案例11快达航空A333利尔蒙斯附近颠簸致74人受伤

1、快达航空A333利尔蒙斯附近颠簸致74人受伤2008年10月7日，一架澳大利亚快达航空公司A330-300客机（注册号VH-QPA）执行从新加坡飞往澳大利亚珀斯的QF72航班，机上载有303名乘客和10名机组成员。飞行至澳大利亚西海岸附近时，飞机突然掉高度。机组随即宣布了紧急情况，并改航飞往澳大利亚利尔蒙斯机场(YPLM)，最终安全着陆。事故共造成约74人受伤，其中14人伤势严重。澳大利亚ATSB报告称，事故飞机实际经历了两次飞行中突然低头掉高度的颠簸，分别下降了650和400英尺。根据FDR数据，飞机在37000英尺高度层爬升200英尺，然后俯仰角突然下降，在20秒钟内高度降低了650英尺，

2、之后返回水平巡航。飞机再次低头在16秒钟内下降了400英尺，最后回到指定的巡航高度层，在这一运动过程中，数名乘客、乘务员和未固定的物品在客舱中被抛起，尤其是在客舱后部。图1：客舱天花板的损坏情况进一步的数据表明，此次飞行中颠簸是由于1号大气数据惯性基准单元（ADIRU-1）提供的错误数据引起的。自动驾驶仪接通的情况下飞机在37000英尺高度巡航，此时ADIRU-1的惯性参考系统发生错误，造成自动驾驶仪断开。之后的时间里除了几秒钟飞机都在手动操作下飞行，直至着陆。在那几秒钟自动驾驶仪被重新接上。ADIRU持续提供错误数据引发包括失速、超速警告、机长位主飞行显示姿态信息丢失以及多次飞机电子集中监控

3、系统警告。惯性基准系统失效约2分钟后，ADIRU频繁的生成超高的错误的迎角数据，这导致计算机发出使俯仰角达到-8.5度（低头8.5度）的控制指令。机组及时地调整，恢复了飞行轨迹，其间最大高度损失650英尺。之后，ADIRU1继续产生错误数据，引发了第二次稍微轻的颠簸。2008年11月14日，ATSB公布了此次事故的初始调查报告，焦点问题为ADIRU-1的惯性参考系统提供了错误的数据，所有三个ADIRU的型号都是LTN-101 Global Navigation Air Data Inertial Reference Unit (GNADIRU)，件号465020-0303-0316，ADIRU

4、 1序号4167，ADIRU 2序号4687，ADIRU 3序号4663。报告说，机长仪表板的数据来源被切换到ADIRU-3，但波动数据的问题并没有停止。机组面对的是在飞机电子集中监控系统上快速滚动的信息，所以机组没能和系统交流采取行动和/或清除这些信息。主警告系统声响和新信息不停的混杂在失速警告声中。发出MAYDAY信号后，机组目视下降并在表速330节的情况下完成飞往利尔蒙斯的一连串左盘旋，RNAV (GPS)进近不能被输入飞行管理系统，但飞机被引导直接15海里目视进近，距离10海里时机组获得目视进场下滑指示，着陆平安无事。在下降过程中，机组通过卫星电话联系悉尼的维修基地，维修工程师确认通过

5、数据链观察到这一问题，但无法判断问题的原因。截至初始报告发布，大约面谈了10%的乘客。他们的证言显示，几乎所有的伤害都发生在那些没有坐在座位并系好安全带的人身上，当然也有几个系着安全带的人轻微受伤。在第一次颠簸过程中过载在-0.8 G到+1.56G之间变化，第二次颠簸要小些，两次颠簸都没有侧向力。飞机没有受到任何结构损坏。在飞机内部，尤其是客舱的中后部分受到不同程度的损坏，客舱中部10%的座位上方以及客舱后部20%的座位上方的面板留下了人或物品撞击造成的损坏，而且一些走廊上方的面板也受撞击损坏。飞机的重量和重心位置在合理的范围内。飞机处在一个强烈的对流天气附近，存在遭遇中度湍流的可能。但机组描

6、述这次运动在一个垂直面内，颠簸过程中只有俯仰方向的变化，没有滚转运动，这不是受湍流影响颠簸运动的特征。飞行数据记录显示，ADIRU-1切换到机长的仪表板，ADIRU-2切换到副驾驶的仪表板。从自动驾驶仪断开时开始，FDR记录了持续不断的ADIRU-1的错误信息，直至本次飞行结束，而与此同时ADIRU-2和ADIRU-3看上去一直正常。在后面的飞行过程中，FDR和QAR记录中呈现了ADIRU-1引起数据的各种异常值，例如3个连续的左侧迎角传感器采样值分别为+2.1度、+50.6度、+2.1度，直到在利尔蒙斯接地后还记录了+42度这样的异常值。这样的异常也出现在气压高度、计算空速、马赫数、大气静温

7、、俯仰角、风速和风向中。这些异常值同时引发了失速和超速告警。当机长把数据源从ADIRU-1切换到ADIRU-3，仪表指示应该回到正常，但那些数据还是来自ADIRU-1。两次颠簸都是由于迎角传感器+50.6度这个异常值引起的，第二次颠簸后飞行控制法则从正常法则转为备用法则。ATSB把三个ADIRU送往美国的厂商，在那里数据将被下载并进行详细检查。调查人员还将检查飞机对ADIRU数据的监控能力以及包括驾驶舱仪表板指示在内的ADIRU反常数据管理能力。许多公众建议ATSB考虑电磁干扰，尤其是来自埃克斯茅斯附近Harold E. Holt甚低频发射台的信号。虽然初步分析认为受该台干扰的可能性很低，但这

8、一干扰以及可能的来自类似手持电子设备的其他干扰将进一步排查。2009年3月6日，澳大利亚ATSB发布了一份新的中期报告称，ADIRU-1接受了检测但没有发现故障，只是由于检测中的一些特殊条件才导致了一些异常情况。早在2006年9月12日，快达航空公司的这架飞机就曾遭遇一起事件，从香港飞往澳大利亚珀斯在FL410高度层巡航时，同样的ADIRU-1部件出现两次故障。但随后ADIRU-1经过调试和检测都没有发现问题。这起事件和本次事故飞行非常相似，只是没有出现飞行颠簸。2008年12月27日，快达航空公司另一架A330-300飞机（注册号VH-QPG）从珀斯飞往新加坡途中，也曾遭遇过ADIRU-1的

9、故障问题。欧洲航空安全局（EASA）发布了一份紧急适航指令（EAD）2008-0225-E，该指令适用于所有安装Northrop-Grumman（之前的Litton）的A330和A340型号飞机，指出了ADIRU存在两个问题。第一个问题是ADIRU会（暂时性）传送虚假数据，第二个问题是当ADIRU被选择关闭时仍然处于在线状态。指令要求机组在ADIRU被关闭后OFF灯不亮的情况下断开ADIRU的电源。完整的紧急适航指令详见/ad/2008-0225-E2009年11月，ATSB发布的第二份中期事实调查报告，作为第一份中期事实报告的补充，报告称，由ADIRU

10、-1造成的数据尖峰的原因目前尚不得知。三起事件中的一起看起来好像和本次调查有联系，但实际上是不相似的，而且存在明显的不同。例如，那起事件中ADIRU1确实发出它故障了的信号。对法国航空公司A330-200坠机事故进行了相似可能性的检查，不过调查员说，情况是不一样的，两架飞机上的ADIRU来自不同的供应商， ECAM和ACARS信息模式存在本质上的不同，利尔蒙斯空客飞机上的皮托管来自古德维奇，而法航空客飞机使用的是泰雷斯的皮托管。本次事故飞机上的问题组件ADIRU（序列号4167）在之后的飞行测试中没有发现任何问题，并接受了进一步的包括大加速应力筛查的检测，包括温度和振动冲击试验以及电磁干扰检测

11、。ADIRU被分解开来，分解开的各个部件接受了单独的检测。所有检测都没有出现能够解释2008年10月7日发生的这起事件的结果。来自同一制造商的另一个ADIRU组件被安装到VH-QPA飞机上，该飞机随后接受了各种检查和测试，也进行了一次试验飞行，然而也没有发现能够解释事件原因的结果。ADIRU的制造商对ADIRU进行了软件分析，对所有数据源和数据流以及参数处理进行了检查，检查显示飞行中确实出现过数据尖峰，其它问题没有发现。快达航空公司在珀斯附近发生的第二起事件中涉及的ADIRU-1，序列号为4122，被拿来与利尔蒙斯事故中的ADIRU4167进行对比。2008年10月和12月事件中的ADIRU运

12、行相同的软件，除了传感器处理模块，内部的其他模块件号基本相同。2006年9月的事件中，ADIRU4167运行不同的软件。调查还关注了高能量宇宙辐射，宇宙辐射和高空大气相互作用能产生次级微粒。这些次级微粒，尤其中子，能对航空系统产生影响。这种影响会导致数字信号从1跳变到0或相反（从1跳变到0）的软错误，并且这些软错误会在重置/断电上电之后清除，或者导致某个元件永久损坏的硬错误。空客公司对飞行控制主计算机软件进行了临时性的修正，并发布了一份服务通告。软件修正包括对迎角在内的五项参数进行监控和过滤。软件现在已经应用到整个机队，软件修正工作应在2009年11月底之前完成。引入对ADIRU软件所有参数的

13、监控和过滤的软件修订工作计划在2010年开展。所有快达航空公司的A330和A340飞机都进行了线路更改，以增强飞机快速存取记录器对于ADIRU操作的监控和记录能力。2011年12月，澳大利亚ATSB发布了此次事故的最终调查报告，总结如下：起作用的安全因素：l A330/A340飞行控制主计算机处理迎角（AOA）数据的算法有局限性。局限性表现在，在特殊情况下，三台ADIRU中的一台产生的飞机迎角数据多波峰就能导致机头下降的升降舵指令。重要安全问题l 早在20世纪90年代刚开始研发A330/A340飞行控制主计算机软件时，飞机制造商的系统安全评估和其它研发过程没有充分考虑由于ADIRU数据频繁出现

14、尖峰带来的潜在影响。次要安全问题l 飞机三台ADIRU中的一台（ADIRU1）展现了数据尖峰失效模式，在这个过程中它给其它飞机系统传输了大量关于大气数据参数的错误数据，这些数据没有被标记成无效的。无效的数据中包括频繁出现峰值的飞机迎角数据。包括2008年10月7日这起事故在内，LTN-101 ADIRU共出现过三次同样的失效模式，并且都是安装在A330飞机上。次要安全问题l 事件中涉及到的LTN-101 ADIRU（序号4167）之前也曾出现过数据尖峰失效模式，表明它的硬件可能存在边界弱点，降低了ADIRU对一些触发事件的恢复能力。l 针对数据尖峰失效模式，LTN-101 ADIRU的内置检测

15、设备对于大气数据参数的问题监测、故障信息传达和异常数据标记方面是无效的。次要安全问题l ADIRU制造商的失效模式影响分析和LTN-101 ADIRU的其它研发过程中都没有发现数据尖峰失效模式。l 尽管乘客通常会被提醒在航班中只要坐在座位上就要系好安全带，但是还是有许多乘客没有遵守这一规定。本次事故中，当飞机第一次颠簸时，303名乘客中有超过60名乘客在座位上没有系好安全带。次要安全问题其它安全因素：l 近些年来，系统开发过程的指导材料和系统安全评估的新方法研究取得很大进展。然而，很少有研究系统性地关注设计工程师和安全分析员如何开展系统评估，如何在他们的任务、工具、培训和指导材料设计方面得到改

16、进，以把设计差错的可能性降低至最小程度。次要安全问题l ADIRU的异常表现所产生的大量虚假警戒和警告信息使机组分心，给他们带来了大量工作负担。l 单粒子效应（SEE）会对航空电子系统造成潜在的不利影响，航电系统在设计之初没有考虑到对这一风险的恢复能力。单粒子效应没有专门的审定要求，直到最近也没有正式的可用的指导材料强调在设计过程应考虑到单粒子效应。次要安全问题l LTN-101型号的 ADIRU被证明容易受单粒子效应的影响。ADIRU设计过程中对单粒子效应的考虑和其研发时行业的做法是一致的，ADIRU的总体故障率处于相关的设计目标范围内。次要安全问题l 行业内对航线可更换部件的故障或性能问题

17、追踪采取的措施是非常有限的，只有把组件拆下进行检查这种方法。结果，飞机设备制造商无法获得确定故障模式和趋势的完整信息，这些信息可以用来改进组件的安全性、可用性或可靠性。次要安全问题l 几乎很少有研究关注安全带指示灯熄灭的情况下影响乘客使用安全带的因素和促使乘客使用安全带的不同技术方法的有效性。次要安全问题l 尽管乘客通常被建议在飞机起飞后坐在座位上时要系好安全带，但建议通常并没有强调安全带应该怎样系。次要安全问题其它主要发现：l 到2009年年底，A330/A340飞机已经飞行了超过2800万飞行小时。2008年10月7日，飞机第一次遇到由于ADIRU的不正确数据而导致机载计算机发出设计意图之

18、外的升降舵指令。服役期内的这种表现符合有关审定要求。l 2010年4月，LTN-101 ADIRU已经服役了12800万小时。数据峰值失效模式只发生过三次。ADIRU的服役期表现满足飞机制造商对其安全和可靠性目标。l ADIRU2和ADIRU3在飞行中运行正常。l 尽管ADIRU1给其它飞机系统传送了大量惯性参考参数的错误数据，但这些数据几乎都被标记为是无效的。l ADIRU的数据峰值失效模式很可能说明ADIRU的中央处理单元在数据打包和排队方面出现问题，从而导致大量数据异常，包括大气数据参考参数数据断断续续的传送或者是以另外一种参数的名义传送。尽管做了大量检测和分析，失效模式的准确起因仍无法

19、确定。l 检测和分析发现ADIRU数据峰值失效模式不大可能是由于软件缺陷、软件损坏、硬件故障、物理环境因素（例如温度波动）和电磁干扰引起的。l 三起ADIRU数据峰值失效模式事件发生在两架A330飞机上，这两架飞机属于同一运营商。不过，没有发现失效模式与运营商的飞机配置、运行业务或维修业务有关。l 机组对警戒和警告信息、飞机低头以及飞机低头所引发结果的判断是正确的，采取的方法是专业的。l 在飞行全程系好安全带，并且将安全带扎的低一些和紧一些，将能够明显减少因飞行途中的意外颠簸而受伤的风险。ATSB的报告对已发布信息作了补充，报告称2008年事件之前本来有很好的机会能够发现这种失效模式，2006

20、年9月12日，VH-QPA飞机上的同一个ADIRU发生了一次事件。尽管那次航班的航班数据已无从查找，但根据机组的报告说他们收到了大量警告信息，从中可以推断出“该事件和2008年10月7日发生的事件相似，都涉及ADIRU数据传输异常。”机组关闭了ADIRU-1，数据异常现象就停止了，维修人员重新调试ADIRU之后，ADIRU通过了测试。ATSB因此发布公告称：“理论上来讲，在2008年10月7日之前，通过2006年9月12日的事件应该能发现ADIRU的数据峰值失效模式和A330/A340飞行控制系统的设计局限。但是现实是，根据已有的信息判断，当时有充分的理由无需进行进一步的调查。ATSB分析称飞

21、机颠簸是由升降舵低头运动引起的，而不是由大气湍流、飞行员输入操作、自动驾驶仪输入操作、飞机重量和平衡问题、升降舵控制系统技术故障或电子飞行控制系统的其它故障引起的。调查显示，升降舵运动实际上由电子飞行控制系统的主飞行控制计算机触发的，当检测到飞机迎角过大时，主飞行控制计算机就会下达低头指令。这是飞机迎角保护和防止抬头补偿措施的一部分。在某一次飞行中，发生罕见的、非预期的来自三台ADIRU中的一台的错误迎角数据引起飞机低头指令的情形。出现该情形需要两次数据峰值，第二次数据峰值在第一次之后1.2秒到达。飞机颠簸前的两分钟，ADIRU-1开始产生错误的迎角数据，包括许多数据峰值。飞机制造商之后做的数

22、据峰值模拟证实了事故航班中出现数据峰值的顺序能够引发升降舵的运动。安全行动：1、飞行控制主计算机问题1.1 AOA数据处理算法重要安全问题A330/A340型飞机的飞行控制主计算机在处理迎角数据时使用的算法存在一定局限。这一局限意味着，在某种非常特定的情况下，只要三个大气数据惯性基准组件（ADIRU）中的一个出现AOA多脉冲尖峰，就可能产生使机头下降的升降舵指令。空客公司发布的程序更改2008年10月15日，飞机制造商发布了操作工程通告OEB-A330-74-1，该OEB适用于所有安装了诺斯洛普格拉曼（Northrop Grumman）公司的ADIRU的A330型飞机。该OEB中说明，在出现一

23、个NAV IR（1号，2号或3号） FAULT故障指示（或者在机长侧或副驾驶侧的主飞行显示器上出现ATT红色故障旗）的情况下，飞行机组应选择将相应的ADIRU中的大气数据基准（ADR）部分关闭，并且之后再关闭相应ADIRU的惯性基准（IR）部分。OEB中将这一问题定义为“重要运行问题”，建议运营人立即通知他们的飞行员关于该OEB的要求，并将上述程序加入到飞行机组操作手册中。同时，对于最低主设备清单（MMEL）的协调更改也已经发布。随后，在2008年12月，飞机制造商对该OEB中的程序进行了修订，以应对当IR和ADR的按钮都选择为关闭但OFF灯没有点亮的情况。新版OEB（A330-74-3）要求

24、，如果OFF灯没有点亮，机组应将IR模式旋转选择开关打到OFF位置。在2008年12月27日的事件发生之后，飞机制造商发布了另一份OEB（A330-74-4，2009年1月4日发布）。这份OEB给出了一个修订了的程序，以应对相似的ADIRU事件，保证不正确的数据不会被其他的飞机系统所使用。该程序要求机组首先关闭IR，再关闭ADR，之后将IR模式旋转选择开关打到OFF位置。飞机制造商针对A340机型也发布了相似的OEB。审定当局强制的程序更改上面所述的几个OEB随即被相应的监管当局以适航指令的形式发布，强制实施，具体如下：l 欧洲航空安全局（EASA）以紧急适航指令（编号为2008-0203-E

25、）的形式将OEB-A330-74-1中的程序进行了发布，该指令的生效日期为2008年11月19日。澳大利亚民用航空安全局（CASA）随后也针对本国运营人发布了适航指令 AD/A330/95，该指令的生效日期为2008年11月20日。l EASA以紧急适航指令（编号为2008-0225-E）的形式将OEB-A330-74-3中的程序进行了发布，该指令的生效日期为2008年12月22日；CASA也发布了AD/A330/95的1号修正案，生效日期为2008年12月22日。l EASA以紧急适航指令（编号为2009-0012-E）的形式将OEB-A330-74-4中的程序进行了发布，该指令的生效日期为

26、2009年1月19日；CASA发布了AD/A330/95的2号修正案，生效日期为2009年1月19日。EASA颁布的上述指令也适用于A340机型。运营人采取的程序更改措施作为对飞机制造商给出的最初建议的响应，运营人于2008年10月15日发布了针对其A330运行的飞行标准指令（Flight Standing Order）134/08。2008年10月24日，该指令被飞行标准指令136/08替代，136/08中加入了空客最初发布的OEB中的内容。此外，为保证飞行机组能够接受到针对飞行标准指令中提到的相关内容的复训或者基础培训，运营人在模拟机课程及航线检查项目中也加入了针对性的训练。为应对制造商2

27、008年12月和2009年1月发布的修订过的OEB，运营人也发布了后续的飞行标准指令。FCPC算法的重新设计飞机制造商对飞行控制主计算机（FCPC）的软件标准（P9A/M18A）进行了临时性更改，该更改以服务通告的形式发布。这一临时性软件标准包括修改了的对5个参数的监控和滤波，这5个参数中包括AOA。对运营人A330机队的这一标准进行了相应更改，更改工作于2009年11月完成。修改后的处理AOA数据的算法仍然把AOA1和AOA2的平均值作为FCPC的AOA输入值，但不包括1.2秒的存储期。增加了用于监控3个AOA数值一致性的程序。新算法还引入了对于每一个AOA整体一致性和波动的监控机制，如果检

28、测到错误，将会在剩余的航程中不再使用相关的ADR。如果一个ADR因为AOA数据问题不再被使用，那么飞行告警系统也不会发布与该ADR的数据相关联的虚假失速告警。后续的用于所有A330/340型飞机的FCPC软件标准已经开发出来。这些后续的标准包括了AOA算法的重新设计（如前面所讨论的），同时对FCPC所使用的其它许多ADIRU数据的算法也进行了修改。在2011年期间，EASA对在除了一个型号之外的所有型号的A330/A340上使用的新的软件标准进行了审定。对于最后一个型号的软件标准审定有望在2012年2月展开。当所有更改措施完成后，飞机制造商将（在咨询EASA之后）取消相关的OEB。ATSB的评

29、估ATSB对于飞机制造商所采取的措施是满意的，认为能够很好地解决安全问题。1.2 开发飞行控制计算机算法的过程次要安全问题20世纪90年代，在开发A330/340飞行控制主计算机软件时，飞机制造商在进行系统安全性评估和其他开发过程中没有充分考虑经常出现的大气数据惯性基准组件数据尖峰的潜在影响。空客采取的措施在2008年10月7日的事件之后，飞机制造商重新检查了A330/A340型飞机处理每个ADIRU参数的FCPC算法。检查了可能对FCPC控制飞机飞行航迹具有潜在影响的数据尖峰的振幅、持续时间以及频率。除了数据尖峰，（检查中）还对其它潜在的不正确数据模式进行了考虑。基于检查情况，（飞机制造商）

30、对FCPC所使用的ADIRU参数的许多处理算法进行了修改。除了A330/A340，飞机制造商还对A320及A380型飞机飞行控制计算机所使用的ADIRU参数处理算法进行了检查。飞机制造商称，对于从2008年10月7日事件中掌握到的关于不正确数据模式类型的知识，他们将在以后的设计定义和更改中予以考虑。相应的，制造商对其指导性文件ABD0200（系统设计员指导和要求）进行了修订。2、大气数据惯性基准组件问题2.1 数据尖峰失效模式的发生次要安全问题飞机的三个大气惯性基准组件中的一个（ADIRU 1）出现了数据尖峰失效模式，失效期间它传送了大量的关于大气参数的不正确数据给其它的飞机系统，并且没有标记

31、出这些数据是无效的。这些无效的数据包含了频繁出现的迎角数据尖峰。诺斯洛普格拉曼公司采取的安全措施2010年11月，ADIRU的制造商称，他们检查了LTN-101型ADIRU的中央处理器（CPU）模块可能引起大气数据基准数据尖峰各种可能的机制。尽管准确的机制还没有确定，但制造商还是考虑提高CPU模块的一些数据处理活动的鲁棒性。2.2 机内自检设备的设计次要安全问题对于大气数据基准数据尖峰失效模式，LTN-101大气数据惯性基准组件的机内自检设备在检测出问题、对相应故障信息进行通讯，以及对受影响的数据标记为无效等方面不起作用。诺斯洛普格拉曼公司采取的安全措施ADIRU的制造商对于改进LTN-101

32、的 BITE（机内自检设备）以使另一种情况的数据尖峰失效模式能够被检测到的方案进行了详细的研究。这些方案包括将特定参数的预期要输出的数据和/或标签字段和实际输出的数据和/或标签字段进行比较。但是，测试时发现采用这个修改方案将对高频任务的性能产生了不利影响。之后，在飞机制造商的要求下，为提高ADIRU检测数据传输失效的功能，ADIRU制造商加强了对于哑元标签（Dummy lable）的回测监控测试。具体包括：l 滤波器从三个连续失效减少到两个。l 如果IR部分或者ADR部分的两路输出数据总线出现故障，将会发布1类维护故障信息。之前是IR部分或ADR部分的所有三路数据总线出现故障才会达到1类故障。

33、l 在1类故障信息事件中，失效部分的所有数据传输将被终止。l 1类故障信息还会通过未失效部分进行报告，以帮助鉴别故障。2011年10月ADIRU制造商通报称改进工作已经通过测试，预计2011年年底将接受审定。2.3 易受单粒子效应的影响次要安全问题LTN-101型大气数据惯性基准组件被证明易受单粒子效应影响（SEE）。在这一型号的ADIRU研发时进行的设计过程对SEE的考虑是符合当时的工业实践的，并且ADIRU的总体失效概率也是在相关的设计目标以内的。诺斯洛普格拉曼公司采取的安全措施ADIRU制造商进行了对LTN-101型ADIRU的单粒子翻转（SEU）潜在影响的“理论分析”。分析的总体结果表

34、明，在考虑了SEE的影响之后，ADIRU仍然满足飞机制造商的安全目标。2.4 其他相关的安全措施飞机制造商、ADIRU制造商以及运营人研究了在飞机快速存取记录器（QAR）中增加记录来自ADIRU-1的参数的可能性。增加这些数据的记录能够对数据尖峰事件或其他类型事件（的调查）提供有用的信息。要增加记录的数据，需要对运营人的飞机线路进行更改，增加ADIRU 1的数据总线通道，而且需要对飞机状态监控系统（ACMS）软件进行修改。研究表明上述更改是可行的，在本报告发布时，澳大利亚航空公司和捷星航空公司的所有A330型飞机已经开始记录增加的参数了 。ADIRU制造商还通报，他们正在给LTN-101型ADIRU的执行区增加一项功能，即在故障监控区关闭，同时已过时间间隔（ETI）和特定监控失效的情况下进行记录。这一更改可以在发生涉及故障监控区的失效事件时提供更多的诊断信息。 3、座椅安全带的使用次要安全问题尽管乘客通常都会被提醒在座位上时应该保持座椅安全带系紧，但许多乘客并没有遵守这一建议。飞机在飞行中出现第一次非正常姿态时，303名乘客中有超过60人在座位上但没有系紧