接受内科治疗的住院患者静血栓预防

1、在美国等西方国家，静脉血栓形成和肺栓塞的在美国等西方国家，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在血管疾病中居第发病率在血管疾病中居第3 3位位肺栓塞病死率高达肺栓塞病死率高达1010，占全部疾病死因中的，占全部疾病死因中的第三位第三位国外文献报道肺栓塞占尸检的国外文献报道肺栓塞占尸检的6 6 6464不等不等静脉血栓栓塞疾病（静脉血栓栓塞疾病（VTE)VTE)的发生率的发生率住院患者住院患者VTEVTE发病率极高发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性致死性PEVTE发病率（）发病率（）VTE静脉血栓栓塞性疾病PE肺动脉栓塞Lindblad B, et a

2、l. BMJ 1991; 302: 709-711. 北京协和医院北京协和医院1984年报道，肺栓塞占同期尸检的年报道，肺栓塞占同期尸检的3 北京市朝阳医院北京市朝阳医院报道，在慢性阻塞性肺疾病引起的慢报道，在慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出率为率为89.8%2001年报告年报告,连续尸检连续尸检 1450例，证实例，证实PE 31例。占同期尸检例。占同期尸检 2.1%。平均年龄。平均年龄 57.318.6岁。生前临床诊断岁。生前临床诊断PE，仅占，仅占 19.4%我国尸检肺栓塞的发现率我国尸检肺栓塞的发现率

3、阜外心血管病医院阜外心血管病医院1991年报道在年报道在900例连续的心、肺、例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例（占同期尸检的例（占同期尸检的11），占同期尸检中：），占同期尸检中：u 风湿心脏病的风湿心脏病的29u 扩张性心肌病的扩张性心肌病的26u 慢性肺源性心脏病的慢性肺源性心脏病的19%u 先天性心脏病术后的先天性心脏病术后的4u 冠状动脉粥样硬化性心脏病的冠状动脉粥样硬化性心脏病的4%我国尸检肺栓塞的发现率我国尸检肺栓塞的发现率住院接受内科治疗的患者属于住院接受内科治疗的患者属于VTEVTE高危人群高危

4、人群静脉血流缓慢静脉血流缓慢血管内皮受损血管内皮受损极高危极高危中中/高危高危低低/中危中危高凝状态高凝状态内科住院患者内科住院患者VTEVTE危险个体化评分危险个体化评分 v 缺血性卒中伴瘫痪v COPD伴急性呼衰行机械通气v 心肌梗死v 心衰 (NYHA Class III and IV)v COPD伴急性呼衰未行机械通气v 败血症v 传染/急性感染性疾病: 卧床休息v 传染/急性感染性疾病: 未严格卧床休息v 中心静脉通道v 无急性危险高危高危低危低危32100123u 无基础 危险因素u 脱水u 红细胞增多症or 血小板增多症u 静脉曲张u 有VTE家族史u 激素替代疗法u 肥胖 预先

5、存在的危险分级预先存在的危险分级 u 年龄65 岁 u 怀孕u 口服避孕药u 肾病综合症u 骨髓及外骨髓增殖综合症 u 存在栏1中2种危险因素012u 血栓形成倾向u VTE病史u 恶性肿瘤 or u 1分栏中3种危 险因素u 2分栏中2种危 险因素3Sylvia KHSylvia KH Germany Lutz L et al. Med Welt 2002;53:2314.使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益012345相对危险性相对危险性肝素较好肝素较好肝素较差肝素较差Belch 1981Dahan 1986Ibara-Perez 1988Bergmann

6、1996Gardlund 1996Fraisse 1998总总 PEMismetti P, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 14-19.RR=0.480.34-0.68, P0.001 方差分析：方差分析：P=NS既往对内科患者的血栓预防研究存在局限性既往对内科患者的血栓预防研究存在局限性研究设计存在缺陷研究设计存在缺陷患者入选标准界定不明确患者入选标准界定不明确使用的药物剂量不足使用的药物剂量不足血栓诊断方法不当血栓诊断方法不当缺乏对适当的血栓诊断方法的培训缺乏对适当的血栓诊断方法的培训Enders JM, et al. Pharmacotherapy 200

7、2; 22: 1564-1578.近期对住院接受内科治疗的患者近期对住院接受内科治疗的患者进行血栓预防的研究进行血栓预防的研究安慰剂安慰剂 皮下皮下（614天）天）n=371MEDENOX 研究设计研究设计随机化随机化(N=1102)治疗期治疗期依诺肝素依诺肝素40mg 皮下皮下QD（614天）天）n=367依诺肝素依诺肝素20mg 皮下皮下QD（614）天）天 n=364随访期随访期第第14天天第第110天天主要终点（第主要终点（第614天）天）双侧静脉双侧静脉造影造影Samama MM, et al. N Engl J Med 1999; 341:793-800.MEDENOX 研究患者入

8、选标准研究患者入选标准 无需通气支持的急性呼吸衰竭无需通气支持的急性呼吸衰竭 NYHA III至至IV级充血性心力衰竭级充血性心力衰竭 下列临床表现，需伴有一项或几项其他危险因素下列临床表现，需伴有一项或几项其他危险因素v 未发生菌性休克的急性感染未发生菌性休克的急性感染v 急性风湿病急性风湿病 其他危险因素：年龄其他危险因素：年龄75岁、癌症、岁、癌症、VTE病史、肥胖、病史、肥胖、静脉曲张、激素治疗史、慢性心脏衰竭、慢性呼吸静脉曲张、激素治疗史、慢性心脏衰竭、慢性呼吸衰竭衰竭MEDENOX 研究结果研究结果0246810121416依诺肝素依诺肝素40mg组组依诺肝素依诺肝素20mg组组安

9、慰剂组安慰剂组VTE发病率（）发病率（）5%15%14.9%Samama MM, et al. N Engl J Med 1999; 341:793-800.14天时，依诺肝素天时，依诺肝素40mg可显著降低可显著降低VTE发病率发病率依诺肝素依诺肝素40mg组组依诺肝素依诺肝素20mg组组安慰剂组安慰剂组大出血发生率（）大出血发生率（）1.7%0.3%1.1%00.30.60.91.21.51.8MEDENOX 研究结果研究结果Samama MM, et al. N Engl J Med 1999; 341:793-800.依诺肝素依诺肝素40mg组大出血发生率情况组大出血发生率情况P=NS

10、血栓预防研究终点的设定血栓预防研究终点的设定ACCP=美国胸科协会Geerts WH, et al. Chest. 2004; 119: 132S-175S.以所有DVT作为主要研究终点（包括无症状的远端DVT)MEDENOX 研究的局限性研究的局限性PREVENT 研究研究全球最大一组对因急病而接受内科治疗的患者使全球最大一组对因急病而接受内科治疗的患者使用达肝素（法安明）进行血栓预防的研究用达肝素（法安明）进行血栓预防的研究研究目的旨在研究达肝素（法安明）用于预防内研究目的旨在研究达肝素（法安明）用于预防内科患者发生科患者发生DVT的有效性和安全性的有效性和安全性Leizorovicz A

11、, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.PREVENT 研究终点研究终点CUS=加压超声成像Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.PREVENT 研究患者入选标准研究患者入选标准 NYHA III-IV 级充血性心力衰竭级充血性心力衰竭 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 下列临床表现，需伴有一项或几项其他危险因素下列临床表现，需伴有一项或几项其他危险因素v 急性感染急性感染v 内脏炎症性疾病内脏炎症性疾病v 急性风湿病急性风湿病v 急性腰痛急性腰痛/坐骨神经痛坐骨神经痛/脊椎压迫脊椎压迫v 急性

12、下肢关节炎急性下肢关节炎/下肢风湿性关节炎急性期下肢风湿性关节炎急性期 其他危险因素：年龄其他危险因素：年龄75岁、癌症、岁、癌症、DVT或或PE病史、肥胖、病史、肥胖、静脉曲张和静脉曲张和/或慢性静脉功能不全、激素治疗史、慢性心脏或慢性静脉功能不全、激素治疗史、慢性心脏衰竭、慢性呼吸衰竭、骨髓增生性疾病衰竭、慢性呼吸衰竭、骨髓增生性疾病Vaitkus PT, et al. Vasc Med 2002; 7: 269-273.PREVENT 研究设计研究设计随机化随机化(N=3700)法安明法安明5000IU 皮下皮下QD（1214天）天）安慰剂安慰剂 皮下皮下QD（614天）天）治疗期治疗期

13、随访期随访期主要终点主要终点（第（第21天）天）双侧双侧CUS第第14天天第第90天天Vaitkus PT, et al. Vasc Med 2002; 7: 269-273.CUS=加压超声成像PREVENT 研究入选患者基线值特征研究入选患者基线值特征Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.血管加压超声成像（血管加压超声成像（CUS）与静脉造影的比较）与静脉造影的比较 与既往研究采用静脉造影检测血栓不同，PREVENT研究采用加压超声成像（CUS）检测VTE的发生 静脉造影v 检验DVT的标准方法v 在检测腓静脉以下发生的无

14、症状、较小的血栓比CUS敏感。v 介入性检测方法，增加患者痛苦，并产生安全性问题 加压超声成像（CUS）v 初次评价DVT时可供选择的成像方法v 对有症状的近端DVT具有足够的灵敏性及特异性对膝关节以上血栓的检测准确性为95v 非介入性检测方法，增加患者舒适度；使患者摆脱造影 剂vCUS正在迅速取代静脉造影PREVENT 研究结果研究结果21天时，法安明显著降低主要终点发生率达天时，法安明显著降低主要终点发生率达 45主要终点：有症状DVT，无症状近端DVT/PE/猝死法安明法安明5000IU组组安慰剂组安慰剂组主要终点发病主要终点发病 率（）率（）2.77%4.96%01234545P=0.

15、0015Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.法安明法安明5000IU组组安慰剂组安慰剂组二级终点发病率（）2.12%4.37%01234551 51二级终点：近端DVT及有症状的远端DVTLeizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.PREVENT 研究结果研究结果RR(95CI)=0.49(0.32-0.74)法安明具有良好的安全性，出血事件与安慰剂无差异法安明具有良好的安全性，出血事件与安慰剂无差异出血事件发生率出血事件发生率 （）（）00.20.40.60.8

16、1.01.2大出血事件大出血事件小出血事件小出血事件0.49%0.16%1.03%0.55%P=NSP=NS法安明法安明5000IU安慰剂安慰剂Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.PREVENT 研究结果研究结果法安明组血小板减少症发生率与安慰剂组无差异法安明组血小板减少症发生率与安慰剂组无差异法安明法安明5000IU组组安慰剂组安慰剂组血小板减少症发生率（）血小板减少症发生率（）0.54%00.10.20.30.40.50.60.44%P=NSLeizorovicz A, et al. Circulation 2004;

17、110: 874-879.PREVENT 研究结果研究结果如何预防内科患者发生血栓？哪些患者需要预防血栓？哪些患者需要预防血栓？住院的有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾住院的有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病卧床患者、急性重症患者具有下列一种或多种危险病卧床患者、急性重症患者具有下列一种或多种危险因素患者（癌症既往因素患者（癌症既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）疾病或炎症性肠病）Geerts WH, et al. Chest. 2004; 119(Suppl): 132-175.ACCP=美国胸科协会哪些患者需要预防血栓？哪些患者需要预防血栓？血栓预防排

18、除标准血栓预防排除标准出血（近期或活动性大出血出血（近期或活动性大出血眼内、脊柱眼内、脊柱/硬硬膜外、颅内或腹膜后，或需进行膜外、颅内或腹膜后，或需进行 2.0g/dL输血）输血）12小时内发生硬膜外出血或接受腰穿治疗小时内发生硬膜外出血或接受腰穿治疗肝素导致的血小板减少症肝素导致的血小板减少症血小板计数血小板计数2.0mg/dL）凝血障碍患者凝血障碍患者肝功能受损或活动性肝病肝功能受损或活动性肝病v 转氨酶水平转氨酶水平33倍正常上限；倍正常上限；v 血清白蛋白血清白蛋白3.5g/dL1.5INR1.5；v 总胆红素总胆红素2.0mg/dL2.0mg/dL；v 肝性脑病病史；肝性脑病病史；v 腹水病史腹水病史血栓预防排除标准血栓预防排除标准内科患者血栓预防治疗方法内科患者血栓预防治疗方法内科患者血栓预防内科患者血栓预防低分子肝素低分子肝素（推荐）（推荐）普通肝素普通肝素（推荐）（推荐）华法林华法林（不推荐）（不推荐）机械方法机械方法（支持数据不足）（支持数据不足）内科患者血栓预防治疗最佳剂量内科患者血栓预防治疗最佳剂量 Nicolaides AN, et al. Int Angiol. 2001; 11(3): 151-159.低分子肝素抗凝疗效与安全性俱佳低分子肝素抗凝疗效与安全性俱佳普通肝素更好普通