外科病人的体液失衡

1、外科病人的体液失调一、概述一、概述v水水和电解质电解质是体液的主要成分；v体液分为细胞细胞內內液液和细胞外液细胞外液；v总体液量总体液量：新生儿 80%v 成年男性 60%v 成年女性 50%概述：正常成年男女的体液分布概述：正常成年男女的体液分布概述：电解质概述：电解质v细胞外液细胞外液 阳离子：Na+v 阴离子：Cl-、HCO3-和蛋白质；v细胞细胞內內液液 阳离子：K+、Mg2+v 阴离子：HPO42-和蛋白质；v正常血浆渗透压正常血浆渗透压：290-310mmol/L。概述：体液和渗透压的调节（肾脏）概述：体液和渗透压的调节（肾脏） 丘脑丘脑- -垂体垂体- -抗利尿激素系统抗利尿激素

2、系统渗透压渗透压肾小球滤过率肾小球滤过率概述：体液和渗透压的调节（肾脏）概述：体液和渗透压的调节（肾脏） 肾素肾素- -醛固酮系统醛固酮系统概述：酸碱平衡的维持概述：酸碱平衡的维持v缓冲系统：缓冲系统：HCO3-/H2CO3=24:1.2=20:1HCO3-/H2CO3=24:1.2=20:1v肺部调节肺部调节：CO2-PaCO2-H2CO3;CO2-PaCO2-H2CO3;v肾脏的调节：肾脏的调节：v1.1.通过通过Na+-H+Na+-H+交换而排交换而排H+H+；v2.2.通过通过HCO3-HCO3-重吸收重吸收而增加碱储备；而增加碱储备；v3.3.通过产生通过产生NH3+NH3+并与并与

3、H+H+结合成结合成NH4+NH4+后排出而后排出而排排H+H+；v4.4.通过通过尿的酸化尿的酸化过程而排过程而排H+.H+.二、体液代谢的失调二、体液代谢的失调v1.1.容量失调：容量失调：等渗性脱水；v2.2.浓度失调：浓度失调：高钠血症、低钠血症；v3.3.成分失调：成分失调：高钾血症、低钾血症、高钙血症、低钙血症、酸碱平衡失调等。v怎么来？什么样？怎么办？二、体液代谢的失调：等渗性脱水二、体液代谢的失调：等渗性脱水v水与钠等比例丢失，血清Na+在130-150mmolL，血浆渗透压无显著变化v病因：外科病人最常见的脱水方式-急性失液v临床表现：v恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴；v舌

4、干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。v达体重5%血容量不足表现：脉搏、血压、肢端；v达体重6-7%休克表现；v检诊：血液浓缩、尿比重增高。二、体液代谢的失调：等渗性脱水二、体液代谢的失调：等渗性脱水v治疗v1.监测生命征；v2.积极治疗原发病；v3.补液：（累计失液量+生理需要量+继续失液量）v补液选择：平衡盐溶液或等渗盐水；v失液严重快速补充3000ml（60Kg）；v失液不明显先补充上述用量的1/2-2/3+生理需要量；v4.见尿补钾40ml/h。二、体液代谢的失调：低渗性脱水二、体液代谢的失调：低渗性脱水v失钠相对多于失水，故血清Na+低于130mmolL，血浆渗透压小于280mosmLv病

5、因：v慢性失液；v利尿药；v等渗性脱水补液过多低渗低渗二、体液代谢的失调：低渗性脱水二、体液代谢的失调：低渗性脱水v临床表现:(不口渴，但脱水征明显)v恶心、呕吐、无力、头晕、视觉模糊，神志不清；v缺钠程度分为：v轻度（130-135）：疲乏、头晕、手足麻木、尿少钠；v中度（120-130）；恶心、呕吐、脉速、血压、血管萎缩、站立晕倒，尿几无钠、氯；v重度（120）；神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射、木僵、休克。v检诊：血钠、尿钠低，尿比重降低，血液浓缩、尿素氮升高。二、体液代谢的失调：低渗性脱水二、体液代谢的失调：低渗性脱水v治疗v1.监测生命征、血气分析；v2.积极治疗原发病；v3.补液：先

6、快后慢，分次完成；v补液选择：含盐溶液或高渗盐水；v补钠公式：补=（正常-测得）体重（kg）0.6（0.5）v失液严重先补血容量、然后补高渗盐水200-300ml；v4.酸中毒适当补碱；v5.见尿补钾40ml/h。二、体液代谢的失调：高渗性脱水二、体液代谢的失调：高渗性脱水v失水相对多于失钠，故血清Na+大于150mmolL，血浆渗透压高于310mosmLv病因：v入水量不足：食管癌、危重病人、高渗营养液；v失水量过多：高热出汗、糖尿病多尿高渗高渗二、体液代谢的失调：高渗性脱水二、体液代谢的失调：高渗性脱水v临床表现:(口渴)v缺水程度分为：v轻度（2-4%）：口渴；v中度（4-6%）：极度口

7、渴、乏力、尿少；唇舌干燥、皮肤弹性、眼窝下陷、烦躁不安；v重度（6%）：躁狂、幻觉、谵妄、昏迷。v检诊：血钠、尿钠高，尿比重升高，血液浓缩。二、体液代谢的失调：高渗性脱水二、体液代谢的失调：高渗性脱水v治疗v1.监测生命征；v2.积极治疗原发病；v3.补液：口服优先，静滴分次完成；v补液选择：5%GS或0.45%NS；v补水估计：体重1%400-500mlv补水亦补钠，不忘生理需要量；v4.酸中毒适当补碱；v5.见尿补钾40ml/h。二、体液代谢的失调：水中毒二、体液代谢的失调：水中毒v入水出水v病因：抗利尿激素过多；肾功能不全；补液过多。v临床表现：v急性：神经、精神症状头痛、嗜睡、躁动、精

8、神紊乱、定向力失常、谵妄、昏迷；v慢性：常被原发病所掩盖，软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。v体征：体重明显增加、皮肤苍白、潮湿。v检诊：尿比重下降、血液稀释、红细胞肿胀。二、体液代谢的失调：水中毒二、体液代谢的失调：水中毒v治疗v1.停止水分摄入；v2.利尿：20%甘露醇、25%山梨醇和呋塞米等；。v3.透析；v4.预防为主。z正常血钾3.5-5.5mmol/L ；血钾3.5mmol/Lz病因：A.A.摄入不足摄入不足：1.进食量少；2.不含钾补液； B.B.排出增多排出增多：1.利尿；2.呕吐、肠瘘； C.C.内转移内转移：GS+RIz临床表现：z1.肌无力肌无力：四肢-躯干-呼吸肌；2.肠麻

9、痹肠麻痹z3.心脏传导阻滞和节律异常心脏传导阻滞和节律异常；z4.ECGECG：T波低平、倒置ST压低、QT延长、U波；z5.K+-Na+5.K+-Na+、H+H+：低钾性碱中毒、反常性酸性尿二、体液代谢的失调：低钾血症二、体液代谢的失调：低钾血症z治疗：z原则：1.分次补钾（3-5天纠正），边治疗边观察； 2.浓度：3g/L；速度：20mmol/L（1.5g） 3.见尿补钾40ml/h。z13.4mmol钾=1g氯化钾。z补钾量：3-6g/d7-15g/d。二、体液代谢的失调：低钾血症二、体液代谢的失调：低钾血症z血钾5.5mmol/Lz病因：zA.A.摄入过多摄入过多：1.口服钾多；2.过

10、补钾盐 3. 输血； B.B.排出减少排出减少：1.肾功能不全；保钾利尿； C.C.钾外转移钾外转移：溶血、挤压综合征、酸中毒z临床表现（无特异性）z1.神志模糊、感觉异常、软弱无力z2.微循环障碍：苍白、发冷、青紫、低血压；z3.心动过缓、心律不齐、心搏骤停心搏骤停；z4.ECGECG：T T波高尖波高尖、P波下降、QRS增宽二、体液代谢的失调：高钾血症二、体液代谢的失调：高钾血症z治疗：z1、立即停用一切含钾药物或溶液z2.降血钾浓度：z1）促钾内移：A A-碳酸氢钠：Na+-K+； B B-25%GS+RI（5：1）； C C-25%GS 400ml+11.2%乳酸钠 50ml+ 葡萄糖

11、酸钙 100ml+RI 20u ivgtt 24hz2）阳离子交换树脂的应用：15g qidz3）透析疗法：腹膜透析、血液透析二、体液代谢的失调：高钾血症二、体液代谢的失调：高钾血症z高钙血症高钙血症z病因：甲旁亢、骨转移癌z表现：头痛、背和四肢痛、病理性骨折；z处理：积极治疗原发病；低钙饮食；硫酸钠；z低钙血症低钙血症z病因：急性重症胰腺炎、肾衰、甲旁减z表现：神经肌肉兴奋性增高口周、指尖麻木及针刺感，手足抽搐，腱反射亢进，Chvostek征+；z处理：积极治疗原发病；葡萄糖酸钙、氯化钙；口服钙剂、VitD。二、体液代谢的失调：高钙血症二、体液代谢的失调：高钙血症/低钙血症低钙血症z镁缺乏镁

12、缺乏z病因：长期禁食、不补镁盐、慢性失液；z临床表现与低钙血症相似；镁负荷试验；z处理：补镁盐 0.25mmol/（kg.d）z镁过多镁过多z病因：输入过多、外伤应激、严重酸中毒；z表现：乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降、心传导障碍、呼吸抑制、昏迷、心搏骤停。z处理：葡萄糖酸钙；纠正酸中毒、缺水；透析。二、体液代谢的失调：镁缺乏二、体液代谢的失调：镁缺乏/镁过多镁过多z代谢性酸中毒z代谢性碱中毒z呼吸性酸中毒z呼吸性碱中毒病因：1.失碱过多失碱过多：腹泻、肠瘘等2.产酸过多产酸过多：乳酸性酸中毒、酮体性酸中毒、有机酸3.肾功能不全肾功能不全：近曲小管/远曲小管酸中毒；代偿机制：HCO3-H+H

13、CO3-H+NaHCO3NaHCO3重吸收重吸收H+NH3NH4+H+NH3NH4+ 诊断：1.上述病史上述病史；2.症状症状：疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝/烦躁；3.体征体征：深大呼吸深大呼吸、面颊潮红、心率加快、血压偏低、腱反射、神志不清或昏迷；缺水征；4.合并症合并症：心律失常、急性肾功能不全、休克5. 血气分析血气分析-PH 、HCO3-、BE、PaCO2 、二氧化碳结合力（25mmol/L） 。治疗：1.病因治疗为主；病因治疗为主；2.补液为辅：补液为辅：（HCO3-16-18mmol/L）；3.酌情使用碱剂：酌情使用碱剂：5%碳酸氢钠 100-250ml（HCO315mmol/L）；

14、4.定期复查血气分析、电解质（定期复查血气分析、电解质（2-4h）；）；5. 边治疗边观察；边治疗边观察；6.适当补适当补Ca2+、K+。病因：1.失酸过多失酸过多：胃液丧失过多H+、K+、Na+2.摄碱过多摄碱过多：库存血、抗凝剂；3.缺钾缺钾：低钾性碱中毒、反常性酸性尿；4.利尿剂利尿剂：低氯性碱中毒（ Na-Cl、Na-H）代偿机制：HCO3-H+HCO3-H+NaHCO3NaHCO3重吸收重吸收H+NH3H+NH3NH4+NH4+ 诊断：1.上述病史；上述病史；2.症状症状：疲乏、嗜睡、精神紊乱、谵妄、昏迷；3.体征体征：浅慢呼吸浅慢呼吸；低钾血症；缺水征；4. 血气分析血气分析-PH

15、 、HCO3-、BE、PaCO2正常或。治疗：1.病因治疗为主；病因治疗为主；2.补液为辅：补液为辅：（HCO3-16-18mmol/L）；3.酌情使用碱剂：酌情使用碱剂：5%碳酸氢钠 100-250ml（HCO315mmol/L）；4.定期复查血气分析、电解质（定期复查血气分析、电解质（2-4h）；）；5. 边治疗边观察；边治疗边观察；6.适当补适当补Ca2+、K+。肺泡通气通气及换气换气功能减弱高碳酸血症高碳酸血症病因：病因：1.全麻过深、镇静过度、人机对抗；2.中枢神经损伤、气胸、急性肺水肿；3.慢性阻塞性肺疾病；4.外科：排痰不畅、肺不张、肺炎、胸水。代偿机制：代偿机制：血液缓冲系统作

16、用弱诊断：1.有呼吸功能所影响病史；有呼吸功能所影响病史；2.临床表现临床表现：胸闷、气促、躁动不安；头痛、紫绀；血压下降、谵妄、昏迷；脑缺氧、水肿脑疝呼吸骤停。3. 血气分析血气分析-PH 、PaCO2、HCO3可正常（急性） PH不明显 、PaCO2、HCO3增高（慢性）治疗：1.原发病因治疗；原发病因治疗；2.积极改善积极改善通气功能通气功能：吸氧，气管插管、气管切开并使用呼吸机；3.积极改善积极改善换气功能换气功能：调节潮气量、呼吸频率；4.慢性呼酸慢性呼酸控制感染、解痉平喘、促进排痰！肺泡过度通气过度通气低碳酸血症低碳酸血症病因：病因： 创伤疼痛、发热、中枢神经疾病、肝衰、呼吸机通气过度、癔症。代偿机制：代偿机制：呼吸浅慢肾脏泌H+减少、HCO3-排出增多保持HCO3-/H2CO3比值诊断：诊断：1. 临床表现临床表现：呼吸急促；眩晕、手、足和口周麻木和针刺感、肌震颤及手足抽搐；ARDS2. 血气分析血气分析-PH 、PaCO2 、HCO3- 治疗：治疗：1.