急性中毒-蛇毒

1、急性中毒广西医科大学第一附属医院急诊科宁宗 副教授蛇类 全世界有蛇类2700多种， 分布在我国的有200多种，隶9科62属， 毒蛇近57种， 眼镜王蛇、眼镜蛇、金环蛇、银环蛇、海蛇、蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头、蝮蛇等10余种。 （一）蛇毒素分类 神经毒素 血液毒素 细胞毒素 作用机理-神经毒素 神经毒素-neurotoxin，作用神经突触，抑制乙酰胆碱释放， 神经毒素-neurotoxin，作用终板，竞争胆碱受体， 早期临床表现比较突出为眼睑下垂、吞咽困难，接着呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，甚至呼吸停止。 银环蛇毒素是最典型的神经毒素。 作用机理-血液毒素 类凝血酶（Thrombin-like e

2、nzyme），凝集素（TSL），出血毒素（Hemorrhagic toxins），纤溶酶和血小板抑制剂等 皮下出血、鼻衄、牙龈出血，严重可引起血液失凝状态、伤口流血不止、血尿、消化道出血，甚至脑出血。 休克、微循环障碍、循环衰竭和急性肾功能衰竭等。 作用机理-细胞毒素 蛇毒透明质酸酶 ，蛋白水解酶 ，肌肉毒素 细胞破坏、组织坏死，轻者可引起局部肿胀皮肤坏死，重者局部大片坏死，深达肌肉骨膜，患肢残废，还直接引起心肌损害 （二）临床表现（二）临床表现 1 局部表现： 毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“.”形的毒牙咬痕（较一般无毒牙痕大）；也有呈“：”形。 神经毒局部症状可不明显，无红肿痛或起初有轻微痛和

3、肿胀，不久发生麻木，牙痕小且不渗液。 血液毒局部肿胀疼痛，轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固，严重者可引起伤口流血不止。 细胞毒作用的局部表现有剧痛、红肿、起水泡、坏死及溃烂。全身表现神经毒素的表现 四肢无力、吞咽困难、言语不清、复视、眼睑下垂、呼吸浅慢、窒息感，瞳孔对光反应与调节消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心跳骤停，如银环蛇、金环蛇咬伤。血液毒素的表现 皮下出血紫癜、鼻衄、牙龈出血，甚至大片皮下出血淤斑。 泌尿、消化道、脑出血。 凝血功能检查：APTT、PT、TT延长，Fg减少，“三P”和FDP阳性，2-PI活性降低，但AT-III活性和血小板下降不明显 竹叶青、烙铁头、五步蛇以及红脖

4、游蛇咬伤，蝰蛇、蝮蛇咬伤出现DIC，甚至MODS。 细胞毒素的表现 肿胀可延及患肢甚至躯干，坏死溃烂可使患肢残废； 全身疼痛并出现SIRS，心肌损害出现心功能不全，如眼镜蛇咬伤。 横纹肌破坏可出现肌红蛋白尿合并肾功能不全，如海蛇咬伤。 混合毒素的表现 眼镜王蛇咬伤以神经毒素表现为主还有细胞毒素表现； 五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素表现为主； 蝮蛇、海蛇咬伤即以神经毒素和血液毒素表现为主。 （三）实验室检查 1血常规：WBC增高；出血过多或溶血时Hb下降、RBC减少；出现DIC时Plt.减少。 2尿常规：血红蛋白尿，肌红蛋白尿； 3凝血纤溶系统检查：凝血时间、APTT、PT、TT、Fg、“三P”

5、、FDP、D-D二聚体、AT-III。 4血生化检查：肝、肾功能，心肌酶。 5血气分析：有助于呼吸功能的评价。 6心电图：有助于了解心肌损害情况；肌电图：有助于神经肌肉麻痹诊断。（四）治疗原则（四）治疗原则 立即排除和破坏伤口局部毒液，排出已吸收毒素 明确毒蛇种类后尽快使用抗蛇毒血清 治疗各种合并症现场伤口排毒处理 切开排毒法 立即在咬伤处用利器纵向扩大伤口皮肤，然后用手术钳等钝器扩创， 不主张“十”或“米”字切开和挤压伤口排毒。 不宜切断血管和切口太深，以免毒液渗入而加快扩散。 适用于细胞毒、神经毒蛇咬伤 吸出法排毒 尽快把伤口内毒液吸出：吸吮、拔火罐或用吸毒器尽可能吸出伤口内毒液反复冲洗伤

6、口 用清洁水冲洗伤口，或盐水，或1/1000高锰酸钾溶液12 ml做牙痕伤口内冲洗。烧灼法医院伤口处理 伤口及周围组织浸润注射解毒剂： 胰蛋白酶可破坏蛇毒毒素中的蛋白质成分，特别是神经毒素。 用法：胰蛋白酶2000 IU加入1利多卡因2040ml中局部浸润封闭疗法环状封闭。 依地酸二钠是一种金属螯合剂，血液毒素多数属金属蛋白酶，依地酸二钠可与蛇毒酶的活性中心的金属离子螯合使毒素失去作用。 用法：10依地酸二钠注射液4ml（或2依地酸二钠注射液25ml）加入1利多卡因2040ml中局部浸润注射和环状封闭。抗蛇毒血清 首选单价特异抗蛇毒血清 用药前应做皮内试验，若试验呈阳性，应常规脱敏注射，并同时

7、给予异丙嗪和糖皮质激素，加强抗过敏作用 视病情轻重，可间隔重复用药 抗蛇毒血清 抗五步蛇毒血清 2000U/瓶 抗蝮蛇毒血清 6000U/瓶 抗银环蛇毒血清 10000U/瓶 抗眼镜蛇毒血清 1000U/瓶对症支持疗法 （1）破伤风抗毒素（TAT）：用前先做皮肤过敏试验。 （2）抗生素：可用广谱抗生素口服治疗局部伤口感染，明确有合并严重感染时可肌注或静滴。 （3）肌肉瘫痪时，可试用新斯的明。新斯的明1mg肌肉注射，每天可24次。新斯的明有增加分泌物的副作用，使用莨菪类药可减轻其副作用。对症支持疗法 （4）出血的止血疗法：一般止血剂如安络血、止血敏、抗血纤溶芳酸、止血环酸、Vit K等也可使用。新鲜血浆含有多种凝血因子，可少量多次输注。 （5）莨菪类药(654-2)与地塞米松合用可改善微循环、减轻蛇毒中毒反应 （6）对伤口周围水泡或血泡，可先用消毒注射器抽出渗出液，然后再湿敷或外敷药膏（如磺胺嘧啶银冷霜）。 （7）伤口已发生坏死，应予清创。指端坏死应尽快做功能修复手术，大片皮肤组织坏死，应作清创及植皮术。 防治并发症 出现