示范创建(医院感染与检验质控)

1、 卫生部医院管理年督查卫生部医院管理年督查 上海市医院评审标准上海市医院评审标准 上海市卫生局医院管理督查上海市卫生局医院管理督查 上海市卫生局质控中心督查上海市卫生局质控中心督查 院感，内镜，口腔，血透，检验，护理，院感，内镜，口腔，血透，检验，护理，ICU 上海市卫生监督所上海市卫生监督所医院管理医疗质量管理病人安全，费用降低医院管理医疗质量管理病人安全，费用降低感染管理感染管理l一次性医疗物品管理一次性医疗物品管理l医疗废弃物处理医疗废弃物处理l消毒隔离措施消毒隔离措施l无菌技术操作无菌技术操作社区卫生服务中心社区卫生服务中心医院感染管理重点医院感染管理重点考评方法考评方法-看现场看现场

2、 看工作环境：周边环境、分区、门窗密闭情况、空气流动状况、人员活动情况等 看物品：仪器设备、消毒剂、物品是否在有效期，有无必要的洗手消毒设施 看人员有无资质、培训证书 看操作过程是否符合规范要求考评方法考评方法-与相关人员交谈与相关人员交谈 是否知道相关的管理制度、法律法规 是否经过相关专业培训 是否明确相关的操作 工作数量 医院文件上没有的一些疑难问题考评方法考评方法-查资料查资料 管理制度、相关规章制度 操作流程 人员资料 工作记录、消毒灭菌监测记录一、一次性用品管理一、一次性用品管理1.购进的一次性用品均必须具备部级许可证件、省级卫生行政部门发放的有效卫生许可证，其中一次性使用的输液（血

3、）器，无菌注射器必须“三证”（卫生许可证、生产许可证、产品检验合格证）齐全。2.进货入库必须进行质量验收，外包装标识齐全、规范，包装不规范或有破损、潮湿者不得入库一次性用品管理一次性用品管理3.库存时要求专室存放、专人管理，离地、离墙上架，标识清楚。4. 有验收、发放、回收登记制度且各种记录完整。5.一次性用品用后由卫生行政部门指定的单位统一收回处理，不得有流失。对所购进的一次性物品进行登记造册，对所购进的一次性物品进行登记造册，登记内容包括登记内容包括 每次到货时间 生产厂家、 供货单位、 产品名称、 数量、规格、单价、 产品批号、 消毒或灭菌日期、 失效期、出厂日期、 卫生许可证号、 供需

4、双方经办人姓名等目前在一次性医疗物品管理方面目前在一次性医疗物品管理方面存在的问题存在的问题 部分医院无索证意识 卫生许可证有过期、一证多用或相关手续不全等违规问题； 卫生许可证号与一次性物品包装标识不一致； 使用包装标识不清的产品（未注明有效成分、使用方法、有效期和生产日期等）； 忽视许可证的有效期限； 医院各科室多头进货； 记录不完整 18家创优的单位中有一半存在这样或那样的问题二、医疗废弃物管理二、医疗废弃物管理五大类 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物医疗机构对医疗废物的管理职责医疗机构对医疗废物的管理职责l 建立健全管理责任制，l 明确负责人 法定代表人或主要

5、负责人l 成立医疗废物管理机构l 总务后勤为主，护理部门协助，院感办监督l 建章定制l 医院内医疗废物管理制度、医疗废物处置工作流程l 临床科室、医技部门的医疗废物管理制度l 医疗废物的分类收集管理制度l 医疗废物回收、运送、贮存管理制度l 医疗废物暂时贮存场所的管理制度和工作要求l 医疗废物的交接、登记制度l 医疗废物意外事故的应急方案（确定、报告、处理、防护、消毒、调查、防范等）l 确定保证其管理机制正常运行的监控部门或专（兼）职人员医疗废弃物医疗废弃物 容量达3/4时必须及时扎紧或密封，暂存于专用周转箱内； 包装袋污染或破损时，必须再加一层清洁的包装袋； 容器（不包括利器盒）必须及时清洗

6、消毒； 利器盒 方便医护人员随时丢弃损伤性医疗废物。 禁止回套、禁止手取、禁止损毁、禁止插入输液瓶橡皮塞等。医疗废弃物医疗废弃物 回收、暂存、登记 专人回收 暂存时间不得超过48小时 科室和回收工人的医疗废物分类收集登记本 集中处置 有资质的医疗废物处理中心。医疗废弃物医疗废弃物 医疗废物转移联单 一式两份 至少保存五年 防护 个人防护 健康体检/年对容器的要求对容器的要求三、消毒隔离考评监督内容 （一）相关组织及人员的落实情况（一）相关组织及人员的落实情况（二）是否建立消毒隔离制度和各项工作程序（二）是否建立消毒隔离制度和各项工作程序（三）是否对相关工作人员进行技术培训。（三）是否对相关工作

7、人员进行技术培训。 消毒隔离考评内容（四）重点科室消毒隔离规范（四）重点科室消毒隔离规范（治疗室、注射室、检验科等）治疗室、注射室、检验科等）布局是否合理布局是否合理有无消毒、流动水洗手设施有无消毒、流动水洗手设施医护人员是否衣帽整洁，是否严格执行无菌技术操作医护人员是否衣帽整洁，是否严格执行无菌技术操作规程情况，规程情况，使用中的皮肤消毒液（碘酒、酒精等）是否密闭，更使用中的皮肤消毒液（碘酒、酒精等）是否密闭，更换频次，换频次， 容器更换频次，容器灭菌，容器更换频次，容器灭菌，感染性敷料是否密闭放置并消毒处理。感染性敷料是否密闭放置并消毒处理。消毒隔离考评内容(五五)医疗卫生机构使用的进入人

8、体组织或无菌器官的医医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。用品必须达到消毒要求。（六）购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度（六）购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度应当索取生产企业卫生许可证复印件应当索取生产企业卫生许可证复印件 消毒剂、消毒器械卫生许可批件复印件消毒剂、消毒器械卫生许可批件复印件消毒隔离考评内容（九）按要求开展消毒与灭菌效果监测，环境、物品应（九）按要求开

9、展消毒与灭菌效果监测，环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。当符合国家有关规范、标准和规定。（十）排放废弃的污水、污物进行无害化处理。运送传（十）排放废弃的污水、污物进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理毒处理。（十一）发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告（十一）发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告当地卫生行政部门，并采取有效消毒措施。当地卫生行政部门，并采取有效消毒措施。环境消毒管理环境消毒管理1.医疗区环境清洁、整齐，无菌区、清洁区、污染区、半污染区划分清楚。2.操作台（盘）、治疗车每日使用前必

10、须用清洁抹布擦拭。3.三区用物分开使用，抹布、拖布分区浸泡消毒，固定放置，标记清楚。4.不得在走廊清点污物、污布，湿式扫床做到一床一巾一用一消毒，并清洗晾干。终末消毒管理终末消毒管理1.每次检查、治疗结束后对环境、用品和手应进行相应消毒处理。2.病人出院后床单应进行终末消毒，病床、桌椅（柜）用消毒业擦洗，热水瓶、面盆、脚盆、便器、痰盂等分别用消毒液浸泡、清洗备用。消毒隔离存在主要问题t医护人员消毒隔离知识缺乏更新医护人员消毒隔离知识缺乏更新t不重视对消毒与灭菌效果的检测不重视对消毒与灭菌效果的检测t重点科室消毒不规范重点科室消毒不规范t消毒产品索证不全。消毒产品索证不全。不重视对消毒效果的监测

11、不重视对消毒效果的监测 医院常常因忽视对消毒效果的检测，或检测方医院常常因忽视对消毒效果的检测，或检测方法不正确，导致未达到预期消毒目的：法不正确，导致未达到预期消毒目的：自测达不到医院感染管理规范要求的项目与自测达不到医院感染管理规范要求的项目与频次频次高压蒸汽灭菌的监测不规范高压蒸汽灭菌的监测不规范重点科室的院感管理不规范重点科室的院感管理不规范 J检验科普遍存在地方偏小，未划分三区等问题检验科普遍存在地方偏小，未划分三区等问题J治疗室清洁区污染区不分，有的重点科室没有洗治疗室清洁区污染区不分，有的重点科室没有洗手或消毒设施手或消毒设施J治疗室、处置室未进行相对的洁污分区，物品存治疗室、处

12、置室未进行相对的洁污分区，物品存放时消毒物品和一般物品混放；放时消毒物品和一般物品混放；四、无菌技术操作四、无菌技术操作1.遵守无菌技术操作的原则。（1）环境清洁：无菌操作前停止清扫地 面，减少走动，以降低室内空气中的尘埃。（2）工作人员：修剪指甲，洗手，戴好帽子、口罩。必要时穿无菌衣，戴无菌手套。无菌技术操作无菌技术操作（3）物品保管：无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌物品必须存放在无菌容器或无菌包内，无菌包外要注明物品名称、灭菌日期，物品按有效期或失效期先后顺序安放。无菌包在未污染的情况下，保存期一般以7d为宜，过期或包布受潮均应重新灭菌。（4）取无菌物：工作人员面向无菌区域，用无菌钳取

13、无菌物品，手臂须保持在腰部水平以上，注意不可跨越无菌区域。无菌物品一经取出，即使未使用，也不可放回无菌容器内。无菌技术操作无菌技术操作（5）保持无菌：操作时，不可面对无菌区讲话、 咳嗽,喷嚏。怀疑无菌物品被污染，不可使用。（6）一物一人：一套无菌物品，仅供一位病人使用，防止交叉感染。2.无菌技术的基本操作合格率为100%。3.各种治疗、注射、输液必须使用治疗车或无菌盘，静脉用药、肌注用药必须现用现配，操作前必须用洗手。无菌区域管理无菌区域管理1.无菌区域布局合理，各种物品按规范定位定数放置，保持干燥、清洁、无菌。操作台、治疗车上层为清洁区，摆放无菌物品及操作过程中用品，下层为污染区，摆放污袋、

14、弯盘及用后物品。2.无菌区域内尽量不设水池和固定垃圾桶。3.物品存放离地不少于20cm，离顶不少于50cm，离墙不少于5cm。治疗室、处置室、换药室、注射室的管理治疗室、处置室、换药室、注射室的管理 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作流程。 无菌物品必须一人一用一灭菌。 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。对医院感染认识不足对医院感染认识不足L部分医院没有配备专（兼）职院感管理

15、人员。部分医院没有配备专（兼）职院感管理人员。L 有的医院领导很少过问医院感染管理工作，或有的医院领导很少过问医院感染管理工作，或形同虚设，只为应对各种检查；形同虚设，只为应对各种检查；L 院感控制成本比预想的高；院感控制成本比预想的高；L 执行严格的感控措施很麻烦执行严格的感控措施很麻烦. .必须加强宣传、教育，提高执行制度、控制医院感必须加强宣传、教育，提高执行制度、控制医院感染的自觉性。染的自觉性。 质量手册质量手册 质量体系程序文件质量体系程序文件 标准操作程序标准操作程序 ( (相关记录表格相关记录表格) ) 写写你所要做的 做做你所写的 记记录你已做的 分析析你已做的封面批准页质量

16、手册说明目录修订页发放控制页定义实验室概况质量方针实验室结构、责任和权限质量体系要素描述质量手册阅读指南（如需要）支持性资料附录（如需要）具体到某一个实验室的质量手册的结构，可以根据各实验室的情况来具体确定 质量体系程序文件通常不涉及技术性细节，主要是指体系文件中有关管理性文件。 主要是规定实验室各职能部门（技术人员）之间的相关职能和完成活动所需的途径和方法。 标准操作程序（标准操作程序（SOP）：是用来指导某一：是用来指导某一独立过程或活动动行时所需步骤方法等细独立过程或活动动行时所需步骤方法等细节性描述的可操作性文件。可分为管理性节性描述的可操作性文件。可分为管理性和技术性两方面。和技术性

17、两方面。 SOP是相关程序文件的是相关程序文件的支持支持和对某一过程和对某一过程的的细化细化，是对程序文件的一种，是对程序文件的一种补充补充。 目的目的: :为了使实验室台面、地面和仪器设备在使用后，处为了使实验室台面、地面和仪器设备在使用后，处于洁净和无感染性状态，以防止出现因仪器设备不洁影响于洁净和无感染性状态，以防止出现因仪器设备不洁影响检测或仪器使用寿命；防止因实验室台面、地面和仪器设检测或仪器使用寿命；防止因实验室台面、地面和仪器设备的生物传染危险性造成实验室人员感染，以及防止实验备的生物传染危险性造成实验室人员感染，以及防止实验室交叉污染而出现假阳性结果等。室交叉污染而出现假阳性结

18、果等。 适用范围应包括实验室地面、台面和仪器设备等的清洁。适用范围应包括实验室地面、台面和仪器设备等的清洁。 按实验室台面、地面和仪器设备分开来写各自的具体清洁按实验室台面、地面和仪器设备分开来写各自的具体清洁方法，要具体而又有可操作性方法，要具体而又有可操作性 应规定工作人员在清洁时的清洁顺序应规定工作人员在清洁时的清洁顺序 规定每一工作区域的清洁必须是否需要使用专用的清洁用规定每一工作区域的清洁必须是否需要使用专用的清洁用具具 规定有潜在生物传染危险性材料溅出时的消毒清洁方法规定有潜在生物传染危险性材料溅出时的消毒清洁方法 明确规定实验室工作人员在进行哪一类接触到有潜在生物传染危险性的物品

19、和材料时，应使用哪类个体生物安全防护设备和用具 制定实验室内锐器物品的使用规则 制定发生意外如手指划破、血清溅入眼内等情况下的处理程序 明确有潜在生物传染危险性的废弃物（包括废弃临床标本）拿出实验室前的消毒方法如高压或化学消毒 责任人 维护和校准的基本方面：光路、滤光片、波长、加热模块的清洁、具体的校准点选择（如加样器的校准体积点选择、温度计的校准温度点选择等）、维护和校准的具体方法包括用具 校准合格的判断标准 维护和校准的间隔时间 按照每台仪器设备的使用说明书，将其详细操作步骤包括开机关机次序、编程、调试、运行、计算等按实际使用中的先后顺序逐项列出，最后还应有使用的注意事项。 特定标本采集的

20、具体方法步骤特定标本采集的具体方法步骤 明确规定标本的采集容器要求明确规定标本的采集容器要求 明确标本的采集量明确标本的采集量 明确标本采集后送到实验室检测所能容许的最大时间间隔，明确标本采集后送到实验室检测所能容许的最大时间间隔，亦即标本采集后，应在多长时间内送至实验室亦即标本采集后，应在多长时间内送至实验室 明确标本采集后，在送至实验室检测前的保存方式和条件明确标本采集后，在送至实验室检测前的保存方式和条件 明确标本从采集处运送至实验室过程中所要求的运送条件明确标本从采集处运送至实验室过程中所要求的运送条件 明确标本接收时，签收的程序、拒收的标准和标本唯一编明确标本接收时，签收的程序、拒收的标准和标本唯一编号的规则号的规则 规定标本在实验室内的短期（应有具体时间）和长期（应规定标本在实验室内的短期（应有具体时间）和长期（应有具体时间）保存条件和要求有具体时间）保存条件和要求 制定保证标本安全，即如何防止标本丢失、掉换、