第四章 保险承保管理(201210)

1、 第四章第四章 保险承保管理保险承保管理第一节第一节 保险承保的基本程序保险承保的基本程序 一、承保的涵义一、承保的涵义 承保是指保险人接受投保人的申请并与承保是指保险人接受投保人的申请并与之签订保险合同的全过程。之签订保险合同的全过程。 承保的核心工作：核保，即风险评估、承保的核心工作：核保，即风险评估、承保选择和承保控制。承保选择和承保控制。二、承保的基本程序二、承保的基本程序制定承制定承保方针保方针获取和评价获取和评价承保信息承保信息单证单证管理管理作出承作出承保决策保决策审查审查核保核保续保续保核保工作核保工作 1 1、制定承保方针：制定与公司目标相、制定承保方针：制定与公司目标相一致

2、的承保方针和编制承保手册。一致的承保方针和编制承保手册。 2 2、获取和评价承保信息、获取和评价承保信息 3 3、审查核保：根据核保要素识别和评、审查核保：根据核保要素识别和评估投保风险。估投保风险。 4 4、作出承保决策、作出承保决策 正常承保：按标准保单和标准费率承保；正常承保：按标准保单和标准费率承保； 附条件承保：加费减费、减少保额或赔偿附条件承保：加费减费、减少保额或赔偿限额、增加免赔额、附加限制性条款；限额、增加免赔额、附加限制性条款； 拒绝承保：风险明显高于一般水平或低于拒绝承保：风险明显高于一般水平或低于承保标准，拒绝承保。承保标准，拒绝承保。 5 5、单证管理：由签单员缮制保

3、险单以及、单证管理：由签单员缮制保险单以及办理批单手续。办理批单手续。 6 6、续保：保险合同即将期满时，投保人、续保：保险合同即将期满时，投保人向保险人提出续保申请，保险人对原保单稍向保险人提出续保申请，保险人对原保单稍加修改继续承保。加修改继续承保。 一、核保的涵义一、核保的涵义 核保是指保险公司对投保风险进行评估，核保是指保险公司对投保风险进行评估，进而决定是否承保、以什么条件承保的分析决进而决定是否承保、以什么条件承保的分析决策过程。策过程。 核保是承保工作的核心，核保工作关系到核保是承保工作的核心，核保工作关系到保险企业的承保业务的盈亏和财务稳定。保险企业的承保业务的盈亏和财务稳定。

4、 第二节第二节 承保选择与承保控制承保选择与承保控制 二、核保的内容二、核保的内容 （一）风险识别与评估（一）风险识别与评估 1 1、收集与保险标的风险相关的信息，、收集与保险标的风险相关的信息，即承保信息；即承保信息； 2 2、识别和分析投保标的所具有的风险、识别和分析投保标的所具有的风险因素，包括物质风险因素和人为风险因素；因素，包括物质风险因素和人为风险因素； 3 3、审查投保人在风险控制或防损减损、审查投保人在风险控制或防损减损方面的情况；方面的情况； 4 4、对保险标的所有的风险因素及风险、对保险标的所有的风险因素及风险控制情况进行综合考虑和评估，确定该标的控制情况进行综合考虑和评估

5、，确定该标的的综合风险水平。的综合风险水平。 （二）核保选择（二）核保选择 1 1、事前核保选择、事前核保选择 在风险识别和评估的基础上，作出正常承在风险识别和评估的基础上，作出正常承保、附条件承保或拒保的决定；保、附条件承保或拒保的决定； 2 2、对标的风险超过核保标准的保险合同对标的风险超过核保标准的保险合同在保险期间或续保时进行淘汰。在保险期间或续保时进行淘汰。 （三）承保控制（三）承保控制 保险人对投保风险作出合理的承保选择保险人对投保风险作出合理的承保选择后，对承保标的具体风险状况，运用保险技后，对承保标的具体风险状况，运用保险技术手段，控制自身的责任和风险，以合适的术手段，控制自身

6、的责任和风险，以合适的承保条件给予承保。承保条件给予承保。 控制风险的具体措施：控制风险的具体措施：1 1、控制保险责任，增加除外责任；、控制保险责任，增加除外责任；2 2、控制保险金额，控制赔偿限额；、控制保险金额，控制赔偿限额；3 3、规定免赔额；、规定免赔额；4 4、规定共同保险；、规定共同保险；5 5、约定保证条款；、约定保证条款；6 6、无赔款优待；、无赔款优待；7 7、防灾防损优惠。、防灾防损优惠。 三、核保时需要考虑的重要因素承三、核保时需要考虑的重要因素承保能力保能力 承保能力是基于公司承保能力是基于公司净资产净资产规模基础上规模基础上的公司业务总量。通常通过净承保保费对公的公

7、司业务总量。通常通过净承保保费对公司净资产的比率，即司净资产的比率，即业务容量比率业务容量比率来衡量。来衡量。 总核保保费总核保保费是指保险人在一个给定时期内是指保险人在一个给定时期内（通常为一个会计年度）内所出售的所有有效（通常为一个会计年度）内所出售的所有有效保单的保费之和，包括原保险保费和再保险保保单的保费之和，包括原保险保费和再保险保费。费。 净承保保费净承保保费是指扣除再保险保费后的原保是指扣除再保险保费后的原保险保费总和。险保费总和。 业务容量比率业务容量比率= =净承保保费净承保保费/ /净资产净资产 西方国家的业务容量比率一般以西方国家的业务容量比率一般以2 2为宜，为宜，即净

8、承保保费一般不超过净资产的即净承保保费一般不超过净资产的2 2倍。倍。 我国保险法规定：经营财产保险业务的保我国保险法规定：经营财产保险业务的保险公司当年险公司当年自留保险费自留保险费，不得超过其实有资本，不得超过其实有资本金加公积金总和的金加公积金总和的4 4倍。倍。 一、财产保险核保要素一、财产保险核保要素 （一）保险财产的性能和构造（一）保险财产的性能和构造 （二）保险财产的用途（二）保险财产的用途 （三）保险财产的环境（三）保险财产的环境 （四）保险财产的重要防护部位及防护（四）保险财产的重要防护部位及防护措施情况措施情况第三节第三节 保险核保实务保险核保实务 （五）检查有无处于危险中

9、的财产（五）检查有无处于危险中的财产 （六）检查各项安全管理制度的制定和执（六）检查各项安全管理制度的制定和执行情况行情况 （七）执行国家有关安全管理规程规定的（七）执行国家有关安全管理规程规定的情况情况 二、财产保险核保实务二、财产保险核保实务 （一）核保流程（一）核保流程 1 1、初审、初审投保单的审核投保单的审核 （1 1）投保人、被保险人资料）投保人、被保险人资料 （2 2）投保险种、运用条款）投保险种、运用条款 （3 3）保险标的）保险标的（4 4）保险财产项目）保险财产项目 （5 5）地域范围）地域范围 （6 6）保险金额、赔偿限额）保险金额、赔偿限额 （7 7）保险期限）保险期限

10、 （8 8）约定交付保费方式、日期）约定交付保费方式、日期 （9 9）风险评估表）风险评估表 （1010）投保人申明、签名、盖章、投保日期）投保人申明、签名、盖章、投保日期 2 2、风险调查与评估、风险调查与评估 主要从两方面着手：一是审核分析投保人主要从两方面着手：一是审核分析投保人填写的风险评估表的内容；二是现场查勘。填写的风险评估表的内容；二是现场查勘。 3 3、承保决策、承保决策 （1 1）根据标的风险状况，决定是否承保）根据标的风险状况，决定是否承保 （2 2）正确拟定承保条件）正确拟定承保条件（3 3）正确使用保险金额的确定方式）正确使用保险金额的确定方式 （4 4）正确厘定费率和

11、免赔额）正确厘定费率和免赔额（5 5）谨慎使用附加条款）谨慎使用附加条款 （6 6）确定保费交付方式和日期）确定保费交付方式和日期 4 4、单证管理、单证管理 复核员按签单要求对投保单、验险报告、复核员按签单要求对投保单、验险报告、保险单、批单，以及其他各种单证是否齐全，保险单、批单，以及其他各种单证是否齐全，内容是否完整，计算是否正确等进行认真复核内容是否完整，计算是否正确等进行认真复核，力求准确无误。复核后加盖公章及复核员的，力求准确无误。复核后加盖公章及复核员的名章，然后由保险内勤人员清分发送，收取保名章，然后由保险内勤人员清分发送，收取保险费。险费。 （二）（二）财产保险核保环节主要风

12、险及控制财产保险核保环节主要风险及控制 1 1、风险调查问卷填写情况与实际不符、风险调查问卷填写情况与实际不符 2 2、客户提供标的风险状况、防灾设施情、客户提供标的风险状况、防灾设施情况与实际不符况与实际不符 3 3、承保条件错误、出现倒签单情况、承保条件错误、出现倒签单情况 4 4、保险费率太低，与承担的风险责任不对等保险费率太低，与承担的风险责任不对等5 5、违规协议承保、违规协议承保 6 6、违规承保高风险标的或禁保标的违规承保高风险标的或禁保标的 7 7、高估保险价值或重复投保高估保险价值或重复投保 三、人身保险核保要素三、人身保险核保要素（一）个人寿险业务核保要素（一）个人寿险业务

13、核保要素 1 1、年龄；、年龄； 2 2、同健康有关的核保要素、同健康有关的核保要素 （1 1）体格；）体格； （2 2）既往症；）既往症；（3 3）现症；）现症；（4 4）家庭病史：疾病遗传。）家庭病史：疾病遗传。 3 3、同健康无关的核保要素、同健康无关的核保要素（1 1）职业：不同职业的死亡率不同；）职业：不同职业的死亡率不同；（2 2）习惯或嗜好：吸烟、酗酒、吸毒，赛车、）习惯或嗜好：吸烟、酗酒、吸毒，赛车、跳伞、登山等；跳伞、登山等；（3 3）道德风险因素）道德风险因素（4 4）财务状况。）财务状况。（二）团体寿险业务核保要素（二）团体寿险业务核保要素 1 1、新业务的核保、新业务的

14、核保（1 1）团体的资格：必须具备法人资格；）团体的资格：必须具备法人资格；（2 2）团体的规模：规定最低投保人数，避免逆）团体的规模：规定最低投保人数，避免逆选择；选择；（3 3）团体的成员投保资格：必须是健康且正常）团体的成员投保资格：必须是健康且正常在职工作的员工；在职工作的员工； （4 4）团险的行业性质：不同行业适用不同的）团险的行业性质：不同行业适用不同的费率；费率； （5 5）参保率：参保率越高，逆选择的可能性）参保率：参保率越高，逆选择的可能性越小；越小； （6 6）团体成员的流动率；）团体成员的流动率； （7 7）保险金额的确定。）保险金额的确定。 2 2、续保业务的核保、续

15、保业务的核保 需要重新对被保险团体进行评估，评估重点：需要重新对被保险团体进行评估，评估重点：（1 1）团体理赔经验：初期采用表定费率，续保）团体理赔经验：初期采用表定费率，续保时采用经验费率；时采用经验费率；（2 2）参保率：审核是否符合规定。）参保率：审核是否符合规定。 四、人身保险核保环节和过程四、人身保险核保环节和过程 （一）销售人员核保（第一次危险选择）（一）销售人员核保（第一次危险选择） 理论上展业过程中对投保人进行了第一次风理论上展业过程中对投保人进行了第一次风险选择，即避免或拒绝非善意投保者、无可险选择，即避免或拒绝非善意投保者、无可保利益者以及生活习惯不良、环境因素恶劣保利益

16、者以及生活习惯不良、环境因素恶劣的投保者。的投保者。 （二）体检医师核保（第二次危险选择）（二）体检医师核保（第二次危险选择） 由体检医师运用医学知识和技术，并结合保由体检医师运用医学知识和技术，并结合保险知识对被保险人的健康状况进行评估、筛险知识对被保险人的健康状况进行评估、筛选、分类。选、分类。 通常，保险额高的、年龄大的、有既往病史通常，保险额高的、年龄大的、有既往病史的，保险公司要求体检。的，保险公司要求体检。 （三）核保师核保（第三次危险选择）（三）核保师核保（第三次危险选择） 依据投保申请书、业务员报告书、体检报告依据投保申请书、业务员报告书、体检报告书及其他资料；决定是否承保，确

17、定承保条书及其他资料；决定是否承保，确定承保条件。件。 标准件：以标准保险费率承保；标准件：以标准保险费率承保； 次标准件：附条件承保；次标准件：附条件承保； 延保件：延迟承保；延保件：延迟承保； 拒保件：拒绝承保。拒保件：拒绝承保。 （四）生存调查（第四次危险选择）（四）生存调查（第四次危险选择） 保险公司为了进一步了解客户的保险公司为了进一步了解客户的投保动机投保动机、生活情况生活情况及及健康状况健康状况，避免有逆选择和道德，避免有逆选择和道德风险的人投保，自行调查或委托追踪调查客风险的人投保，自行调查或委托追踪调查客户的活动。户的活动。 生存调查报告范本生存调查报告范本.doc.doc

18、事前生存调查事前生存调查：投保前的调查，一般仅对：投保前的调查，一般仅对保额较高、健康状况有疑点的客户进行。保额较高、健康状况有疑点的客户进行。 事后生存调查事后生存调查：发现违背最大诚信原则，：发现违背最大诚信原则，即可宣布保险合同无效。即可宣布保险合同无效。五、人身保险核保环节主要风险及控制五、人身保险核保环节主要风险及控制1 1、投保单填写内容不规范、投保单填写内容不规范 2 2、保险利益模糊，易引起法律纠纷保险利益模糊，易引起法律纠纷 3 3、未如实告之，风险加大未如实告之，风险加大 4 4、替身体检替身体检 5 5、保单中止后复效或新增附约险后很快出险保单中止后复效或新增附约险后很快

19、出险 6 6、业务员误导客户、业务员误导客户7 7、倒签单、倒签单 8 8、客户资料未有效送达、客户资料未有效送达 9 9、代签字、代签字 1010、未按核保规定核保、未按核保规定核保 1111、未执行体检标准未执行体检标准 1212、生存调查不规范生存调查不规范 1313、核保超时效核保超时效 1414、不相容岗位未分离不相容岗位未分离 1515、续期提醒义务缺失续期提醒义务缺失 第四节第四节 保全服务保全服务 保全服务是保险公司为了维护客户保全服务是保险公司为了维护客户人身人身保险保险合同的持续有效，根据保险合同的约定合同的持续有效，根据保险合同的约定及客户的需求而提供的一系列服务。及客户

20、的需求而提供的一系列服务。 一、保全服务的流程一、保全服务的流程 （一）客户申请（一）客户申请 客户就其持有的保险合同，向保险公司客户就其持有的保险合同，向保险公司提出变更客户资料、变更合同内容、生存领提出变更客户资料、变更合同内容、生存领取、解除保险合同等请求，并按合同约定及取、解除保险合同等请求，并按合同约定及保险公司要求提交相关资料的过程。保险公司要求提交相关资料的过程。 （二）受理初审（二）受理初审 1.1.确认申请人是否具有资格；确认申请人是否具有资格； 2.2.确认申请时间是否有效；确认申请时间是否有效； 3.3.检查申请资料是否齐全、填写是否正确；检查申请资料是否齐全、填写是否正

21、确； 4. 4.查验相关人员的身份证明；查验相关人员的身份证明； 5.5.查询保险合同状态；查询保险合同状态； 6.6.若保全项目涉及流转处理，需暂留若保全项目涉及流转处理，需暂留保险合同及相关资料，应出具资料收取凭保险合同及相关资料，应出具资料收取凭证。证。 （三）经办（三）经办 1.1.录入保全申请信息；录入保全申请信息； 2.2.判断保全申请是否需要核保，是否判断保全申请是否需要核保，是否需要补交费、退还保费等；需要补交费、退还保费等； 3.3.记录保全作业流水号，扫描申请资记录保全作业流水号，扫描申请资料，提交下一岗位。料，提交下一岗位。 （四）复核（四）复核 1.1.检查申请资料是否真实、完整，录检查申请资料是否真实、完整，录入信息是否完整、准确；入信息是否完整、准确； 2.2.检查受理、经办操作是否规范，审检查受理、经办操作是否规范，审核数据计算结果是否正确；核数据计算结果是否正确； 3.3.确认保全经办的处理结果，签署审确认保全经办的处理结果，签署审核意见。核意见。 （五）保全核保（五）保全核保 合同保全处理中，如需要核保部门审核，合同保全处理中，如需要核保部门审核，应在保全复核通过后，提交核保处理。核保应在保全复核通过后，提交核保处理。核保完成后再由保全部门根据核保决定继续进行完成后再