股骨转子间骨折的治疗：髓内or髓外

1、南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院u转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。u股骨距：由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨距。板状面稍成弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨皮质相连，下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上端外后侧相连u股骨距的存在决定了转子间骨折的稳定性南昌大学第二附属医院股骨近端的生物力学股骨近端的生物力学股骨头承受的压应力股骨头承受的压应力 大约是体重的大约是体重的2.5倍倍 张力线张力线压力线压力线南昌大学

2、第二附属医院南昌大学第二附属医院4 4级以下说明骨质疏松级以下说明骨质疏松南昌大学第二附属医院股骨转子间骨折分型股骨转子间骨折分型Evans分型分型南昌大学第二附属医院n31-A1.经转子间简单骨折经转子间简单骨折n A1.1沿转子间嵴；沿转子间嵴；n A1.2 通过大转子；通过大转子；n A1.3延伸至小转子下；延伸至小转子下；n31-A2.经转子间骨折，粉碎型；经转子间骨折，粉碎型；n A2.1转子间一个骨块；转子间一个骨块；n A2.2转子间多个骨块；转子间多个骨块；n A2.3骨折线延伸至小转子下；骨折线延伸至小转子下；n31-A3. 反转子间骨折：反转子间骨折：n A3.1 斜行简单

3、骨折；斜行简单骨折；n A3.2横行简单骨折；横行简单骨折；n A3.3粉碎性骨折粉碎性骨折稳定稳定不稳定不稳定南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院一、非手术治疗一、非手术治疗二、手术治疗二、手术治疗 1.外固定架治疗 动力髋螺钉(DHS) 髓外固定 动力髁螺钉(DCS) 解剖锁定钢板 2.内固定治疗 Gamma钉 髓内固定 PFN PFNA 3.人工关节置换南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院 DHS主钉为一根较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下肢负

4、重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，负重后依靠钉板间的滑动产生一个持续性加压有利于促进骨折愈合。南昌大学第二附属医院Baumgaertner提出TAD（尖顶距）理论，认为螺钉的切割和较大的TAD值密切相关。南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院 DHSDHS不能用于反转子间骨折不能用于反转子间骨折 南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院B：PFN C：TSP D：DCS E：角钢板南昌大学第二附属医院带锁髓内针角钢板南昌大学第二附属医院大转子稳定接骨板（大转子稳定接骨板（TSP） 扩大扩大DHS临床指征临床指征 防止大转子外移防止大转子外移 防止股骨干内移防止股骨

5、干内移 稳定大转子骨块稳定大转子骨块南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院 骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用 利用桥接及微创技术南昌大学第二附属医院 u虽然锁定钢板螺钉的设计可能具有治疗转子间骨折的优势，但螺钉长度较短，TAD值不好，仍然是偏心固定。u如果股骨近端后内侧骨折处理不好，一样能造成固定失败，导致髋内翻，螺钉或钢板松动甚至疲劳断裂。u当后内侧骨皮质连续性被破坏，股骨距不能承担压应力时，髓内固定系统是一种较好的选择。南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院Gamma钉钉PFNPFNA 南昌大学第二附属医院Gamma钉钉南昌大学第二附属医院

6、南昌大学第二附属医院1996年，AOASIF对Gamma钉进行改良，推出了股骨近端髓内钉PFN(proximal femoral nail) 。改良包括：将头颈钉设计为双钉防旋；锁定远端主钉加长防止应力集中；减小直径不必扩髓；髓内钉外翻角6方便主钉打入；远端锁孔呈椭圆形允许纵向滑动。PFN秉承了髓内固定的传统优势，其承受应力的轴心比DHS，DCS等板侧式固定向内移，抗疲劳能力增大，对骨折是否稳定的要求不高，手术显露及创伤小，可早期负重。南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院断裂断裂切出切出“Z”字效应南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉

7、 （PFNA-Proximal femoral nail antirotation) 集髓内固定优点于一身，集髓内固定优点于一身，适用于各种类型股骨转适用于各种类型股骨转子间骨折，尤其适用于子间骨折，尤其适用于老年骨质疏松患者！老年骨质疏松患者！南昌大学第二附属医院（1）PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(459 mm)，确保最大程度的骨质填压。螺旋旋转进入骨质，对骨质起填压作用。当刀片锁定后，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出、抗旋转及抗内翻畸形能力比传统的螺钉系统高。（2）PFNA

8、在主钉上有以下改进： 主钉设计为空心，便于引导置入主钉，创伤小;主钉具有6外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。PFNA远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定。 主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，打入更方便、避免局部应力的集中，减少断钉及钉尾处再骨折的发生率。 PFNA适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处骨折的病例同样适用，有利于患者的早期负重。其次PFNA仅需打人1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者。PFNA是改进的是改进的PFN 系系统统南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院PFNA 螺旋刀片螺旋刀片 1、直径逐渐增加，确保了填压植骨，增加了螺旋刀片与松质骨的接触

9、面积，从而增加了螺钉把持力 2、螺旋刀片的植入式直接锤击打入股骨头颈内，不需钻孔从而减少松质骨丢失，在打入骨质时挤压周围的松质骨，使本来较疏松的松质骨变的更加密集、扎实，明显提高抗拔出能力。南昌大学第二附属医院Simmermacher等认为：螺旋刀片的设计（四边形隧道非圆形隧道，可抗旋）可防止股骨头颈部的旋转，降低螺旋刀片的切出率，用于治疗不稳定骨折时，术后能立即负重。南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院 选择不同的内固定方法，除根据医生操作技术熟练程度，内置物供应情况及价格等因素外，仅由原始骨折类型，骨折粉碎程度以及骨质疏松严重程度去综合分析，或可得出以下意见：DHS适用于A