病毒性心肌炎1

1、1 3病毒性心肌炎病毒性心肌炎 由病毒侵犯心脏所引起的心肌炎性病由病毒侵犯心脏所引起的心肌炎性病变为主要表现的疾病变为主要表现的疾病4不同病毒感染引起不同病毒感染引起VMCVMC的机率不一的机率不一肠道病毒和呼吸道病毒最常见肠道病毒和呼吸道病毒最常见 微小核糖核酸病毒群最具微小核糖核酸病毒群最具“亲心性亲心性” CVBCVB组组1-61-6型及型及A A组组1-91-9型病毒型病毒5引起人类心肌炎的病毒引起人类心肌炎的病毒 6嗜心病嗜心病毒感染毒感染病毒血症病毒血症心肌炎心肌炎心肌损伤心肌损伤暴发性暴发性心肌炎心肌炎急性期急性期前驱期前驱期慢性期慢性期7o 心肌细胞溶解心肌细胞溶解o 间质水肿

2、间质水肿o 炎细胞浸润等炎细胞浸润等89无明显症状无明显症状非特异性症状非特异性症状精神不振、纳精神不振、纳差、乏力等差、乏力等充血性心力衰竭充血性心力衰竭婴儿婴儿- -拒乳、面白、拒乳、面白、 呼吸急促、呕吐等呼吸急促、呕吐等儿童儿童- -心前区不适、心前区不适、 胸闷、心悸、胸闷、心悸、 头晕、乏力头晕、乏力无其他系统受累表现无其他系统受累表现精神极差、烦躁不安、呼吸困精神极差、烦躁不安、呼吸困难、面白、皮肤湿冷、多汗难、面白、皮肤湿冷、多汗有有/ /无心音低钝无心音低钝心动过速心动过速心界不大心界不大心脏轻度增大心脏轻度增大心音低钝心音低钝奔马律或心律失常奔马律或心律失常心包炎心包炎-

3、-心包摩擦音、心包摩擦音、 心音遥远心音遥远肺部湿罗音肺部湿罗音肝大、浮肿不明显肝大、浮肿不明显突发心源性休克突发心源性休克（烦躁、呼吸困难、末梢青紫、（烦躁、呼吸困难、末梢青紫、皮肤湿冷、多汗、血压低、奔皮肤湿冷、多汗、血压低、奔马律）马律）突发心脑综合症突发心脑综合症反复心功能不全反复心功能不全（心脏扩大，肝大、呼吸困难、（心脏扩大，肝大、呼吸困难、浮肿并发严重心律失常或栓塞）浮肿并发严重心律失常或栓塞）10胸部胸部X X线线 心影增大、肺野纹理增粗紊乱心影增大、肺野纹理增粗紊乱治疗后心、肺恢复正常治疗后心、肺恢复正常11 ST-TST-T改变改变 ST-TST-Tchangschangs

4、 12心电图、动态心电图心电图、动态心电图 房性期前收缩房性期前收缩Atrial premature beats 13心电图、动态心电图心电图、动态心电图 室性期前收缩室性期前收缩 Ventricular premature beats 14心电图、动态心电图心电图、动态心电图 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速Paroxysmal Supraventricular Tachycardia 15心电图、动态心电图心电图、动态心电图 心房颤动心房颤动Atrial Fibrillation室性心动过速室性心动过速Ventricular TachycardiaVentricular Tachy

5、cardia 16心电图、动态心电图心电图、动态心电图 房室传导阻滞房室传导阻滞Atrioventricular block IIIIIII 17超声心动图超声心动图 室壁搏动减弱室壁搏动减弱左室增大左室增大18心脏心脏ECT 左心室下后壁、后外侧壁血流灌注缺损左心室下后壁、后外侧壁血流灌注缺损19心肌血生化指标心肌血生化指标 CKCK及及LDH LDH 早期增高对诊断有提示意义早期增高对诊断有提示意义 CKMB CKMB 以肌酸激酶同工酶升高为主以肌酸激酶同工酶升高为主 cTnIcTnI或或cTnT cTnT 对诊断特异性更强对诊断特异性更强 20病毒学诊断病毒学诊断 咽拭子咽拭子 血血 液

6、液 粪粪 便便 心肌活检心肌活检是诊断的金标准是诊断的金标准 21一、临床诊断依据：一、临床诊断依据： 1 1、 心功能不全，心源性休克或心脑综合征心功能不全，心源性休克或心脑综合征 2 2、 心脏扩大，心脏扩大，X X线、心彩检查具备表现之一线、心彩检查具备表现之一 3 3、 心电图改变：心电图改变： 以以R R波为主的波为主的2 2个或个或2 2个以上的主要导联（个以上的主要导联（，avF,VavF,V5 5） 的的ST-TST-T改变持续改变持续4 4天以上，伴动态变化天以上，伴动态变化 并有窦房传导阻滞，房室传导阻滞，完全性右或左束支传导阻滞并有窦房传导阻滞，房室传导阻滞，完全性右或左

7、束支传导阻滞 或联律、多形、多源、成对或并行性早搏或联律、多形、多源、成对或并行性早搏 非房室结及房室折返引起的异位性心动过速非房室结及房室折返引起的异位性心动过速 低电压（新生儿除外）低电压（新生儿除外） 异常异常Q Q波波 4 4、 心肌酶心肌酶CKMBCKMB升高或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白CTnCTn阳性阳性中国儿童病毒性心肌炎诊断标准（中国儿童病毒性心肌炎诊断标准（19991999年修订）年修订）22二、病原学诊断依据：二、病原学诊断依据： 1 1、确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包( (活检或病理活检或病理) )、心包穿刺液、心包穿刺液检查发现以下之一

8、者可确诊心肌炎由病毒引起：检查发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：分离到病毒分离到病毒用病毒核酸探针查到病毒核酸用病毒核酸探针查到病毒核酸特异性病毒抗体阳性特异性病毒抗体阳性2 2、参考依据：有以下之一者结合临床表现可考参考依据：有以下之一者结合临床表现可考 虑心肌炎系病毒引起：虑心肌炎系病毒引起： 自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒且恢复期血清同型抗体滴度自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒且恢复期血清同型抗体滴度 较第一份血清升高或降低较第一份血清升高或降低4 4倍以上倍以上病程早期患儿血中特异性病程早期患儿血中特异性IgMIgM抗体阳性抗体阳性用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸用病毒核酸探

9、针自患儿血中查到病毒核酸中国儿童病毒性心肌炎诊断标准（中国儿童病毒性心肌炎诊断标准（19991999年修订）年修订）23三、确诊依据：三、确诊依据：1 1、同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎、同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎2 2、具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎3 3、凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化， 确诊或除外心肌炎确诊或除外心肌炎中国儿童病毒性心肌炎诊断标准（中国儿童病毒性心肌炎诊断标准（19991999年修

10、订）年修订） 应除外风湿性心肌炎，中毒性心肌炎，先天性心脏病，结缔组织应除外风湿性心肌炎，中毒性心肌炎，先天性心脏病，结缔组织疾病及代谢性疾病的心肌损害，甲状腺功能亢进症，原发性心肌病，疾病及代谢性疾病的心肌损害，甲状腺功能亢进症，原发性心肌病，原发性心内膜弹力纤维增生症，先天性房室传导阻滞，心脏自主神经原发性心内膜弹力纤维增生症，先天性房室传导阻滞，心脏自主神经功能异常，功能异常，- -受体功能亢进及药物引起的心电图改变受体功能亢进及药物引起的心电图改变24支持治疗支持治疗抗病毒治疗抗病毒治疗免疫调节治疗免疫调节治疗抗氧化改善营养治疗抗氧化改善营养治疗中医中药治疗中医中药治疗对症治疗对症治疗

11、25支持治疗支持治疗治疗基础治疗基础急性期应卧床休息急性期应卧床休息, , 尽量保持安静尽量保持安静, , 减轻心脏负荷。一减轻心脏负荷。一般应休息至症状消除后般应休息至症状消除后3-43-4周。周。 有心力衰竭、心脏扩大者有心力衰竭、心脏扩大者, , 休息应不少于休息应不少于6 6个月个月, , 须待须待心力衰竭、心律失常得到控制、心脏恢复正常大小后心力衰竭、心律失常得到控制、心脏恢复正常大小后, , 再逐渐增加活动量再逐渐增加活动量, , 在恢复期应限制活动至少在恢复期应限制活动至少3 3 个月。个月。26抗病毒治疗抗病毒治疗一般抗病毒治疗一般抗病毒治疗 利巴韦林：利巴韦林：10-15mg

12、/kg/d10-15mg/kg/d，5-7d 5-7d 广谱抗病毒，对单疱病毒、带状疱疹病毒、广谱抗病毒，对单疱病毒、带状疱疹病毒、 腺病毒有效。大剂量可致心脏损伤。腺病毒有效。大剂量可致心脏损伤。 金刚烷胺：金刚烷胺：3mg/kg/d(150mg/d),3-5d3mg/kg/d(150mg/d),3-5d，对流感病毒有效，对流感病毒有效 普来可那立：普来可那立：2.5-5mg/kg2.5-5mg/kg，tidtid，疗程，疗程7d7d，用于肠道病毒感染，用于肠道病毒感染 尤对柯萨奇病毒效果好，国外应用广泛尤对柯萨奇病毒效果好，国外应用广泛 阿昔洛韦：阿昔洛韦：30mg/kg/d30mg/kg

13、/d，疗程，疗程5-6d5-6d， 用于用于EBEB病毒、水痘病毒感染，对肠道病毒效果较差病毒、水痘病毒感染，对肠道病毒效果较差 更昔洛韦：更昔洛韦：5mg/kg5mg/kg，bidbid，疗程，疗程7d7d，用于巨细胞病毒感染，用于巨细胞病毒感染干扰素：干扰素： 干扰素干扰素-2b有广谱抗病毒及免疫调节能力，用于肝炎病毒感染有广谱抗病毒及免疫调节能力，用于肝炎病毒感染 第一周每日第一周每日300300万万U U皮下或肌注，后改为隔日应用维持皮下或肌注，后改为隔日应用维持6 6个月个月27免疫调节治疗免疫调节治疗免疫球蛋白免疫球蛋白在暴发型心肌炎在暴发型心肌炎,或急性或急性期期度房室传导阻滞度

14、房室传导阻滞,早早用激素病情可迅速好转。用激素病情可迅速好转。免疫调节剂免疫调节剂糖皮质激素糖皮质激素目前仍有争议目前仍有争议积极作用略占上风积极作用略占上风多用于重症、顽固性病例多用于重症、顽固性病例IL-2、抗、抗IL-2单抗、单抗、TNF、特、特异性免疫球蛋白和针对异性免疫球蛋白和针对Th、NK细胞的单抗及左旋咪唑等细胞的单抗及左旋咪唑等动物实验有效，尚需临床验证动物实验有效，尚需临床验证28抗氧化改善营养治疗抗氧化改善营养治疗抗氧化治疗抗氧化治疗 维生素维生素C C：大剂量：大剂量Vc(100-200mg/kg/d Vc(100-200mg/kg/d ，疗程，疗程3-4w3-4w 清除

15、自由基，增加冠状动脉血流量，改善心肌清除自由基，增加冠状动脉血流量，改善心肌 代谢，有助于心肌炎的恢复。代谢，有助于心肌炎的恢复。 辅酶辅酶Q10 :1mg/kg/d ,Q10 :1mg/kg/d ,分分2-32-3次口服。次口服。改善营养治疗：改善营养治疗： 1,6-FDP1,6-FDP：100-250 mg/kg100-250 mg/kg，疗程，疗程2w,2w,改善心肌代谢改善心肌代谢 磷酸肌酸钠：磷酸肌酸钠：0.5-1.0g/d0.5-1.0g/d，疗程，疗程2w,2w,改善心肌代谢改善心肌代谢 左旋卡尼汀：左旋卡尼汀：0.5-1.0g/d0.5-1.0g/d，疗程，疗程2w,2w,改善

16、心肌代谢改善心肌代谢29中医中药治疗中医中药治疗玉竹玉竹葛根葛根红景天红景天目前应用最多目前应用最多抑制病毒繁殖、调节免疫，保护心肌小抑制病毒繁殖、调节免疫，保护心肌小抑制细胞内病毒抑制细胞内病毒改善心肌细胞代谢改善心肌细胞代谢.进入细胞内抑制病毒复制，但不能直接杀灭病毒进入细胞内抑制病毒复制，但不能直接杀灭病毒促进心肌细胞能量代谢促进心肌细胞能量代谢抗氧化清除自由基，调节免疫功能抗氧化清除自由基，调节免疫功能改善心肌细胞缺血状态，促进心肌细胞能量代谢改善心肌细胞缺血状态，促进心肌细胞能量代谢改善心肌能量代谢，改善心肌缺血改善心肌能量代谢，改善心肌缺血调节免疫，消除自由基调节免疫，消除自由基3

17、0对症治疗对症治疗抗心力衰竭抗心力衰竭 西地兰：西地兰：静脉用洋地黄制剂静脉用洋地黄制剂 ( (饱和剂量饱和剂量0.02-0.03mg/kg0.02-0.03mg/kg，易中毒，应减量，易中毒，应减量） 地高辛地高辛: : 口服洋地黄制剂口服洋地黄制剂 米力农：米力农：5-10min5-10min内给予负荷剂量内给予负荷剂量25-75ug/kg25-75ug/kg缓慢静注，缓慢静注， 后以后以0.25-1.0ug/kg.min0.25-1.0ug/kg.min维持维持(1.13mg/kg.d)(1.13mg/kg.d)抗心律失常：抗心律失常： 盐酸普罗帕酮、酒石酸美托洛尔、阿托品等盐酸普罗帕酮

18、、酒石酸美托洛尔、阿托品等抗心源性休克：抗心源性休克： 多巴胺、多巴酚丁胺等多巴胺、多巴酚丁胺等31暴发性心肌炎诊断和治疗特点特点：起病急骤，进展迅猛，预后凶险起病急骤，进展迅猛，预后凶险病因病因：柯萨奇病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、H1N1、EV71临床特征临床特征：起病急，进展快起病急，进展快 多以心外表现首发（消化道、呼吸道多见）多以心外表现首发（消化道、呼吸道多见） 迅速出现心衰、休克、阿斯等危重情况迅速出现心衰、休克、阿斯等危重情况诊断诊断：出现严重急性心衰出现严重急性心衰/ /心源性休克心源性休克恶性心律失常恶性心律失常/ /心梗样心电图心梗样心电图 心彩提示左室功能障碍心彩提示左室功能障碍近期病毒感染史近期病毒感染史无心肌疾病史无心肌疾病史早期识别早期识别：有严重血流动力学障碍者（烦躁、呼吸困难、休克等）有严重血流动力学障碍者（烦躁、呼吸困难、休克等） 以心外症状为首要表现合并精神萎靡者以心外症状为首要表现合并精神萎靡者治疗治疗：目标目标-维持心输出量，保证组织灌注维持心输出量，保证组织灌注 监护、吸氧、抗休克、抗心衰、丙球、激素、大剂量维生素监护、吸氧、抗休