医院环节质量监测与实践

1、?%1.国际数据：WHO资料各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%数据来源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678-16862010年国 外不良事件发 生 率 一、开展背景一、开展背景1.新医改的方向目标：提出：推动公立医院质量内涵式发展2.三级综合医院级医院评审标准2.人员岗位：岗位多、岗系多、人员类别多；门急诊医师，病区医师、麻醉医师门急诊护士，病区护士、专科护士病理、超声、放射、检验药学、医学工程、信息、采购、被服供应院长、医疗、护理、行政、后勤管理教授、助教、研究员、研究生通信、警勤、车辆、营养、被服病案管理、

2、住院管理、挂号收费一、开展背景3.信息数据：海量数据、互联互通性、数据关联性和应用不足一、开展背景4.制度落实上：执行缺少有效监督，行为控制难点大一、开展背景亟需形成智能、高效的医院环节质量管理手段（四）医院医疗质量管理面临的主要问题一、开展背景管理体系管理标准流程方法政策法规制度职责流程规范国家评审标准军队评审标准地方评审标准患者安全目标患者服务标准医疗管理标准（一）学习国内外医疗质量管理经验医疗安全不良事件是最大的问题隐患医疗事故医疗事故医疗差错医疗差错医疗不良事件医疗不良事件医疗潜在风险医疗潜在风险冰山理论国际问题案例国内问题案例院内问题案例国内数据：近十年问题案例分析:（二）全面梳理国

3、内医疗质量问题1.手术类事件占医疗质量安全问题的15% -是医疗风险严重的问题术中出血量大、操作不规范、引流量多准备不充分、核对不仔细、访视不落实术后持续发热、切口愈合不良、观察不细术前术前术中术中术后术后术后并发症术后并发症术前合并症术前合并症术中情况处置术中情况处置（二）全面梳理国内医疗质量问题10%5%60%25%1 1重返住院重返住院4超长住院超长住院3 3重返重返ICUICU2 2重返手术室重返手术室条件：条件：住院天数超过平均住院天数三倍住院天数超过平均住院天数三倍条件条件: :同一病种，相关病种专科同一病种，相关病种专科时间时间: :2424小时、小时、2-152-15天、天、1

4、6-3116-31天天排除排除: :预期放化疗、手术药物禁忌、生理期、预期放化疗、手术药物禁忌、生理期、周转、患者自身原因周转、患者自身原因. .条件：条件：同病种，同相关病种专科再同病种，同相关病种专科再次重返次重返ICUICU条件：条件：1 1次住院同病种手术治疗多次重返手术室次住院同病种手术治疗多次重返手术室; ;时间：时间：1-311-31天、天、1-71-7天、天、1-151-15天、天、15-3115-31天天排除排除: :分期、不同脏器、左右器官、肿瘤病理结分期、不同脏器、左右器官、肿瘤病理结果阳性扩大手术。果阳性扩大手术。2.重返类事件占质量安全问题35% -与手术事件紧密关联

5、包含8%手术事件包含2%手术事件包含3%手术事件包含2%手术事件（二）全面梳理国内医疗质量问题3.沟通事件占质量安全问题45% -是导致医疗风险数量最多的问题门诊接诊门诊接诊住院治疗住院治疗出院康复出院康复说话口气说话口气等待时间等待时间知情同意知情同意治疗告知治疗告知诊疗费用诊疗费用术前谈话术前谈话麻醉访视麻醉访视 入院教育入院教育康复指导康复指导药物计划药物计划运动计划运动计划生活习惯生活习惯服务服务流程流程（二）全面梳理国内医疗质量问题4.医源性感染占质量安全问题5% -晚期肿瘤患者死因第一位三大管国际问题案例国内问题案例院内问题案例（二）全面梳理国内医疗质量问题反应值：体温、血常规 尿

6、常规、血培养5.违反制度、违规操作占8%-是患者意外死亡、致残的首要因素（二）全面梳理国内医疗质量问题1.确立医疗质量持续改进目标 -以患者为中心，实现“四个医疗”的持续改进（三）围绕广义医疗质量思路设计收治15万人次会诊12万人次收治量的80%平均每1.25人常态管理持续改进自上而下目标下达用数据说话（质控科）200自下而上质控承诺发挥组织作用2.建立落实目标的一条路径关键环节质量监测（三）围绕广义医疗质量思路设计3.建立医疗质量指标体系（三）围绕广义医疗质量思路设计12345患者安全住院急诊门诊辅诊辅诊、辅助等临床科室（9大类22项子指标）医技科室（7大类17个子指标）临床路径、非预期重返

7、事件、确诊率、手术质量、抢救成功率、死亡与出院、专家评审重点病历质量、单病种质量、危急值。检查类：人员操作、检查质量、检查时 限、超声、胃镜、核磁、CT检验类：标本采集、报告质量、危急值辅助类：输血质量、病理质量门、急诊科室（3大类8个子指标）急诊：快速接诊、绿色通道、紧急救治门诊：疾病评估、诊断质量、危急值、 处方质量、检查检验质量等4.发挥职责作用-确保医院质量安全各类标准的严格落实医疗不良事件重返事件监测落实标准化质量内容落实标准化质量内容监控标准细则管理规定监控标准细则管理规定以患者为中心以质量持续性改进为核心手术质量管理基础病案质量临床路径监管美国美国JCI;JCI;英国英国NICE

8、NICE德国德国KTQKTQ卫生部病历书写规范卫生部病历书写规范卫生部临床路径表单卫生部临床路径表单国家质量指标国家质量指标CHQISCHQIS国际质量指标国际质量指标IQIPIQIP（三）围绕广义医疗质量思路设计530个医疗流程232个保障流程200个管理流程1.探索医院标准化流程管理方式 -提升管理效率 （四）转变医疗质量管理模式-“服务观”一是做好“服务官”发挥职能作用例如：患者服务标准流程（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”2.构建科室规范的质量监控流程-科学性和有效性 秉承PDCA质量环管理，编制医疗质量控制工作业务流，提高质量监控业务工作的标化、规范和效率制定医疗质控计划制定医疗

9、质控计划PLANPLANACTIONACTIONDODO反馈临床科室反馈临床科室数据核准确认数据核准确认根因分析评估根因分析评估发现疑似数据发现疑似数据提交分析报告提交分析报告实施信息监测实施信息监测问题整改问题整改CHECKCHECKAPCD专科确认专科确认专家把关专家把关监管部门监管部门临床部临床部临床科室临床科室（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”3.提供质量服务预警模式开展预警干预（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”3.提供质量服务预警模式开展预警干预（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”时限要求25条，其中21条环节检查、4条终末检查（余几小时预警）序号项目时限要求一次预警时间二

10、次预警时间三次预警时间1抢救记录6小时2小时1小时30分钟2术后首次病程记录6小时2小时1小时30分钟3首次病程记录8小时2小时1小时30分钟4输血记录8小时2小时1小时30分钟5入院记录24小时4小时2小时1小时6手术记录24小时4小时2小时1小时7有创诊疗操作记录24小时4小时2小时1小时8转入记录24小时4小时2小时1小时9转出记录4小时内2小时1小时30分钟10 术后三日病程记录1天/次每日下午15:00每日下午17:00每日下午17:3011主管医师首次查房记录48小时8小时4小时2小时12主诊医师首次查房记录72小时8小时4小时2小时注：以上每条时限内容监测时均分为未完成、超时和提

11、前完成三种状态。标蓝色的为终末检查内容。 第一次预警为绿色字样，第二次预警为黄色字样，第三次预警为红色字样。序号项目时限要求一次预警时间二次预警时间三次预警时间13 病危患者病程记录1天/次4小时2小时1小时14 病重患者病程记录2天/次4小时2小时1小时15病情稳定患者病程记录3天/次4小时2小时1小时16 术前查看患者记录术前1天4小时2小时1小时17 术前小结术前72小时内8小时4小时2小时18 术前讨论术前7天内8小时4小时2小时19主诊医师日常查房记录7天/次8小时4小时2小时20主管医师日常查房记录3天/次8小时4小时2小时21 阶段小结1月/次8小时4小时2小时22 出院前病程记

12、录出院前24小时4小时2小时1小时23 出院记录24小时4小时2小时1小时24 死亡记录24小时4小时2小时1小时25 死亡病例讨论记录死亡后7天内8小时4小时2小时（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”基于手术麻醉服务流程标准（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”手术审批手术审批术前准备术前准备术前讨论术前讨论术前诊断术前诊断术前小结术前小结术前术前术中术中术后术后制定手术计划制定手术计划知情同意知情同意术前访视术前访视手术通知手术通知手术部位标记手术部位标记麻醉评估麻醉评估手术核对手术核对手术病人接送手术病人接送麻醉实施麻醉实施麻醉诱导评估麻醉诱导评估麻醉观察和监督麻醉观察和监督麻醉质量控

13、制麻醉质量控制麻醉记录麻醉记录实施手术实施手术人员资质人员资质术中报告术中报告标本送检标本送检术中输血术中输血麻醉恢复与术后转运麻醉恢复与术后转运恢复室转入恢复室转入恢复监测恢复监测转出恢复室转出恢复室患者交接患者交接术后处理术后处理术后治疗计划术后治疗计划术后访视和评估术后访视和评估手术记录手术记录麻醉随访和疼痛麻醉随访和疼痛并并发发症症实实时时预预警警，提提升升手手术术治治疗疗质质量量举例举例手术物品清点手术物品清点（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”信息资源目录信息资源目录医生工作站滚动信息医生工作站滚动信息病历质量一览病历质量一览缺陷病历情况缺陷病历情况质控员质控情况质控员质控情况病

14、历信息交互平台病历信息交互平台首页首页 病历质量评审病历质量评审 病历数据统计病历数据统计 信息交互信息交互 后台维护后台维护 登陆登陆 退出退出 部门部门 全院全院病历分类病历分类 环节病环节病历历科室科室 全部全部 病历级别病历级别 全部全部时间时间 日日 2014-9-2014-9-1717今日今日 全院全院 缺陷病历明细表缺陷病历明细表再追踪缺陷问题情况缺陷问题情况（1 1）医生工作站）医生工作站自动展现自动展现系统推送系统推送缺陷问题缺陷问题项目时间项目时间整改时限整改时限（2 2）管理系统）管理系统自动展现自动展现系统判断系统判断不符合项目不符合项目便于字典核查便于字典核查修订修订

15、4.展问题反馈信息交互及时整改（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”5GAP模型（A.Parasuraman）标准工作流程标准工作流程5.建立科室业务工作标准工作流程规范科室员工行为规范科室员工行为（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”应用质量服务差距模型查找自身差距二是做好“监行官”发挥职能作用管管理理范范畴畴参参谋谋业业务务多多层层级级服服务务（五）转变医疗质量管理模式-“监行官” 1.实施指标导航-纳入科室“十率X”KPI核心指标实时导航指标监控到人指标监控到人每月通报讲评每月通报讲评每月考核奖惩每月考核奖惩平均住院日床位使用率药费比成本率满意率感染现患率不良事件发生率临床路径入组率会诊

16、及时率医疗文书合格率 （五）转变医疗质量管理模式-“监行官”序号指标名称目标值参照标准1环节病历甲级病案率95%病历甲级率90%，无丙级病历（军队A类）2非预期重返住院发生率0.1%参照近2年的发生率3非预期重返监护室发生率0.2%4非预期再次手术发生率0.2%5常会诊及时率95%科间会诊48小时内完成（制度）6急会诊及时率10分诊急会诊10分钟到位（制度）7医疗不良事件30例次/百张床位30（国家A类）8临床路径入径50%完成70入径率50%，完成率70%入径病种3核心KPI质量指标：（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”重点在“看”、“控”、“管”上下功夫常常态态化化和和可可视视化化的的实

17、实时时监监控控质质量量信信息息导导航航的的精精准准与与精精确确2.研发监测平台，让质量标准拥有“火眼金睛”（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”（五）转变医疗质量管理模式- “监行官”研发监测平台设计，各项流程一体化实现电子化监控（1）实施15项医疗核心制度监控首诊负责制：首诊负责制：人员资质、急危重患者评估、专科评估、转科评估、转院评估三级医师查房：三级医师查房：主诊组人员、查房时限、查房准备、查房内容分级护理：分级护理：病情与护理级别、特级护理、一级护理、二级护理、三级护理手术分级管理：手术分级管理：手术医师分级、手术分级、手术医师权限、新技术新项目、外出手术麻醉实施前手术开始前患者离开手

18、术室前患者姓名、性别、年龄正确：是 否 手术方式确认： 是 否 手术部位与标识正确：是 否 手术知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式确认： 是 否 麻醉设备安全检查完成： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 术野皮肤准备正确： 是 否 静脉通道建立完成： 是 否 患者是否有过敏史： 是 否 抗菌药物皮试结果： 有 无 术前备血： 有 无 假体/体内植入物/影像学资料 患者姓名、性别、年龄正确:是 否 手术方式确认：是 否 手术部位与标识确认： 是 否 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述：麻醉关注点 其它 手术护士陈述：物品灭

19、菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料：是 否其他： 患者姓名、性别、年龄正确：是 否 实际手术方式确认： 是 否 手术用药、输血的核查是 否 手术用物清点正确： 是 否 手术标本确认： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 各种管路：中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向：恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：手术安全核查：手术安全核查：三方查对、麻醉实施前核查、手术开始前核查、患者离开手术室前核查术前讨论制度：术前讨论制度：人员资质、参加人员、术前准备、术前谈话查对制度：查对制度：药师“

20、四查十对”、护士 “四查八对”、输血“三查八对”、重点科室医师交接班制度：医师交接班制度：危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人等床旁交班会诊制度：会诊制度：科间会诊、急会诊、联合会诊、远程会诊、院外会诊会诊制度：会诊制度：会诊人员资质、会诊申请规范、会诊及时率、会诊执行质量、会诊互评危重病人抢救制度：危重病人抢救制度：抢救人员、抢救器材及药品准备、抢救记录、知情告知疑难危重病历讨论制度：疑难危重病历讨论制度：疑难患者、危重患者全科病历讨论、每周1次、专科会诊危急值管理制度：危急值管理制度：报告登记、报告时限、报告处置、病程记录死亡病历讨论制度：死亡病历讨论制度：时限、资质

21、、参加人员、诊疗经过、死因分析、经验总结、病历书写规范制度：病历书写规范制度：时限、病历书写质量、治疗质量、护理质量、诊断质量、围术期管理质量医疗不良事件报告制度：医疗不良事件报告制度：医疗类、护理类、药物类、医技类、后勤类、安全类、转运服务类（五）转变医疗质量管理模式- “监行官”18类并发症出血、血肿、切口裂开、愈合不良、肠梗阻、腹腔感染、带管出院、引流管脱落、吻合口瘘（漏）、脑脊液漏（瘘）、膀胱阴道瘘、胰瘘、肠瘘、膈疝、压迫神经、栓塞、肠粘连、胸腔积液、其他手术并发症监测与预警举例：手术3天后体温大于39度预警、科室确认主诊组主刀 全流程术前、术中、术后（2）手术并发症监测（五）转变医疗

22、质量管理模式-“监行官” 术中出血量大、引流量多、术后持续发热、胆瘘、胰瘘、肠瘘、切口愈合不良、肺部感染、呼吸机、昏迷、休克治疗方案1治疗方案2治疗方案3治疗方案4治疗方案N质量控制（3）临床路径管理监测（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”（4）病历质量监测平台问题病历与问题病历与低分病低分病历追踪历追踪（1 1）病例）病例在线预在线预览览（2 2）在评）在评分表单分表单（3 3）不符）不符合信息合信息核对核对 低分再低分再追踪追踪信息资源目录信息资源目录病历质量一览病历质量一览缺陷病历情况缺陷病历情况质控员质控情况质控员质控情况病历信息交互平台病历信息交互平台首页首页 病历质量评审病历质量

23、评审 病历数据统计病历数据统计 信息交互信息交互 后台维护后台维护 登陆登陆 退出退出 病例浏览病例浏览病历再评分病历再评分（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”序号国家系统名称系统时间报告性质主管机构覆盖范围1美 国警讯事件数据库SED1985年部分强制联合评审委员会JCAHO全国2澳大利亚国家差错事件报告系统AIMS1998年部分强制病人安全基金会NPSF全国3加 拿 大国家用药差错报告系统CMIRPS2002年自 愿加拿大健康信息研究所CIHI全国4英 国国家报告与学习系统NRLS2003年强 制国家病人安全中心NPSA全国NHS机构5台 湾台湾近似差错报告系统TRP2003年自 愿卫生

24、署全地区6中 国医疗（安全）不良事件报告系统2011年部分强制中华医学会-借鉴各国不良事件报告系统借鉴各国不良事件报告系统（5）医疗不良事件管理监测（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”（5）医疗不良事件管理监测（五）转变医疗质量管理模式-“监行官” 实时监测 即时反馈 专家把关（6）重返事件管理监测-关注关键环节（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”门诊部门诊部主任委主任委员员李书章李书章医疗质量管理医疗质量管理办公室办公室内内分分泌泌科科. . .1 13 3个个科科室室呼呼吸吸科科内科内科临床部临床部外科外科临床部临床部南楼南楼临床部临床部医技部医技部医学医学保障部保障部骨骨科科泌泌尿尿

25、外外科科医医务务部部政政治治部部检检验验科科生生化化科科基基础础医医学学所所信信息息情情报报所所发发热热疾疾病病科科干干部部诊诊疗疗科科医疗质量管理委员会. . .1 15 5个个科科室室. . .2 23 3个个科科室室. . .1 10 0个个科科室室9 9个个科科室室. . .1 10 0个个科科室室机关处室（机关处室（5 5个）个）职能科室（职能科室（7 7个）个） 更新质量组织成员891人，形成横到边、纵到底的网状管理组织体系； 建立涉及60个学科172名高年资专家的质控专家库，有效的发挥了老专家的把关作用，提高管控的专业水平和能力； 设计临床医疗质量科室活动记录本、危机值报告登记本

26、；下发质量管理小组联络员通联册，确保质量活动和记录的准确性和规范性； 实现医疗质量组织活动的网络化管控。 （8）开展质控组织活动检查-发挥组织作用（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”质控活动八大本质控活动八大本临床专家会临床专家会临床机关见面会临床机关见面会医疗质量监控考评医疗质量监控考评管理不在管理不在“知知” ” 而在于而在于“行行”三是贴近临床规范组织活动 -让质量管理“人人参与”（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”标准条款标准条款 环节病历甲级率环节病历甲级率95%考核结果考核结果1-11月全院收治危重患者月全院收治危重患者7841例，例，抽查危重患者环节病历抽查危重患者环节病历1180份，病份，病案甲级率案甲级率99.49%，达标。，达标。病历甲级率：内科临床部？病历甲级率：内科临床部？%、外科临床部？外科临床部？%、门诊部？、门诊部？%。查出乙级病历查出乙级病历6份，内科临床部份，内科临床部2份、份、外科临床部外科临床部3份、门诊部份、门诊部1份。医技份。医技部、医学保障部无乙级病历部、医学保障部无乙级病历 。20142014年度年度1-111-11月份危重病人乙级病历明细月份危重病人乙级病历明细科室 ID号 主诊 主管 存在问题 病区 医师 医师 肝胆外