病历书写规范补充

1、病历书写规范补充规定病历书写规范补充规定中南大学湘雅二医院刘振江病历书写的基本要求病历书写的基本要求l客观、真实、准确、及时、完整，字迹工整 l书写过程中出现错别字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。（包括首页）l一页病历中修改字数多于40个或有涂改者，应由病历书写者按原件抄正，上级医师签名 l不得代签病历书写的基本要求病历书写的基本要求l入院记录中主诉必须反映主要诊断疾病的特点，时间与现病史吻合l主诉是患者本次就诊的主要问题l与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段记录描述l体查要按顺序书写，生命体征及重要脏器的检查要详细记录，不

2、能写“心肺（-）”等不规范格式；l门诊资料应标明检查医院、日期及所有阳性结果l诊断要写全名称，并按主次排列。l入院病历与首次病志的主诉及诊断应相吻合，l首次病志中应有病例特点、诊断依据及诊断、CD型病历的鉴别诊断、病例分型、诊疗计划。病历书写的基本要求病历书写的基本要求l因抢救急、危、重症患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。lC、D型病历应于入院后12小时内有上级医师查房意见，危重抢救病人入院2小时内要有上级医师查房，（晚夜班收病人？）住院期间一律要求有三级医师查房意见。A、B型病历入院后2天内应有主治医师查房。病历书写的基本要求病历书写的基本要求

3、l再入院病历应注明住院次数，并按原病历书写规范和质量评定标准要求书写（不能省略次数），其既往史、个人史、家庭史、月经生育史等不能一概略之，应提及见以往病历。l成年女病人住院间隔时间超过一个月以上者再入院均应记录月经、生育史。住院间隔时间长的，其间发现的新的疾病应该记录入病历 病历书写的基本要求病历书写的基本要求l主任、教授大查房记录另页记录，并要求有总结意见。末页病志、术前小结、转科记录后如留有空行，所有空行均用双斜线“/”到底，以示写完，不能紧接着写后面的病程记录 病历书写的基本要求病历书写的基本要求l24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录书写仅是代替以往的入院及出院（死亡）记录，应于

4、患者出院或死亡24小时内完成，且患者24小时内的首次病志及其它病志仍须按时完成 病历书写的基本要求病历书写的基本要求l首页疾病转归项打勾要准确，不要几个病共打一个勾或不打勾。l死亡病例只在第一个主要诊断后死亡栏打勾就行，其余诊断不要再打死亡勾或其它转归勾。出院病历排列顺序l住院病历首页住院病历首页l出院或死亡记录出院或死亡记录l死亡讨论死亡讨论l入院记录入院记录l诊疗计划单诊疗计划单l病程记录：首次病志及其他病志病程记录：首次病志及其他病志l大查房记录大查房记录l会诊单会诊单l三大常规、血液生化、各种特殊检查三大常规、血液生化、各种特殊检查l医嘱、护理记录、签字单及其他医嘱、护理记录、签字单及

5、其他出院记录出院记录l入院日期入院日期l出院日期出院日期l住院天数住院天数l入院诊断入院诊断l入院情况：姓名、性别、年龄、主诉、入院情况：姓名、性别、年龄、主诉、简要现病史、简要现病史、入院体查入院体查l住院经过：入院后主要检查，治疗经过，病情转归。住院经过：入院后主要检查，治疗经过，病情转归。l出院情况：主诉，主要体征出院情况：主诉，主要体征l出院诊断出院诊断l出院医嘱：注意要写出院带药及用法。出院医嘱：注意要写出院带药及用法。病历书写的基本要求病历书写的基本要求l申请会诊应有主治以上医师签名 l转科病人病历质量由接收科室负责把关，但转出科室应完善前面部份的质检工作。最终在病历质量检查中发现

6、的问题算出院科室的。病历书写的基本要求病历书写的基本要求l危重病人只能下“病危”医嘱，不能下“病重”医嘱，下或停病危在病志中应有相应记录；下病危时间在处方、病志和病危通知单上应该一致l死亡讨论记录内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名及职称、病历摘要（不能过于简单、更不能写“从略”）、讨论意见、总结意见、最后诊断、死亡原因、经验教训和三级医师签名缺一不可 l死亡原因要写导致本次死亡的直接原因病历书写的基本要求病历书写的基本要求l化验单要分类粘贴 l血、尿、粪三大常规 lX线、心电图、B超、病理检查 首页的填写首页的填写l首页中不可留空白 除了上级医师、质控医师护士的签字外，其它由住院医师

7、完成l输血情况、付款方式、随访等是常见的遗漏项目病历书写中的常见问题病历书写中的常见问题l入院记录中缺乏入院时分l主诉和现病史及诊断不相符l既往史、个人史、月经婚育史、家族史、免疫接种史缺项l体格检查T、BP、R、P漏填l门诊资料缺项：没有做要注明病历书写中的常见问题病历书写中的常见问题l一页病历中修改5处以上或字数多于40个又不工整，未重抄者 l再次（或多次）入院记录写作不合要求（对以往住院或多次住院的入出院日期、诊断、诊疗经过交代不清或未交代） l以往多次住院与本次住院属同一疾病，诊疗情况连写在一起（一段内），未一次一次分段写，及每次出院后情况未交待清楚者 病历书写中的常见问题病历书写中的

8、常见问题l入院记录中体格检查缺项l内科系统病历中缺诊疗计划或诊疗计划单l C、D型病例入院后12小时内无上级医生查房记录者 ，D型病例入院下了病危者，于入院后2小时内无上级医生查房记录者 l危重抢救病人下或停病危，病志中无记录l 出院记录中入院情况缺现病史死亡记录死亡记录未写入院、死亡日期、时分 l 未写住院诊疗经过及重要检查结果者 l 临终前抢救经过描述不清者 l 缺最后诊断、死亡原因 死亡讨论记录死亡讨论记录l 死亡讨论时间超过死亡一周者 l 死亡讨论参加人员未记录者 l 死亡讨论中“病历摘要”一项过于简单或写“从略”者 l 死亡讨论格式不规范，缺讨论总结意见，最后诊断、死亡原因、经验教训未分条书写，或缺任一大项者 l 死亡讨论缺三级医生中任何一级签名者 医嘱书写医嘱书写l规范规范l医嘱本与病历中的长期医嘱本与病历中的长期,临时处方要一致临时处方要一致.l心电图机的使用心电图机的使用l除颤仪的使用除颤仪的使用人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读