无创通气临床应用-干部科

1、美国凯迪泰医疗科技有限公司 成立于1998年，我们遵循“国际化与本地化统一”的战略，针对细分市场生产、研发、销售满足不同客户需求的产品。 目前已完成了美洲、欧洲、亚洲的本地化布局，并形成了凯迪泰(德国)、凯迪泰(苏州)的产品生产能力。产品已广泛应用于全球呼吸循环疾病的医院及家庭医疗领域。2 公司总部（美国）凯迪泰（苏州）工厂 凯迪泰（德国）工厂FLEXO 30-PLUS双水平无创呼吸机FLOTON CPAPFLOTN 33双水平无创FLEXO-30便携睡眠德国制造CURASA CPAPFLEXO家用系列全面的医院、家用产品多导睡眠睡眠呼吸障碍 (SDB) 单水平呼吸机治疗CPAP睡眠呼吸暂停常

2、见症状n季度嗜睡n频繁打鼾n睡眠期间出现呼吸暂停n晨起头疼n记忆力下降n心理抑郁n高血压n体重增加睡眠呼吸暂停治疗 - CPAP持续气道正压通气 (CPAP) 是最为有效及广泛接收的“无创伤性”的治疗方式ResMed Past, Present and Future9睡眠呼吸暂停-心血管疾病Logan et al.J. Hypertension 2001Javaheri et al.Circulation 1999Sjostrom et al.Thorax 2002 Schafer et al.Cardiology 1999 Sanner et al.Clin Cardiology 2001

3、Somers et al.Circulation 2004 80%+70%50-70%35-45%30%30%Erman et al.APSS 200550%ResMed Past, Present and Future10OSA鼾症心脑血管疾病高血脂高血压 糖尿病肥胖睡眠呼吸暂停风险因素睡眠呼吸暂停风险因素ResMed Past, Present and Future11nGlobal advocacy organisation for patients and healthcare workers.nUmbrella organisation for over 190 diabetes o

4、rganisations globally.nRecent consensus document discussing the interaction between diabetes and OSA.国际糖尿病协会国际糖尿病协会IDF-关于睡眠呼吸暂停诊断关于睡眠呼吸暂停诊断治疗声明治疗声明ResMed Past, Present and Future12nEffects of shift work.nLonger working hoursnLiability for accidents on the way home.nManagement of fatigue is THE major

5、 focus in many industrial safety campaigns. 职业健康领域-同睡眠呼吸暂停流行病学调查结果显示： 慢性呼吸疾病危害：全球“第四”致死因素中国农村人口“第一”致死因素无创通气在呼吸类疾病中应用呼吸道疾病呼吸道疾病肺实质疾病肺实质疾病肺间质疾病肺间质疾病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病支气管哮喘支气管哮喘支气管扩张支气管扩张支气管肺癌支气管肺癌肺气肿肺气肿肺脓肿肺脓肿肺炎肺炎肺间质纤维化肺间质纤维化气胸气胸胸腔积液胸腔积液胸廓畸形胸廓畸形 重症肌无力重症肌无力 肺血管疾病肺血管疾病 呼吸中枢损伤呼吸中枢损伤临床常见的3种类型疾病：n阻塞性疾病阻塞性疾病（ Ob

6、structive Lung Mechanics ）慢性阻塞性肺病（ COPD ）囊性纤维变性（ Cystic Fibrosis ）n限制性疾病限制性疾病（ Restrictive Lung Mechanics ）脊柱后侧突（ Kyphoscoliosis ）肌营养不良（ DMD ）部分的ALS/MND脊髓灰质炎（ Post polio ）肺结核（ TB sequalae ）肥胖低通气（ Obesity Hypoventilation ）n肺部正常肺部正常（ Normal Lung Mechanics ）颅脑及脊柱损伤（如高位截瘫）n患病因素：患病因素：1.个体因素2.环境因素（吸烟吸烟,职业

7、性粉尘和化学物质,空气污染,感染）n发病率：发病率：2002年进行的一项大型流行病学研究显示，慢性阻塞性肺病在中国40岁以上人群的患病率为8.4%，约有4300万慢性阻塞性肺病患者。慢性阻塞性肺病（COPD）COPD 的负担n全球2.1亿 COPD患者n2005: 3百万人死于 COPDn2015: COPD 将成为全球第三大致死因素嗯，后继有人NIV: The Gold Standard NIV is GOLD standards in treatment of COPD excerbationGlobal Epidemic 1: Obesity神经肌肉疾病n“渐冻人症”是一组运动神经元疾病

8、的俗称，因为患者的俗称，因为患者大脑、脑干和脊髓中运动神经细胞受到侵袭，患者肌肉大脑、脑干和脊髓中运动神经细胞受到侵袭，患者肌肉逐渐萎缩和无力，以至瘫痪，身体如同被逐渐冻住一样，逐渐萎缩和无力，以至瘫痪，身体如同被逐渐冻住一样，故俗称故俗称“渐冻人渐冻人”。1.症状开始期：2.工作困难期：3.生活困难期：4.吞咽困难期：5.呼吸困难期：神经内科里有两大类疾病：中枢神经系统疾病：脑血管病、帕金森病和痴呆等，多发性硬化和其他变性病神经肌肉病：周围神经病、重症肌无力、肌病和多系统萎缩等。 你不了解的凄惨 胸廓和脊柱畸形肥胖低通气综合征胸廓和肺的顺应性下降气道的阻力增加患者的呼吸肌肉做功增加只有正常人

9、的1/2或1/3有效通气量降低，仰卧时呼气阻力增大占全身氧气消耗的16% ，正常人只占1 3% 肥胖低通气太高兴了，我不是最胖的ResMed Past, Present and Future26BMI increases by 2 units per decadeAHI 515 1992175.5 2000196.1 2004217.0OSA prevalence is increasing by 20% per decade阻塞性肺病阻塞性的肺病，呼气时末梢支气管过早闭合，导致功能残气量增加阻塞性的肺正常的肺VC, IRV,ERVRV, FRC, RV/TLCExamples of Obst

10、ructive Lung DiseasesStellar 100 Feb 2011 慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Lung Disease ） 慢性支气管炎 肺气肿 哮喘 囊性纤维变性 支气管扩张A result of the airways of the lungs becoming obstructed or blocked, causing resistance to airflow in & out of the lungs阻塞性疾病肺部力学特征n气道阻力高吸气气流受限n肺的回缩性能丧失，导致肺过度膨胀消弱了产生胸膜内负压的能力呼气时，小的支气管过早闭

11、合n呼吸频率高n通气需求增加 较高的分钟通气量n呼气气流受限 延迟肺的清空 增加了内源性PEEP的风险哮喘肺气肿支气管炎15例COPD慢性呼吸衰竭患者治疗前后患者动脉血气、肺功能及QoL改善情况 注：与基础值比较，* p0.005; 指标基础值3个月6个月9个月12个月F值p值FEV1%29.9 2.2832.0 3.7732.4 3.6931.8 4.5732.0 3.020.770.549pH7.350.067.37 0.067.370.047.410.047.410.062.140.092PaO2（mmHg）69.1 2.5169.5 4.6570.7 5.3372.2 4.1073.0

12、 4.241.55 0.203PaCO2 （mmHg）69.83.4362.7 5.40* 62.7 3.77* 59.8 4.32* 61.0 6.77*6.330.001QoL 评分75.3 7.29 72.2 7.41 72.3 6.1571.3 5.7069.6 7.240.930.45515例COPD慢性呼吸衰竭患者治疗前后患者住院情况：n治疗前12个月内患者的住院次数为3.40.97次n治疗12个月内患者的住院次数为1.40.70次n治疗后患者住院次数较治疗前明显减少(t=6.708, p0.001)限制性肺病限制性疾病的肺，由于吸气时肺的顺应性下降导致吸入的气量减少. 正常的肺限

13、制性的肺VC, RV,FRC, VT,TLC限制性疾病 胸腔和胸膜疾病 脊柱后侧凸 胸膜疾病 神经肌肉疾病 肌营养不良 脊髓性肌萎缩 肺纤维化Reduced compliance of the lungs: greater change in pressure is needed for a given change in volume. Ease of expansion of lungs decreasedWho are we talking to?n教育医生教育医生内科医师麻醉医师肺病医师 心脏科医师 外科医师神经科医师n教育护士教育护士n培养专业的培养专业的呼吸治疗师呼吸治疗师n政府政

14、府进行进行公众健康教育公众健康教育无创通气临床使用的要点使用无创通气的目标n缓解呼吸窘迫症状n减少病人的呼吸做功n抵消患者的内源性 i PEEPn提高气体交换n降低风险n避免气管插管神志清楚（AECOPD由于CO2潴留导致肺性脑病单独考量）合作治疗无需气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部损伤合适的鼻/面罩禁忌证的掌握心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）*未引流的气胸*颈部面部创伤、烧伤及畸形近期面部、颈部、口腔、咽腔

15、、食道及胃部手术* 上呼吸道梗阻明显不合作或极度紧张*严重低氧血症（PaO2 90 % n吸入氧浓度 FIO2 可能受以下因素影响:氧气输入的位置氧气流速大小治疗压力的大小患者的潮气量漏气情况 n输入氧气流速 15 l/min 时，一般患者的吸入氧浓度FIO2 50 %低压氧流量与面罩氧浓度大致对应关系氧气流量 2 4 6 8 10升 /分面罩氧浓度 27% 34% 41% 50% 54% 受压力、流速、呼吸频率、漏气、加氧位置等因素影响面罩的选择和使用n面罩选择：可选型号：鼻罩/口鼻/鼻塞/口咬器病情：轻重程度，疾病的不同（肺泡弥散功能差的患者推荐NV无排气口面罩，传染疾病患者使用抛弃式面罩

16、）患者脸型特征n佩戴：调整好鼻/面罩的位置头戴合适的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，自理能力较强的患者，应该鼓励患者掌握佩戴和拆除的方法65 VPAP III Enhanced ResMed 2005 Septembern慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是以不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应,可引起全身性损害。是全球导致慢性发病及慢性死亡的主要病因，估计在未来的几十年中其发病率及死亡率将会继续增加.机械通气挽救不少COPD患者的生命或延长COPD患者生命。以CO

17、PD慢性阻塞性肺病为代表的呼气受限性阻塞性肺病n此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成PEEPi，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.52.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加所需呼吸功消耗要增加43435%5%之多。之多。 早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。n常用双水平正压STn吸气压力（IPAP）10-25cmH2O，根据临床、潮气量/分钟通气量监测、经皮血氧饱和度监测、血气等数据，逐渐升高IPAP到最恰当的值-呼吸明显改善而心血管系统无明显抑制n呼气压力（EPAP）一般稳定在6cmH2O水平左右nCOPD病人可能有内源性PEEP，在呼吸机设置不当时可能加重，呼气灵敏度应设置较高(1-2档)n使用带排气孔的面罩升压时间尽可能短IPAP依据病情及患者耐受EPAP为PEEPi的80设置为最灵敏(HIGH)吸气触发(MED)Tmax