规范化的肠外营养支持

1、肠外肠内营养支持肠外肠内营养支持1、定义：定义： 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为患是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强对严重创伤的耐受力，促防或纠正营养不良的目的，增强对严重创伤的耐受力，促进康复。进康复。2 2、主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质、主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质、 微营养素：维生素、微量元素；微营养素：维生素、微量元素； 水、电解质水、电解质营养支持目的变迁营养支持目的变迁 过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者

2、的瘦肉过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉体，体， 现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复织的修复 目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）现今营养支持的目的现今营养支持的目的 补充性营养支持补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大原有营养不良，或丢失量过大 维护性营养支持维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d5d） 治疗性营养支持治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用药理性营养素起到治疗性作用摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰

3、论坛2009，北京”讲座营养支持在中国迅速发展营养支持在中国迅速发展国内外科液体治疗现状（天津，普外科）国内外科液体治疗现状（天津，普外科） 陈鄢津，傅强，汪立今等。城市大医院外科患者接受肠外营养或糖电解质输液的比例及其内容组分调查。中国临床营养杂志，2005，14 (4): 256259西京医院调查西京医院调查: :腹部中等手术腹部中等手术( (胃切除、胃切除、胆囊等胆囊等) )，大多接受了，大多接受了规范或非规范的规范或非规范的PNPN（175/233 175/233 ）现现 状状 （西安，普外科）（西安，普外科）75北京天津北京天津（20072007，外科术后禁食，外科术后禁食3 3天以

4、上患者天以上患者600600例）例） 85.2% 85.2% 接受营养支持，接受营养支持，PN/EN: 28/1PN/EN: 28/1； BMI18.5 549BMI18.5 549例，接受营养支持共有例，接受营养支持共有470470例（例（85.6%85.6%）；）； BMI18.5 39BMI18.5 39例，给予规范的例，给予规范的PNPN有有2727例（例（69.269.2）。）。 朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂志，2008，11 腹部和普胸手术患者腹部和普胸手术患者Study Group: TPN; Control:5% G

5、NS Study Group: TPN; Control:5% GNS 10200(%) 14.1%6.4%395 patients enrolled study. relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01p = 0.01Infectious complications in PN groupInfectious complications in control groupThe Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study

6、 Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525 所检索论文的时间跨度长达所检索论文的时间跨度长达2525年（年（1974197419991999） 文献齐全：文献齐全：109109个个 RCTRCT TPN TPN 对比对比 5% GNS5% GNS主要结果：主要结果： PNPN不影响死亡率和总的并发不影响死亡率和总的并发症发生率症发生率 PNPN增加感染并发症发生率增加感染并发症发生率当前证据得到的结论当前证据得到的结论PNPN可以减少

7、重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；率；PNPN可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等）营养药费、感染相关费用等）The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 199

8、1, 325 ( 8 ) : 525-532.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN

9、, 1997, 21(2) : 133-156.营养风险筛查营养风险筛查（）是营养支持的依据！是营养支持的依据！依据来源于营养筛查工具依据来源于营养筛查工具 BMIBMI、ALBALB、其他人体测量指标、其他人体测量指标 预后营养指数预后营养指数(PNI)(PNI) 19911991 主观全面评定主观全面评定(SGA)(SGA) 实为筛查性。实为筛查性。19871987 微型营养评定微型营养评定( MNA)( MNA) 适用于老年适用于老年/ /社区。社区。19991999 营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具(MUST) (MUST) 适用于社区。适用于社区。20002000 营养风险筛

10、查营养风险筛查(NRS 2002) (NRS 2002) 用于住院患者。用于住院患者。20032003得分由三部分构成：得分由三部分构成： （1 1）营养状况）营养状况( (体重或营养摄入变化体重或营养摄入变化) )得分得分 （2 2）疾病（包括手术）严重程度得分）疾病（包括手术）严重程度得分 （3 3）年龄调整得分（大于）年龄调整得分（大于7070岁加岁加1 1分）分）BMI18.5 BMI18.5 记录记录3 3分（营养不足）分（营养不足）Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based

11、on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 321336营养风险筛查（营养风险筛查（NRS2002NRS2002）0分分正常营养状态正常营养状态 轻度轻度（1分）分）3个月内体重丢失个月内体重丢失5%或或食物摄入为正常需要量食物摄入为正常需要量的的5075中度中度（2分）分）2个月内体重丢失个月内体重丢失5%或或前一周食物摄入为正常前一周食物摄入为正常需要量的需要量的2550 或或BMI18.5-20.5伴有一伴有一般情况差般情况差重度重度（3分）分）1个月内体重丢失个月内体重丢失5%

12、（3个月内体重下降个月内体重下降15）或）或BMI 18.5 并伴并伴有一般情况差或者前一有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需要周食物摄入为正常需要量的量的025 疾病严重疾病严重程度程度营养需要量增加营养需要量增加没有：没有：0分分正常营养量正常营养量轻度：轻度：1分分营养量轻度提高：髋关节营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者糖尿病、一般肿瘤患者中度：中度：2分分营养量中度增加：腹部大营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤血液恶性肿瘤重度：重度：3分

13、分营养量明显增加：颅脑损营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于伤、骨髓移植、大于APACHE10分的分的ICU患者患者Case no.NRS can NRS can be usedbe used外科外科General Surg.General Surg.1136113699.799.7胸外科胸外科 Chest SurgChest Surg81181198.698.6呼吸内科呼吸内科 Respir.Respir.71871895.095.0消化内科消化内科G-IG-I71371395.895.8肾内科肾内科RenalRenal67467495.195.1神内神内NeurologyNeurolo

14、gy65165186.786.7TotalTotal4703470395.795.7顺应性顺应性CSPEN营养风险筛查中期结果营养风险筛查中期结果营养不足营养不足(BMI18.5)营养风险营养风险(NRS评分评分3 3)蒋朱明等。中国中国1111个城市大医院个城市大医院6 6个临床专科个临床专科5 3035 303例住院患者营养不良风险筛查。中国临床营例住院患者营养不良风险筛查。中国临床营养杂志，养杂志，20062006，1414（4 4）：）：263263（15, 098例）例）内外系统六个科总的营养风险发内外系统六个科总的营养风险发生率生率 35.6% 35.6% 普外患者营养不良（不足）

15、发生普外患者营养不良（不足）发生率率 10.1%10.1%消化内科消化内科患者营养不良（不足）患者营养不良（不足）发生率发生率 12.4%12.4% 循证营养评价工具：循证营养评价工具：NRSNRS（核心内容来源于（核心内容来源于128RCT128RCT） 超过超过1500015000例的中国流行病学调查结果，适合目前国内例的中国流行病学调查结果，适合目前国内临床；临床； 肠外肠内营养应用指南（肠外肠内营养应用指南（20082008版）建议：推荐对住院版）建议：推荐对住院患者进行患者进行 NRS2002 NRS2002 评价评价 3 3分，结合临床，制定营养支持计划分，结合临床，制定营养支持计

16、划 38mmol/L8mmol/L）；）； 利用限度利用限度5mg/kg/min5mg/kg/min；COCO2 2生成过多，影响呼吸；生成过多，影响呼吸； 果糖：同分异构体，代谢过程不依赖胰岛素调控，可在无果糖：同分异构体，代谢过程不依赖胰岛素调控，可在无胰岛素参与情况下，直接转化为糖元，过量乳酸增高。胰岛素参与情况下，直接转化为糖元，过量乳酸增高。 木糖醇：促进胰岛素分泌和肝糖原合成、一定的抗生酮作木糖醇：促进胰岛素分泌和肝糖原合成、一定的抗生酮作用和有助于蛋白质、脂肪和类固醇的代谢等。用和有助于蛋白质、脂肪和类固醇的代谢等。果糖较少升高血糖，过量可致酸中毒果糖较少升高血糖，过量可致酸中毒

17、朱明炜等。果糖注射液对健康受试者血糖和胰岛功能的影响。中国临床营养杂志。朱明炜等。果糖注射液对健康受试者血糖和胰岛功能的影响。中国临床营养杂志。2005，13(1)：4-7脂肪乳：供能、提供必需脂肪酸脂肪乳：供能、提供必需脂肪酸 20012001年美国胃肠病学会（年美国胃肠病学会（AGAAGA）对肠外营养进行了）对肠外营养进行了系统评价；系统评价； 总结了总结了4141个个RCTRCT研究；研究； 对比含脂肪乳的对比含脂肪乳的PNPN与不含脂肪乳的与不含脂肪乳的PNPN； 对象是围手术期的患者；对象是围手术期的患者； 结果：使用含脂肪乳的使用含脂肪乳的PNPN可显著降低术后并发症可显著降低术后

18、并发症Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121: 970-1001脂肪乳的主要作用：供能、提供必需脂肪酸脂肪乳的主要作用：供能、提供必需脂肪酸2005Launch of Lipoplus Launch of SMOFlipidSoy/MCT/fishSoy/MCT/olive/fish1961First industrially availablelipid emulsion: Intralipid100% soybean oi

19、l1984Launch of Lipofundin MCTPhysic. MixtureMCT/LCT1996Launch of ClinOleic80% olive oil20% soybean oil2000Launch of StructolipidStruct. TG1998Launch of OmegavenFish suppl. 长链脂肪乳长链脂肪乳（ omega-6omega-6，来源于大豆来源于大豆油、红花油）油、红花油） 临床应用超过临床应用超过4040年年 提供能量提供能量 提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸 耐受性好耐受性好 PUFAPUFA含量较高含量较高 影响免疫功能影响免

20、疫功能 代谢过程需要肉毒碱的参与代谢过程需要肉毒碱的参与中长链脂肪乳中长链脂肪乳 水解代谢较快水解代谢较快 较少干扰胆红素的代谢较少干扰胆红素的代谢 较少依赖肉毒碱转移较少依赖肉毒碱转移 以乙酰辅酶以乙酰辅酶 A A和酮体两种形式供和酮体两种形式供能，节氮效应能，节氮效应 刺激胰岛刺激胰岛 - -细胞释放胰岛素细胞释放胰岛素 免疫抑制作用减轻免疫抑制作用减轻蒋朱明等，中华外科杂志，2001，9（39）朱明炜，韦军民等。两种脂肪乳对老年胃肠肿瘤患者术后营养疗效的比较。中华胃肠外科杂志。2002，5（3）：180-182秦环龙，不同碳链脂肪乳剂对肝脏外科病人术后的影响。中国实用外科 杂志。1998

21、，12。橄榄油脂肪乳橄榄油脂肪乳（omega-9omega-9） MUFA含量较高 富含天然Vit E 减少脂质过氧化和炎症反应 有益于长期家庭PN 改善危重患者结局指标80橄榄油De Lorenzo G et al Br J Nutr 2005; 94: 221Morlion B et al, 2000Thomas-Gibson S et al; Clin Nutr 2004; 23: 697氨基酸（氨基酸（amino acid, AAamino acid, AA） 氨基酸是合成蛋白的氮源；氨基酸是合成蛋白的氮源； 平衡性氨基酸：必需氨基酸比例大于平衡性氨基酸：必需氨基酸比例大于4040 高

22、支链氨基酸：高支链氨基酸：36364040（亮氨酸，异亮氨酸，颉氨酸）（亮氨酸，异亮氨酸，颉氨酸） 谷氨酰胺：体内一切快速增长细胞的能量来源谷氨酰胺：体内一切快速增长细胞的能量来源 （肠粘膜细胞、免疫细胞）（肠粘膜细胞、免疫细胞）脂溶性维生素： Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitKVit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 1 10mg 10mg 水溶性维生素:VitBVitB1 1 3 mg Vit B 3 mg Vit B2 2 3.6 mg Vit B 3.6 mg Vit B6 6 4 mg

23、 Vit B 4 mg Vit B1212 5 ug 5 ug 泛酸泛酸15 mg15 mg 菸酰胺菸酰胺 40 mg40 mg 叶酸叶酸 400ug 400ug Vit C 100mg Vit C 100mg 微量元素：铜 0.3 mg 碘 131 ug 锌 3.2 mg 硒 30-60ug钼 19 ug 锰 0.2-0.3 mg 铬 10-20 ug 铁 1.2 mg重视微营养素的提供联合营养支持符合个体化治疗原则联合营养支持符合个体化治疗原则 ENEN主要优势：肝脏功能主要优势：肝脏功能 肠粘膜屏障功能肠粘膜屏障功能 ENEN实施存在一定困难：需管饲实施存在一定困难：需管饲 文献：文献：

24、25-3025-30的能量需求由的能量需求由ENEN提供，可满足对肠提供，可满足对肠屏障功能的要求屏障功能的要求 PNPN联合联合ENEN成为临床营养的方向成为临床营养的方向WhippleWhipple术后术后109109例：例：PN+ENPN+EN对比对比PNPN结果：有利于肝功能恢复，减轻黄疸结果：有利于肝功能恢复，减轻黄疸ALTP0.05ASTP,0.05TBILDBILP0.05P0.05WhippleWhipple术后术后109109例：例：PN+ENPN+EN对比对比PNPN结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和术后住院时间结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和术后住院时间内毒素水

25、平P0.05P0.05感染感染并发症并发症总并发总并发症症P0.05“全合一全合一” 肠外营养推荐模式肠外营养推荐模式葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸电解质电解质 (钠、钾、钙钠、钾、钙*、镁、镁*)；磷制剂；水溶性维生素；微量磷制剂；水溶性维生素；微量元素制剂等元素制剂等充分混合充分混合脂肪乳剂脂肪乳剂PN混合液混合液 脂溶性维生素脂溶性维生素“全合一全合一”（ALL IN ONE）单瓶输注的弊病 营养素利用率低营养素利用率低 容易出现代谢并发症容易出现代谢并发症 增加感染机会增加感染机会 血管刺激和静脉炎血管刺激和静脉炎 护理工作量大护理工作量大 患者依从性患者依从性单瓶输注导致的代谢问题单瓶输注

26、导致的代谢问题高血糖高血糖 输入过快输入过快 胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足 胰岛素拮抗胰岛素拮抗 疾病影响疾病影响低血糖低血糖 脂肪超载脂肪超载 发热、胃肠粘发热、胃肠粘膜损伤、微循环淤滞、血膜损伤、微循环淤滞、血小板聚集、溶血等，严重小板聚集、溶血等，严重者可致脂肪栓塞者可致脂肪栓塞 氨基酸浪费氨基酸浪费 进入三羧酸循环为机体进入三羧酸循环为机体供能供能“全合一全合一”营养液的优点营养液的优点符合生理需求，有利于机体合成蛋白质；符合生理需求，有利于机体合成蛋白质；降低单个营养素的浓度，有利于减少代谢并发症；降低单个营养素的浓度，有利于减少代谢并发症；有益于维护肝功能；有益于维护肝功能；降低血

27、糖浓度，有利于血糖控制和减少感染并发症；降低血糖浓度，有利于血糖控制和减少感染并发症；减少配液污染（毒素、细菌、真菌、杂质）减少配液污染（毒素、细菌、真菌、杂质）全封闭输液系统，减少气栓发生；全封闭输液系统，减少气栓发生；减轻护理工作量减轻护理工作量PN营养液分类：医院配置和即用型营养液分类：医院配置和即用型AIO (All In One)AIO (All In One)的历史的历史1970年年-1971年年AIO前动物实验前动物实验法国人法国人Solassol首次报道首次报道AIO用于患者用于患者1972年年医院开始进行医院开始进行AIO配制配制工业化三腔袋工业化三腔袋中国上市中国上市198

28、8年年1990年年2004年年 硬件：层流房间、层流台硬件：层流房间、层流台 定期维护设备定期维护设备 空气细菌培养空气细菌培养 软件：经培训的专业人员软件：经培训的专业人员 无菌操作、规范配置无菌操作、规范配置 ( (顺序和技术顺序和技术) )“AIO”医院配置医院配置危重症患者的选择！肠外营养混合液潜在的危险肠外营养混合液潜在的危险 配置过程形成的微粒配置过程形成的微粒 脂肪乳的失稳定状态；脂肪乳的失稳定状态； 钙离子结晶形成；钙离子结晶形成； 维生素的光降解作用维生素的光降解作用 胰岛素的吸附作用胰岛素的吸附作用胰岛素的吸附作用胰岛素的吸附作用 将胰岛素加入将胰岛素加入PVCPVC（聚氯

29、乙稀聚氯乙稀）容器中，容器中，3 3h h内下降为原内下降为原药浓度的药浓度的88%88%，4848小时下降为小时下降为65%65% 高血糖：胰岛素相对不足高血糖：胰岛素相对不足 低血糖：胰岛素相对过多低血糖：胰岛素相对过多 （营养液输注快结束时）（营养液输注快结束时）v 措施：严密观察、胰岛素泵措施：严密观察、胰岛素泵徐小薇.等.中国药学杂志，2004，3（39）：205 肠外营养混合液肠外营养混合液 ( ( Total NutrientTotal Nutrient Admixture,TNA) Admixture,TNA) 的配制顺序的配制顺序 1.微量元素和电解质入氨基酸溶液微量元素和电

30、解质入氨基酸溶液 2. 2.磷酸盐入葡萄糖液磷酸盐入葡萄糖液 3. 3.将将1 1，2 2入三升袋入三升袋 4. 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5. 5.将将4 4入三升袋入三升袋 6. 6.排气，摇匀混合物排气，摇匀混合物即用型即用型PN（多腔袋）混合液：（多腔袋）混合液：少污染和杂质，方便省时，减少差错少污染和杂质，方便省时，减少差错医院医院总差错数总差错数总制剂数总制剂数日差错率日差错率（%）山区山区2741763中西部中西部3844099太平洋太平洋地区地区2426598东南部东南部31313105东北部东北部25244103总和总和14516799

31、6静脉药物静脉药物制剂制剂总数总数差错总数差错总数差错率（）差错率（）小剂量注射小剂量注射剂剂75875857578 8 百特百特Mini-Bag Mini-Bag PlusPlus1751753 32 2 大剂量注射大剂量注射剂剂25625611114 4 灌洗液灌洗液10910913131212 营养液营养液手工配制手工配制464617173737 营养液营养液部分自动配部分自动配制制13313329292222 抗肿瘤制剂抗肿瘤制剂20220215157 7 即用型制剂即用型制剂7467462 20.30.3 美国美国5家医院静脉药物配制的差错率家医院静脉药物配制的差错率“全合一全合一”模式被西方广泛接受模式被西方广泛接受 19951995年以后，欧美国家的年以后，欧美国家的PNPN中，中，“AIOAIO”超过超过9090； 200120