ESC《妊娠期心血管病防治指南》心律失常防治

1、ESC妊娠期心血管病防治指南心律失常防治ESC妊娠期心血管病防治指南（简称新指南）为心脏病妇女的妊娠前咨询评估以及妊娠、分娩期间及产后心血管病的管理进行了更新与推荐。由于妊娠期心血管病领域前瞻性或随机性硏究较少，因此新指南大多数建议仅为C级证据。然而，该指南提供了当前最佳的证据以指导临床工作。新指南分别对几种常见的心律失常的防治作了说明，介绍如下：1室上性心动过速1.1房室结折返或房室折返性心动过速可以被刺激迷走神经所终止。如果刺激迷走神经不能终止，首选腺苷i.v.。如果腺苷不能终止心动过速，推荐i.v.美托洛尔。如果症状难以忍受或心动过速引起血液动力学改变，就需要预防性使用抗心律失常药物。地

2、高辛或选择性B受体阻滞剂（美托洛尔）是一线药物，还可以选择索他洛尔、氟卡尼或普罗帕酮。导管消融仅在特殊病例中使用。1.2局灶性房性心动过速往往与结构性心脏病有关，其具有对药物的抵抗性，心动过速持续性的倾向。处理：使用B阻滞剂和/或地高辛控制心率以避免心动过速弓I发的心肌病。对症状明显的患者可预防性使用氟卡尼，普罗帕酮或索他洛尔等抗心律失常药物。胺碘酮仅用于其他药物无效时。反复发作的心动过速一般不推荐使用电复律。大约30%的房速可以用腺苷终止。经导管消融可用于药物无效且不能耐受的病例。2心房扑动和心房颤动妊娠期房扑和房颤非常少见，除非有结构性心脏病或甲亢。快室率房扑和房颤可导致母亲和胎儿严重的血

3、液动力学改变。处理：血液动力学不稳定则应实施电复律。心脏结构正常、血液动力学稳定的患者可考虑药物终止房扑和房颤。伊布利特或氟卡尼i.v常常是有效的，可以考虑使用，但是妊娠期使用的经验很有限。由于在妊娠期i.v.普罗帕酮和新的III类抗心律失常药物vernacalant作为房颤药物复律的经验很少或没经验，这些药物仅仅用于其他复律药物无效时。不推荐使用胺碘酮，因为有胎儿毒性，除非其他方法无效。不管是用电还是药物转复房扑和房颤，事先都要抗凝治疗，和/或经食管超声检查排除左房血栓。头三个月和最后三个月可用肝素或低分子肝素代替华法林，至少在电复律前三周使用并且持续到复律后四周。房颤48h和没有血栓危险的

4、患者，复律前可i.v.肝素，复律后也无需口服抗凝药。房颤患者的血栓风险依赖于危险因素。无结构性心脏病者或危险因素者（孤立性房颤）发生血栓很少见，不管是否怀孕都不需要抗凝或抗血小板治疗。控制室率可用房室结阻滞药（地高辛，B阻滞剂，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂）控制心室率。维拉帕米是第二选择。尽管已用了控制室率的药，但症状仍很严重的患者可预防性使用抗心律失常药（索他洛尔、氟卡尼或普罗帕酮）氟卡尼和普罗帕酮应与房室结阻滞剂合用。决奈达龙不要在妊娠期使用。3室性心动过速妊娠期致命性的室性心律失常很少见。如果特发性右室流出道心动过速伴有血液动力学不稳定和药物治疗无效可考虑经导管消融。如果室速伴血液动力学不稳

5、定，应立即复律，这在妊娠期都是安全的。即使孕妇能耐受室速也应该及时转复成窦性心律，可采取电复律、抗心律失常药物，某些病人可行超速起搏。非长QT持续性室速伴血液动力学稳定的孕妇可i.v.索他洛尔终止心动过速。血液动力学稳定的单形性室速的患者可以i.v.普鲁卡因酰胺（虽然许多国家都买不到）。如果血液动力学不稳定，需要反复电除颤的持续性单形性室速，或虽然用了其他方法室速还是反复发作者可i.v.胺碘酮。i.v.胺碘酮不主张用于血液动力学稳定的单形性室速的早期复律。心脏选择性B阻滞剂，如美托洛尔可用于预防性治疗。无结构性心脏病患者如果用B阻滞剂无效时可用索他洛尔或IC类抗心律失常药。如果室速治疗无效，为保障孕妇的生命安全也有必要使用胺碘酮和/或植入ICD。4缓慢型心律失常4.1窦房结功能障碍如果症状明显，可行临时起搏4.2房室传导阻滞一般没有必要在妊娠期行保护性起搏。伴有完全性房室传导阻滞的孕妇经阴道分娩不会有额外的风险，除非有产科禁忌症。妊娠期起搏：