第六章医疗保险制度国际比较

1、第六章医疗保险制度国际比较第六章医疗保险制度国际比较医疗保险模式比较医疗保险模式比较1 医疗保险运行体系比较医疗保险运行体系比较2国外医疗保险对中国的启示国外医疗保险对中国的启示 34一、国家医疗保险一、国家医疗保险 实施基础 基本目标 发展与特征 典型国家：英国 国家医疗保险又称之为全民健康保险服务，也国家医疗保险又称之为全民健康保险服务，也可称之为政府医疗保险，它主要是指政府通过可称之为政府医疗保险，它主要是指政府通过税收形式筹集医疗保险基金，通过预算拨款支税收形式筹集医疗保险基金，通过预算拨款支付国民卫生服务消耗。付国民卫生服务消耗。（一）实施基础（一）实施基础 稳定和富有实力的经济、社

2、会基础，即经济较发达，整个社会物质生活水平大幅度提高。（二）基本目标（二）基本目标 覆盖全民，对于每个公民的疾病风险，不论其贫困或富有，均给予稳定的生活安全保障。（三）发展与特征（三）发展与特征 英国是实行国家医疗保险的创始国，是世界上第一个实行全民医疗的国家。1946年，英国国家保障法通过实施了贝弗里奇关于建立国家卫生局的计划，英国在1948年通过并颁布了国家卫生法，实施全民卫生保健制度。直至今天，英国仍是福利国家型国家的象征。 20世纪中叶，社会保障发展成为普遍福利型为主的制度模式。 这种计划的主要特点是：强调福利普遍性和公民享受社会福利的权利以及政府提供社会福利的义务。企业和政府基本上负

3、担了全部的福利支出，政府通过税收筹措医疗卫生经费，按区域人口结合其它因素给国立医疗机构直接拨款，向全体居民提供免费或价格极为低廉的医疗预防保健服务。（四）典型国家：英国（四）典型国家：英国1、医疗保健制度构成国家保健服务国家保健服务 私人医疗保险私人医疗保险 社区保健社区保健 2、资金来源、资金来源 国立医疗机构的经费 95%来自政府拨款来自政府拨款 （其中，（其中，81%来自普通税，来自普通税，14%来自医疗方面的国民保险收入）来自医疗方面的国民保险收入）5%来自服务收费来自服务收费 英国是中央集权型的，由中央政府提供资金，分配预算到地区卫生部门，再由地方卫生局分配预算到医院和全科医生，免费

4、向全民提供医疗卫生服务。 3、管理机构、管理机构 职能部门来划分 卫生和社会保障部卫生和社会保障部 地区卫生局地区卫生局 社区卫生局社区卫生局 国家卫生服务组织国家卫生服务组织 医院管理委员会医院管理委员会 执行委员会执行委员会 卫生局卫生局 管理机构二、商业医疗保险二、商业医疗保险 实施基础 基本目标 发展与特征 典型国家：美国 商业医疗保险与社会医疗保险相对应，主要是商业医疗保险与社会医疗保险相对应，主要是通过市场来筹集费用和提供服务，并对医疗保通过市场来筹集费用和提供服务，并对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节。政府对于营利性医疗供给

5、、服务价格很少节。政府对于营利性医疗供给、服务价格很少干预。干预。 （一）实施基础（一）实施基础 美国，私营保险作用显著，主要因它深远的历史渊源。这个国家移民众多，崇尚自由生存发展和个人奋斗的观念，加之市场经济十分发达，这些都在很大程度上影响政府对医疗保险制度模式的决策。（二）基本目标（二）基本目标 政府仍以高效率发展经济为目的，将社会医疗保险作为经济发展的手段之一。（三）发展与特征（三）发展与特征20世纪30年代，美国经济大萧条时期，作为美国医院主体的民办社区医院无法得到社区募捐，大批医院濒临破产，迫使医院不得不提高医疗费用成本，而大量患者因经济困难无力支付医疗费用，得不到治疗，蓝十字和蓝盾

6、就是在这个时候应运而生的。作为美国最大的两家民间医疗保险公司，二者均是非政府组织举办的非盈利性保险，在作用上均相同的，只是在提供服务上有所区别，蓝盾主要为门诊医疗提供服务；蓝十字为住院患者提供保险。20世纪70年代以来美国出现了一些新型的非营利性的医疗保险组织，如健康维护组织和优先提供者组织。美国的医疗保险制度强调的是个人自由与个人选择，而不注重整体的公平性，强调权利与义务的对等性，国家给予公民是否投保和选择权。其医疗保险组织按其经营性质可以分为营利性和非营利性，并主要依赖私人医疗保险来支持整个医疗保险体制。鉴于医疗保险是国民健康的一个重要保障，政府鼓励公司和业主为雇员提供医疗保险费，按费用多

7、少给公司免税，以达到增加资金筹集渠道的目的。（四）典型国家：（四）典型国家：美国美国1、医疗保健制度构成(双轨制 ) 私人医疗保险 最有影响力的则是“蓝盾”、“蓝十字”计划。目前，大约三分之二的美国公民根据同雇主签订的劳动合同协议参加了私人医疗保险。 社会医疗保险 社会医疗保险项目包括医疗保险、医疗补助和通过联邦所得税税制对私人医疗保险的隐含补贴。 2、资金来源、资金来源 美国医疗保险的资金筹集渠道十分丰富，投保人、企业和国家三方都承担缴费义务。尤其在私立医疗保险层面，政府更多地通过税收优惠鼓励雇主为雇员购买私人医疗保险，美国私人医疗保险90%的情况是雇主为雇员支付保险金，保险公司对投保者主要

8、采用“按人计费”的方法支付保险金。自我雇佣的私人业主，医疗保险费的25%可抵税。3、管理机构、管理机构 美国联邦社会保障署，是联邦政府专司社会保障行政管理的机构。健康和公共服务部在医疗照顾、医疗救助项目上负有一定责任。三、社会医疗保险三、社会医疗保险 实施基础 基本目标 发展与特征 典型国家：德国社会医疗保险是通过立法形式强制规定雇主和社会医疗保险是通过立法形式强制规定雇主和雇员按一定的比例缴纳保险费，建立社会保险雇员按一定的比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员及其家属看病就医的一种医疗基金，用于雇员及其家属看病就医的一种医疗保险模式。患者在就医时，需要自付一定的医保险模式。患者在就医时

9、，需要自付一定的医疗费用。疗费用。（一）实施基础（一）实施基础 一般情况下，社会医疗保险模式是在国家的工业化取得一定成效，有雄厚经济基础的条件下产生和运行的。（二）基本目标（二）基本目标 国家通过制定制度为公民提供基本医疗保障，保证公民在遭遇疾病而需要特别支出的情况下得到一定的经济补偿。（三）发展与特征（三）发展与特征 1883年，德国政府颁布了疾病保险法，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生，目前已形成了比较完善的医疗保险体制。 显著特征表现在：政府通过立法，强制投保，德国的医疗保险制度强调社会的团结与平等，并通过强制性保险制度分散医疗风险，收入在一定水平以下的人必须在疾病基金中登记注

10、册；保险对象覆盖面广，包含全体从业人员，全国规定了统一的疾病基金最低福利标准；只保障国民的基本生活，公民缴纳保险费才可享受保险津贴。（四）典型国家：德国（四）典型国家：德国 1、医疗保健制度构成社会医疗保险社会医疗保险 私人医疗保险私人医疗保险 其他保障体系其他保障体系 如公务员津贴，警察和联邦军队的免费医疗 2、资金来源、资金来源 社会医疗保险的筹资一般包括雇主、雇员、政府，以及其他的募捐或慈善赞助资金等。3、管理机构、管理机构 法定医疗保险的经办机构是医疗保险所，共有以下七种保险所：地方医疗保险所；企业医疗保险所；手工业医疗保险所；海事医疗保险所；农业医疗保险所；联邦矿工保险所；替代性保险

11、所。 四、储蓄医疗保险四、储蓄医疗保险 实施基础 基本目标 发展与特征 典型国家：新加坡 储蓄医疗保险制度是根据法律规定，强制性地储蓄医疗保险制度是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。它既不是强制性地纳税，也不储蓄医疗基金。它既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴纳医疗保险费或自愿购买医疗保是强制性地缴纳医疗保险费或自愿购买医疗保险，而是依据法律规定，强制性劳方或劳资双险，而是依据法律规定，强制性劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付医疗费用的一种制度。于支付医疗费用的一种制度。（一）实施基础（一）实施基础 以自有为主，促进经济发展为目

12、标。（二）基本目标（二）基本目标 这种保险目的在于，充分实现自我保障的原则，减少政府财政负担。（三）发展与特征（三）发展与特征 新加坡医疗保险开始的很晚，几乎晚于实行社会保障制度的所有国家。但是，在1990年开始实行健保双全计划以来，新加坡在医疗资源相对少的情况下取得了良好的医疗卫生成就。 这种储蓄医疗保险制度优点主要是消除了传统社会医疗保险和国家医疗保险制度中第三方付费所带来的弊端，还能克服商业医疗保险的消费不公平现象，管理效率较高。（四）典型国家：新加坡（四）典型国家：新加坡1、医疗保险制度构成政府补贴政府补贴 保健储蓄保健储蓄 健保双全健保双全 保健基金保健基金 2、资金来源、资金来源

13、在新加坡，中央公积金的个人账户每月需要缴纳相当于投保人工资的40%的保险金，雇主雇员各缴纳20%，医疗保健户头包括在公积金的总缴纳率中，一般维持在6%8%左右，医疗保健储蓄用来支付会员或其直系家庭成员在政府重组医院或政府批准的私人医院求医的医疗费用。3、管理机构、管理机构 新加坡管理社会保障工作主要由政府部门负责制度的制定、修改，通过税收政策给予缴纳中央公积金适当优惠，鼓励人们参与储蓄计划；由卫生部具体负责制定卫生政策，规划医疗保健机构的发展，确定医疗费用的标准，提供疾病防治和医疗服务，监督医药水准和卫生立法，指导保健储蓄计划的有关政策。第二节第二节 医疗保险运行体系比较医疗保险运行体系比较资

14、金来源的比较1医疗保险基金筹资模式比较 2医疗保险费用支付方式比较3医疗服务效率比较4医疗保险公平性比较 5一、资金来源的比较一、资金来源的比较国家医疗保险模式国家医疗保险模式基金主要来自于税收，并以国家预算拨款的形式分配给医疗保险机构。全部或大部分由国家财政的公共开支支付，个人基本上不缴纳保险费或缴纳得不多。商业医疗保险模式商业医疗保险模式 通过社会人群自愿的方式参加保险，共同分担经济损失。保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方改造履行权利和义务。社会医疗保险模式社会医疗保险模式是通过多方筹资来获得资金的，主要来源是：由雇主和雇员按照一定限度以下的工资的固定比例缴纳保险费，政府酌情给予

15、补贴。储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式 储蓄医疗保险资金来源主要靠强制性的个人储蓄，由受保人长期积累，国家在政策上予以优惠待遇。二、医疗保险基金筹资模式比较二、医疗保险基金筹资模式比较 现收现付式 是按照一个较短的时期（通常为一年）内横向收支平衡原则确定费率，筹集社会保险基金，使当期支付的社会保障基金基本上与当期收入的社会保障费持平； 预筹积累式 是根据一个充分长的时期内纵向收支平衡的原则来筹集基金，使在任何时点上累积的社会保险费总和连同投资收益，能够以现值清偿未来的社会保险金给付需要。 三、医疗保险费用支付方式比较三、医疗保险费用支付方式比较按项目付费方式按项目付费方式 （一）按服务单元付费

16、方式按服务单元付费方式 （二）按人头付费方式按人头付费方式（三）按病种付费方式按病种付费方式 （四）总额预算付费方式总额预算付费方式（五） 它属于“后付制”类型。这是医疗保险最传统，也是运用最广泛的一种费用支付方式，指医疗保险机构根据约定的医疗机构或医生，定期向保险机构上报医疗服务记录，按每一个服务项目向服务提供者支付费用。按项目付费方式按项目付费方式 按服务单元付费方式按服务单元付费方式 它是按预先确定的次均费用或者床日费用定额，或根据医疗机构实际服它是按预先确定的次均费用或者床日费用定额，或根据医疗机构实际服务量（门诊服务人次或住院床日）支付医疗费用。这一支付方式的特点是务量（门诊服务人次

17、或住院床日）支付医疗费用。这一支付方式的特点是医院或医生的收入与提供服务的次数直接有关。它容易刺激医生通过增加医院或医生的收入与提供服务的次数直接有关。它容易刺激医生通过增加服务次数（如分解门诊次数，分解住院单元）以提供过量服务，获取多偿服务次数（如分解门诊次数，分解住院单元）以提供过量服务，获取多偿付费用。付费用。 按人头付费方式按人头付费方式 是指由医疗社会保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向是指由医疗社会保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用。在此期间，医方负责提供合同规定的一医院或医生支付一笔固定的费用。在此期间，医方负责提供合同规定的

18、一切医疗服务，不再另行收费。切医疗服务，不再另行收费。 按病种付费方式按病种付费方式根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病分为若干组，每组又根据疾病根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组的不同级别分别的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组的不同级别分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。制定价格，按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。 总额预算付费方式总额预算付费方式 医疗保险机构与医疗服务提供方协商，确定供方一年的年度总预算，相医疗保险机构与医疗服务提供方协商，确定供方

19、一年的年度总预算，相当于为供方设立了一个封项线。其特点是医院必须为前来就诊的所有被保当于为供方设立了一个封项线。其特点是医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的服务，但收入不能随服务量的增加而增加；如果全部险人提供合同规定的服务，但收入不能随服务量的增加而增加；如果全部服务的费用超出了年度总预算，医疗社会保险机构不再追加支付，亏损由服务的费用超出了年度总预算，医疗社会保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。这种支付方式将医疗消费和费用的控制主动权交给了服务供方医院自负。这种支付方式将医疗消费和费用的控制主动权交给了服务供方，医疗保险管理得以简化和成本下降。，医疗保险管理得以简化和成本下降。

20、四、医疗服务效率比较四、医疗服务效率比较国家医疗保险模式国家医疗保险模式 医疗卫生资源的配置、医疗服务价格等几乎不利用市场机制的调节作用，医疗服务的提供具有国家垄断性。 商业性医疗保险模式商业性医疗保险模式 最大的特点是具有灵活性。在这种医疗保险体系下，医疗消费者的自由选择迫使保险组织在价格和服务质量上展开竞争，提供低价优质的服务，也迫使医疗服务的提供者降低医疗服务的成本，高效率地提供高质量的医疗服务。但是由于医疗服务的供需双方信息不对称，医疗服务的提供者可以利用其技术上的优势刺激消费，诱导需求，从而导致医疗消费的膨胀，社会医疗总费用较高。 五、医疗保险公平性比较五、医疗保险公平性比较 国家医

21、疗保险模式具有全民性和平等性。 社会医疗保险模式和储蓄性医疗保险模式是国家医疗保险制度同市场经济有机结合。 商业医疗保险模式由于是由保险公司承办的、以营利为目的的一种医疗保险形式。 第三节第三节 国外医疗保险对中国的启示国外医疗保险对中国的启示国外医疗保险制度1我国医疗保险制度的改革 2国外医疗保险模式给我们的启示3一、国外医疗保险制度一、国外医疗保险制度 （一）发达国家医疗保险制度的特点1、医疗保险有法律的保障2、实行政事分开4、注重对弱势人群的保护3、社会保险费融资方式的多样化5、覆盖范围广、保障全方位（二）国外医疗保险制度改革的特点和经验1、重点控制医疗费用2、重视初级医疗服务3、发展补

22、充医疗保险 4、突出老年人医疗地位 5、鼓励私立医疗保险参与竞争6、提高医疗及服务效率1、经济体制改革与传统医疗保障制度的冲突2、缺乏合理的筹资机制和稳定的经费来源3、供需双方缺乏有效的制约机制，浪费严重二、我国医疗保险制度的改革二、我国医疗保险制度的改革（一）传统医疗制度的弊端 （二）我国医疗保险制度的改革（二）我国医疗保险制度的改革 1998年12月14日国务院发布44号文件关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，标志着职工医疗保险改革在全国范围内全面推开。 改革的基本思想是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。 三、国外医疗保险模式给我们的启示三、国外医疗保险模式给我们的启示 （一

23、）发达国家医疗保险制度的特点（一）加快医疗保险的立法（二）实施医疗保险层次的多样化（四）保持医疗保险范围的合理性（三）坚持医疗保险水平的适度性（五）建立有效的医疗费用控制机制据悉，从今年4月1日起，肝移植术后抗排异治疗、白血病的造血干细胞移植费用都将纳入北京市的医保报销范围。据了解，此次纳入医保报销的6种病症具体包括：肝移植、肝肾联合移植术后抗排异治疗以及白血病、再生障碍性贫血等病症所进行的造血干细胞移植费用，都于4月1日纳入北京市基本医疗保险的支付范围。由于白血病、再生障碍性贫血等病症患者多集中于儿童、学生。对于孩子生病全家致贫致困的问题，医保处表示，北京市中小学生、婴幼儿也将马上纳入本市医保范围。该政策出台后，下一步将解决儿童患白血病等病症问题，使他们也能享受按比例报销。目前，全球医疗保障面临的共同问题就是：医疗费用膨胀，导致收入补贴的大幅增长。由于全球人口老龄化日益严峻，使得医疗费的增加成为必然。在人的一生中，老年期是使用医疗保健费用最高的时期。