案例培训教材

1、案例培训教材目目 录录一、2005年8月8日工段电铲司机马某某高空坠落事故二、2006年3月21日作业区大车司机李某某车辆伤害事故三、2007年4月15日作业区维修工韩某某物体打击事故四、2007年5月29日作业区皮带工刘某某机械伤害事故五、2007年7月11日作业区大车司机张某某高空坠落事故 一失足成千古恨一失足成千古恨 2005年8月8日工段电铲司 机马某某高空坠落事故一、事故简介一、事故简介一、事故发生时间：2005年8月8日7：20左右二、事故发生地点：采矿现场1632水平7#电铲三、事故类别：高空坠落四、事故原因：人为原因五、人员伤残情况：姓名姓名性性别别年年龄龄文文化化程程度度用工

2、用工形式形式工种工种级级别别本工本工种种工龄工龄安全教安全教育育情况情况伤害伤害部位部位伤害伤害程度程度马某某男29中技合同工电铲司机5付一年半三级安全教育头部轻伤二、事故经过二、事故经过 2005年8月8日7：10左右，7#铲司机路某某、马某某进行交班前设备卫生的清扫工作。路某某擦拭电铲驾驶室地板，马某某擦拭电铲大架。马某某从机棚工具柜内取了一团绵纱，从机棚左侧门出去，走到左侧平台边沿，双手抓住大架平台栏杆往上翻，在翻的过程中护栏根部与平台的三个焊接部位有两处开裂，马某某身体失去平衡，从3.8m高处坠落到地面。7：20左右，马某某从地上爬起回到电铲驾驶室，路某某发现马某某额部有外伤，马上汇报

3、工段、分厂有关人员进行抢救治疗。 三、现场示意图三、现场示意图正常行走路线正常行走路线三、现场示意图三、现场示意图事故现场事故现场开裂处人员掉下的地方四、事故原因分析四、事故原因分析 从事故发生的原因来看，这是一起典型的违标作业而导致的伤害事故。这其中既有人的不安全行为，又有物的不安全状态，同时也有管理缺陷，下面我们从不同角度对事故进行分析，找出导致事故发生的根本原因所在。四、事故原因分析四、事故原因分析人的不安全行为人的不安全行为 电铲司机马某某明知电铲右侧有直爬梯通向机棚顶部而放弃不用，违章攀爬防护栏杆，违反了XX工段安全生产事故预测、预案中“高空坠落事故”第五条：“不准跨越栏杆”之规定，

4、是导致这次事故的直接原因。 感言：从对马某某本人的事后调查，自己也承认走近路、翻越栏杆是违标行为，但看到别人也这样做没有发生事故，认为自己这样做也不会发生事故，千百次的偶然瞬间导致了必然的发生，一场悲剧就这样在侥幸的心理支配下上演了。 从事故调查分析来看，造成事故的另一主要原因是物的不安全状态。 1、电铲司机岗位作业指导书“D级危控点检查表”所要求：“护栏、护罩检查，每班两次，无裂纹，地脚紧固”。 2、XX工段管理标准中规定，D级危控源点检由当班岗位司机负责。 但当班高岗司机路某某未按要求对护栏、护罩进行点检，是造成此次事故的主要原因之一。三、事故原因分析三、事故原因分析物的不安全状态物的不安

5、全状态 感言：就WK-4B型电铲而言，每台设备上有7处栏杆，10处护罩，数量并不是很多，在交接班点检设备时就能进行检查,但是从本次事故来看,由于检查不到位也是造成事故的一个重要原因。 三、三、事故原因分析事故原因分析管理缺陷管理缺陷 XX工段段长赵某某，对职工日常存在的设备点检不认真、违章操作现象监督检查不到位，对本次事故负有管理责任。 感言：通过对马某某以及其他电铲司机的调查，大家反映在以前也曾有职工翻越过栏杆，大家也都感觉到很危险，但就是这样的违标行为，作为工段的安全第一责任人，自己没有及时发现，工段的其他管理人员也没有及时发现，最终导致了事故的发生。 昨日像那东流水 2006年3月21日

6、作业区大车 司机李某某车辆伤害事故一、事故简介一、事故简介一、事故发生时间：2006年3月21日1：10分左右二、事故发生地点：1632平台下面S型路段拐弯处三、事故类别：车辆伤害四、事故原因：人为原因五、伤残情况：姓名姓名性性别别年年龄龄文化文化程度程度用工用工形式形式工工种种级别级别本工本工种工种工龄龄安全教安全教育情况育情况伤害伤害部位部位伤害伤害程度程度李某某男30初中合同制大车司机3付2年三级安全教育左肩面部微伤 2006年3月20日23点40分左右，XX作业区运矿车司机李某某到排班室接班。0点30分，根据作业区运行作业长武某某的安排，驾驶327#大车（7548D型，载重42吨）从1

7、608台阶2#电铲处装岩运到1644排土场进行排岩作业。1点左右，在排完第三车岩返回途中从1632平台转弯处越过路边的土挡（土挡高1.2米，底宽米1.5，顶宽0.5米），坠落深度20米的沟中，用手机向排班室值班人员打电话进行求救，武某某在接到电话后立即组织人员进行抢救，经医院检查，李某某面部左脸颊和右眼皮被划伤，左臂脱臼。 二、事故经过二、事故经过三、现场示意图三、现场示意图 弯道 现场痕迹三、现场示意图三、现场示意图第一落点第二落点第三落点坠落的大车三、现场示意图三、现场示意图变形的驾驶室吊起后327#大车全貌四、原因分析四、原因分析 从事故调查组对相关人员调查、事故现场勘查、事故车辆拆解试

8、验的情况来看，本起车辆伤害事故是一起由于违章作业造成的事故，其中有人的行为方面的原因，也有物和环境的状态方面的原因，同时也有管理上的缺陷。下面我们从不同角度对事故进行分析，找出导致事故发生的根本原因所在。 首先、运矿车司机在下坡转弯的车速（25kM/h）远远超过了“运矿车司机岗位作业指导书”中“7.0车辆运行”规定，“严格控制车速、会车及弯道车速控制在15 kM/h以下。” 事故车从转过弯后至左前轮接触土挡，直线距离为54.5米，事故发生后，路面无刹车痕迹；土挡上的车轮痕迹为滚动碾压而非拖压；车辆越过土挡后的着地点和土挡之间的直线距离为10米。得出的结论是：车辆是以较高的速度越过土挡坠落沟底的

9、。显然运矿车司机李永善本人违章操作，未按标准作业。对特殊路段危险因素进行辨识不够，盲目行车，超速行驶，造成此次车辆伤害事故。四、事故原因分析四、事故原因分析人的不安全行为人的不安全行为 第二、事故调查组用同类型的运矿车（328运矿车，7548D型，白俄罗斯产，和327运矿车同时购进，同时投入使用）在路况条件相同的事故发生路段进行试验，得出以下结论：空车下坡，4档发动机转速达到1400r/h（不加油），时速达到35km/h时采取制动，车辆可在67米之间停稳。而现场的直线距离为10米。很显然当时运矿车司机李永善在现场遇到特殊情况采取措施不力，在下坡时应该降速行驶，属于S型路，过大弯，再过小弯，而他

10、操作不当，是造成此次事故发生的客观因素。 四、事故原因分析四、事故原因分析人的不安全行为人的不安全行为 感言：职工日常没有养成按标准作业的素养，面对特殊的作业环境，危险感言：职工日常没有养成按标准作业的素养，面对特殊的作业环境，危险辨辨识不到位，没有足够的安全意识，就很难确保整个作业过程的安全可靠。识不到位，没有足够的安全意识，就很难确保整个作业过程的安全可靠。 从现场情况来看，造成事故的另一原因是物和环境方面存在缺陷。 事故发生路段的1632平台转弯处属“S”型路段，司机视线不良； 1632平台转弯处道路没有安全标志。在正常行驶中不能对司机给予应有提示。 感言：大车司机作业属于单车单人作业，

11、随着采场的推进速度快，新设备的投入使用，对采场道路、土挡要求不断提高，这是保证安全工作的一个重要手段。物的安全状态也是关系到安全工作成败的关键因素，我们不能不以善小而不为，千里之堤溃于蚁穴的教训太沉重了！四、事故原因分析四、事故原因分析物和环境不安全状态物和环境不安全状态 运输作业区运矿车超速现象比较普遍，作业区对此没有采取有效的控制措施，是造成事故的主要管理原因。 矿专业管理部门对运矿车使用及道路中存在的安全问题没有及时发现并采取有效的防范措施，也是造成事故的管理原因之一 感言：当班运行作业长未认真履行岗位职责，对司机的违标行为监督检查、过程控制不严、不细，存在失管现象，管理人员对司机的考核

12、不到位，存在好人主义，造成违标行为的重复发生，久而久之养成习惯性违章行为。 四、事故原因分析四、事故原因分析管理缺陷管理缺陷注意力不集中安全意识淡薄超速行车人操作错误管理道路未设安全标志习惯性违章物及环境考核不到位过程控制不细检查不到位道路存在安全隐患；司机视线不良四、原因分析四、原因分析 通过以上的分析我们可以用下面的因果图清楚通过以上的分析我们可以用下面的因果图清楚的看到导致本次车辆伤害事故的种种因素：的看到导致本次车辆伤害事故的种种因素：无言的结局 2007年4月15日作业区维修 工韩某某物体打击事故一、事故发生时间：2007年4月15日二、事故发生地点：磁选作业区4米平台三、事故类别：

13、物体打击四、事故原因：人为原因五、伤残情况：姓名性别年龄文化程度用工形式工种级别本工种工龄安全教育情况伤害部位伤害程度韩某某男34初中合同制钳工4级13三级教育左小腿轻伤一、事故简介一、事故简介二、事故经过 2007年4月15日，XX作业区磁选维修班班长张某某在班前会进行工作安排后，副班长贾某某安排韩某某等4人进行Z15球磨机斗式提升机的安装，韩某某为此项目负责人。 提升机的箱体为125251214000(mm)（长宽高）的长方体钢结构，共分为七节，每节长2米，需从Z15球磨机所在11米平台垂直穿到下部的4米平台（已预先在11米平台的楼板上开凿了一个方形孔洞），并最终垂直固定。因空间限制，他们

14、先将最下端的一节立放在4米平台的水泥基础上，另外四节已提前组装好，准备从11米平台垂直吊到下部已立放好的一节上，然后再穿螺栓联接，其余两节最后安装。10：30分左右，陈某某指挥将四节箱体往下吊放（钢丝绳在箱体西侧系挂），在快吊放到位时，韩某某拿着撬棍下了4米平台。吊放到位后，箱体向东略微倾斜，在上部的陈某某、马某某认为箱体已稳固，陈某某指挥松钩摘除了钢丝绳。10：33分，就在他们准备重新系挂钢丝绳的时候，上部的四节箱体（约2t）突然滑落（落差2米），将在4米平台作业的韩某某套在中间（预先立放的最下一节箱体也同时被推倒），其左小腿被砸住。在11米平台的作业人员发现情况不对，立即组织抢救，于10：

15、50送到医院救治，初步诊断为左小腿13胫、腓骨开放性、粉碎性骨折，合并神经、血管损伤。二、事故经过提升机提升机Y15球磨机球磨机提升机箱斗提升机箱斗提升机箱斗提升机箱斗已经改造好的已经改造好的Y15提升机提升机 在在1111米平台以上部分米平台以上部分已经改造好的已经改造好的Y15提升机提升机 在在1111米平台以下部分米平台以下部分三、现场示意图三、现场示意图已经改造好的已经改造好的Y15提升机提升机 在在1111米平台以上部分米平台以上部分已经改造好的已经改造好的Y15提升机提升机 在在1111米平台以下部分米平台以下部分从底板往下放提升机的孔从底板往下放提升机的孔提升机箱斗提升机箱斗Z1

16、5球磨机球磨机三、现场示意图三、现场示意图 正在改造的正在改造的Z15斗式提升机现场上部情况斗式提升机现场上部情况事故现场事故现场11米平台下部的米平台下部的4米平台米平台事故现场倾斜的事故现场倾斜的2、3、4、5节提升箱体节提升箱体事故现场事故现场11米平台米平台 4米平台米平台倾斜的箱体倾斜的箱体三、现场示意图三、现场示意图倾倒的下部第一节箱体及底座倾倒的下部第一节箱体及底座下部箱体与上部箱体接触情况下部箱体与上部箱体接触情况水泥基础水泥基础被推倒的第一被推倒的第一节箱体节箱体第一节箱体第一节箱体滑落的四节箱滑落的四节箱体体三、现场示意图三、现场示意图模拟事故受伤部位模拟事故受伤部位模拟伤

17、者被箱体罩住的情况模拟伤者被箱体罩住的情况模拟事故模拟事故受伤部位受伤部位模拟伤者被箱模拟伤者被箱体罩住的情况体罩住的情况砸伤韩某砸伤韩某某的法兰某的法兰边框边框三、现场示意图三、现场示意图2、3、4、5节提节提升箱体掉下在矿粉升箱体掉下在矿粉上砸的坑上砸的坑2、3、4、5节提升箱体掉下在矿粉上砸的坑节提升箱体掉下在矿粉上砸的坑被砸落的穿被砸落的穿线管线管三、现场示意图三、现场示意图四、原因分析人的不安全行为人的不安全行为 1 1、韩某某作为本次项目负责人：、韩某某作为本次项目负责人： （1）在接到单项安全措施后，没有组织项目参与人员进行学习，安全意识极其淡薄； （2）在到4米平台的检查过程中

18、，没有与11米平台的作业人员进行联系确认，私自进入吊物下部，违反单项安全措施中作业中具体安全措施的第7条“现场施工要注意协作，施工人员互相监护，注意高空坠落、高处坠物、防止挤伤、砸伤”的规定。 感言：自己对自己的生命不负责任，到头来自己搬石头砸了自己的腿。安全意识的重要性必须实实在在地落实到我们的工作中，才能有效防范事故的发生，本起事故就是最好的例证。 2、项目作业人员陈某某，作为本次项目的起重指挥人员： （1）在指挥起吊过程中，对箱体钢丝绳系挂存在倾斜的危险辨识不到位，没有采取防倾倒措施； （2）在松钩前没有对周围以及下部作业人员进行联系确认。 感言：联系呼应确认制是安全工作的一个法宝，是多

19、年来用鲜血换来的经验教训，本起事故再次用鲜血进行了验证。四、原因分析人的不安全行为人的不安全行为 3、维修班班长张某某作为此次作业的安全第一责任人：（1）在当天的班前会上既没有将单项安全措施对作业人员进行传达，也没有对本次作业进行针对性的安全交底；（2）对项目负责人韩某某没有组织项目参与人员进行单项安全措施学习的行为采取纠正措施；（3）自己作为本项目的安全监护人对作业过程没有及时进行监督检查。 4、检修二队队长杨某某、检修部主任郭某某，作为本单位安全第一责任人，对本次作业过程中的安全管理和监督检查工作不到位。 感言：管理的缺位往往导致事与愿违，在职工没有养成自觉按标准作业的前提下，强制监督、检

20、查是搞好安全工作的重要保障，一项再好的制度、标准在没有强有力的监督、检查之下是很难得到完美的执行。四、原因分析管理缺陷管理缺陷人生无奈是轻狂 2007年5月29日作业区皮带 工刘某某机械伤害事故一、事故发生时间：一、事故发生时间：20072007年年5 5月月2929日日二、事故发生地点：二、事故发生地点：N23N23皮带皮带三、事故类别：机械伤害三、事故类别：机械伤害四、事故原因：人为原因四、事故原因：人为原因五、伤残情况：五、伤残情况：姓名姓名性性别别年龄年龄文化文化程度程度用工用工形式形式工工种种级级别别本工本工种工种工龄龄安全教安全教育情况育情况伤害伤害部位部位伤害伤害程度程度刘某某刘

21、某某男男3535高中高中合合同同工工皮皮带带工工6 6付付1010个个月月三级三级安全安全教育教育胸部外伤、左侧第胸部外伤、左侧第2727肋骨骨折、左肋骨骨折、左肺挫伤、左侧血气肺挫伤、左侧血气胸、头部外伤胸、头部外伤 轻伤轻伤一、事故简介一、事故简介一、事故发生时间：一、事故发生时间：20072007年年5 5月月2929日日二、事故发生地点：二、事故发生地点：N23N23皮带皮带三、事故类别：机械伤害三、事故类别：机械伤害四、事故原因：人为原因四、事故原因：人为原因五、伤残情况：五、伤残情况：一、事故简介一、事故简介二、事故经过二、事故经过 2007年5月29日15时13分左右，XX作业区

22、生产乙班皮带工刘某某发现N23皮带尾部密封皮带外翻，在用木棍往回捅护栏皮的过程中，左胳膊进入到运转的皮带与托辊中间，造成刘某某伤害。 N23皮带通廊皮带通廊三、现场示意图三、现场示意图 模拟模拟刘某某被挤情景刘某某被挤情景三、现场示意图三、现场示意图 N23皮带事故现场被切割后的支架皮带事故现场被切割后的支架三、现场示意图三、现场示意图N23事故现场被切割恢复后的支架事故现场被切割恢复后的支架三、现场示意图三、现场示意图N23皮带事故现场支架间的距离皮带事故现场支架间的距离400mm三、现场示意图三、现场示意图 1、N23皮带工刘某某在作业过程中： （1）违反XX作业区作业指导书中调整皮带跑偏

23、第一条 “因护栏皮翻卷发生的皮带跑偏，应该及时停车，联系停电，重新固定好护栏皮”的规定，在未停电的情况下处理护栏皮； 三、事故原因分析三、事故原因分析人的不安全行为人的不安全行为 三、事故原因分析三、事故原因分析人的不安全行为人的不安全行为 （2）违反生命保障规则管理制度中“没有切断动力源并采取可靠措施，不得对设备进行检修和故障处理”的规定，在没有停车的情况下进行故障处理。 感言：我们许多员工对标准、生命保障规则进行了无数次的学习、记忆、考试，但在真正的执行过程中便将这些规则抛之脑后，依自己的意愿用最省力、最简便的办法进行操作，“没有规矩不成方圆”， 违反了标准和生命保障规则的行为最终会付出惨

24、痛的代价。三、事故原因分析三、事故原因分析管理缺陷管理缺陷 1、生产乙班班长吕某某，作为班组安全管理第一责任人，对刘某某违反作业标准和生命保障规则的行为负直接管理责任。 2、XX作业区主管田某某，作为作业区安全管理第一责任人，对职工违反作业标准和生命保障规则的行为监督检查不到位，对本起事故负管理责任。 感言：每一起事故的发生总能找到管理上的缺陷，班组长、作业区主管首先是监督检查不到位，这样明显违反作业标准的行为不是随机或偶而发生的，肯定是长时间存在的，只是我们没有检查发现。每一起事故发生后每一名管理人员总要进行检讨、反思，但是面对这种明显的违标行为我们不能及时发现，确实需要我们认真反思。 高处

25、不胜寒 2007年7月11日作业区大车司 机张某某高空坠落事故 一、事故发生时间：一、事故发生时间： 二、事故发生地点：水车与二、事故发生地点：水车与504504大车之间大车之间三、事故类别：高处坠落三、事故类别：高处坠落四、事故原因：人为原因四、事故原因：人为原因五、人员伤残情况：五、人员伤残情况：姓名姓名性性别别年龄年龄文化文化程度程度用工用工形式形式工工种种级级别别本工本工种工种工龄龄安全教育安全教育情况情况伤害伤害部位部位伤害伤害程度程度张某某张某某男男3131中技中技合同工合同工大大车车司司机机5 5付付5 5年年三级安全三级安全教育教育头部软组织损头部软组织损伤、左尺骨鹰伤、左尺骨

26、鹰咀咀骨折、左股骨骨折、左股骨颈颈骨折骨折轻伤轻伤一、事故简介一、事故简介二、事故经过二、事故经过 2007年7月11日5：00分左右，XX作业区504大车司机张某某发现大车有故障，收车后将车停到工业厂区的停车场，此时正好碰到XX作业区水车司机张某某驾驶水车准备上采场洒水，就告张某某说想洗一下车，张某某回答说等洒完水下来后再洗吧。5：30分左右，张某某洒完水后回到工业厂区停车场将水车停到504大车旁，大车司机张某某上到水车顶部打开水炮开始冲洗504大车大梁，冲了一下后感觉水压太低，就告诉水车张某某加大油门，加油后水压突然增大，站在水车顶部的504大车司机张某某一下抓不住水管，立即喊水车司机张某

27、某减小油门，但水车司机张某某没有听见，水带弹起后将大车司机张某某打到水车下部。经医生初步诊断为头部软组织损伤、左尺骨鹰咀骨折、左股骨颈骨折。事故发生前大车、水车位置事故发生前大车、水车位置3.6m二、现场示意图二、现场示意图模拟人员跌落时的位置模拟人员跌落时的位置模拟人员跌落时的位置水车水带二、现场示意图二、现场示意图模拟大车司机张某某洗车时的状况模拟大车司机张某某洗车时的状况二、现场示意图二、现场示意图所洗部位所洗部位二、现场示意图二、现场示意图水车顶部水车顶部900mm1.7m4.7m二、现场示意图二、现场示意图三、事故原因分析三、事故原因分析人的不安全行为人的不安全行为 1、504大车司

28、机张某某在作业过程中： （1）违反工器具通用作业指导书中高空作业标准中“基准面2米（含2米）以上作业要系安全带，无挂安全带的条件时，要设挂安全带的安全拉绳”的规定，在没有采取防范措施的基础上进行作业； （2）张某某对水压突然增大、水管可能弹起伤人认识不足，危险辨识不到位，安全意识淡薄。感言：又一起因违反标准、危险辨识不到位和安全意识淡薄而导致的事故发生了，是悲哀、怜悯还是不幸，事故的发生再次给我们敲响了警钟，事故必然是由于违标所致。 XX作业区对职工用水车洗车的这种行为没有及时发现，导致安全管理出现了空白，对职工安全意识淡薄和危险辨识能力不足的问题培训教育不够，是造成本次事故的重要管理原因。感言：安全受控表现在每一个细节和过程，任何不受控的行为必将导致不受控的结果。三、事故原因分析三、事故原因分析管理缺陷管理缺陷感悟安全感悟安全 1、五起事故就这样发生了，就其原因无一例外全部是违标作业导致自己伤害自己。上半年，公司共发生生产安全事故6起，轻伤6人。从原因分析看，违章作业、对危险认识不到位而引发的人身伤害事故分别占到事故总量