第3期-糖尿病的控制目标和治疗路径

1、本节内容本节内容 循证医学提示，糖尿病控制目标应具备哪些特性？循证医学提示，糖尿病控制目标应具备哪些特性？ 糖尿病控制目标的具体内容是什么？糖尿病控制目标的具体内容是什么？ 协助达标的临床治疗路径有哪些？协助达标的临床治疗路径有哪些？糖尿病治疗的目标糖尿病治疗的目标中国2型糖尿病防治指南2010年版近期目标近期目标消除糖尿病症状和防止急性代谢并发症远期目标远期目标预防慢性并发症，提高患者生活质量，延长寿命糖尿病糖尿病胰岛素分泌缺陷和/或作用障碍导致的以高血糖等为特征的代谢紊乱症候群STENO-2研究：研究：综合综合控制多重控制多重危险因素危险因素可可降低降低糖尿病患者糖尿病患者终点事件终点事件

2、Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93. 综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗012243648607284960102030405060P=0.007随访时间（月）常规治疗组(n=80)：35例发生85次事件强化治疗组(n=80)：19例发生33次事件复合事件发生率（%）复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢2型糖尿病的治疗控制目标应具有综合性2型糖尿病患者应尽早接受血糖达标治疗UKPDS研究研究10年后随访：年后随访：

3、早期强化血糖控制，带来长期获益早期强化血糖控制，带来长期获益Holman et al. N Engl J Med 2008;359:157789.任何糖尿病相关终点心肌梗死微血管疾病*P0.05 * P=0.052 强化治疗 vs 常规治疗DCCT/EDIC研究：研究：长期强化血糖控制，有益于减少微血管和心血管疾病发生率长期强化血糖控制，有益于减少微血管和心血管疾病发生率1.DCCT/EDIC group. N Engl J Med. 2005; 353(25): 264353.2.EDIC. JAMA 2002; 287:25639. P 0.001相对风险下降62%非致死性心梗、中风或心血

4、管疾病死亡的累计发生率（%）P=0.020.120.100.080.060.040.020.000 123456 789 10 11 1213 1415 1617 18 19 2021相对风险下降57%时间（年）常规治疗强化治疗2型糖尿病的治疗应以血糖的持续控制为目标2012 ADA/EASD声明推荐声明推荐:以患者为中心的个体化治疗以患者为中心的个体化治疗Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012.published online April 19以患者为中心，即以尊重患者、体现患者意愿、需求、利益为宗旨，指导临床决策血糖控制目标和降糖治疗须个体化如有可能，

5、患者应参与所有治疗决定，应关注患者的意愿、需求和价值2型糖尿病的治疗控制目标应个体化本节内容本节内容 循证医学提示，糖尿病控制目标应具备哪些特性？循证医学提示，糖尿病控制目标应具备哪些特性？ 糖尿病控制目标的具体内容是什么？糖尿病控制目标的具体内容是什么？ 协助达标的临床治疗路径有哪些？协助达标的临床治疗路径有哪些？中国指南中国指南（2010）推荐：推荐：2型糖尿病的综合控制目标型糖尿病的综合控制目标项目项目目标值目标值 血糖(mmol/L)* 空 腹3.97.2非空腹 10.0HbA1C(%) 7.0 血压(mmHg) 1.0 (39mg/dl)女 性 1.3 (50mg/dl)TG(mmo

6、l/L)） 1.7 (150mg/dl)LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病 2.6 (100mg/dl)合并冠心病 2.07 (80mg/dl)体重指数(BMI，kg/m2)24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22mg/g) 女 性 3.5 (31mg/g)尿白蛋白排泄率 (g/min)20 (30mg/d) 主动有氧活动(分钟/周) 150 *毛细血管血糖中国2型糖尿病防治指南2010年版中国专家共识推荐：成人中国专家共识推荐：成人2型糖尿病型糖尿病HbA1C个体化个体化控制目标值控制目标值中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢,2011;27(5):371-4.

7、HbA1C水平水平适用人群适用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病；勿需降糖药物干预者糖尿病合并妊娠；妊娠糖尿病6.5%65岁无并发症和严重伴发疾病糖尿病患者计划妊娠7.0%65岁，口服降糖药不能达标合用或改用胰岛素治疗65岁，预期生存期15年7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危8.0%65岁，预计生存期515年9.0%65岁，预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者等个体化血糖控制目标的制定依据个体化血糖控制目标的制定依据1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指

8、南基层版（征求意见稿）血血糖糖控控制制严严格格血血糖糖控控制制宽宽松松病程短 长预期寿命长 短低血糖潜在风险低 高主要合并症无 严重已有心血管疾病无 严重成人、孕妇 老人、儿童少/轻度 少/轻度 本节内容本节内容 循证医学提示，糖尿病控制目标应具备哪些特性？循证医学提示，糖尿病控制目标应具备哪些特性？ 糖尿病控制目标的具体内容是什么？糖尿病控制目标的具体内容是什么？ 协助达标的临床治疗路径有哪些？协助达标的临床治疗路径有哪些？中国中国2型糖尿病防治指南：综合性治疗方案型糖尿病防治指南：综合性治疗方案中国2型糖尿病防治指南2010年版A1C 糖化血红蛋白糖化血红蛋白新诊断、早期患者需严格控制血糖

9、；年龄大，病程长，已发生心血管疾病者需采用个体化的降糖目标Aspirin 阿司匹林阿司匹林具有心血管高危因素者需小剂量服用综合治疗综合治疗：包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等Control of blood lipids 血脂控制血脂控制主要以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主BP 血压血压糖尿病患者的血压控制目标：130/80mmHgControl of weight 体重控制体重控制维持合理体重2型糖尿病高血糖的治疗路径型糖尿病高血糖的治疗路径生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂噻唑

10、烷二酮类药物 或 DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1 受体激动剂胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类 或 DPP-4抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标 HbA1C7.0%， 则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南2010年版2型糖尿病降压治疗的筛查和临床决策路径型糖尿病降压治疗的筛查和临床决策路径中国2型糖尿病防治指南2010年版*饮食运动、戒烟限盐、控制体重、限酒、心理平衡BP140/90mmHgBP140/90mmHg生活方式干预

11、3月*药物治疗：首选ACEI/ARB糖尿病患者是否在服用降压药物否否是继续治疗测量血压不了解血压130/80mmHg是暂不考虑降压治疗否否2型糖尿病降脂治疗的筛查和临床决策路径型糖尿病降脂治疗的筛查和临床决策路径中国2型糖尿病防治指南2010年版强 化 生 活 方 式 干 预他汀药物治疗糖尿病患者是否在服用他汀药物否否是继续治疗检查血脂不了解LDL-C100mg/dl (2.6mmol/L)否否他汀药物适应证 心脑血管病史 年龄40岁 年龄40岁，合并1项危险因素 高血压、吸烟史、蛋白尿、心血管病家族史包括减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、减重、增加运动和戒烟、限酒、限盐等。 他汀药物禁忌证否否是禁

12、用他汀药物是若TG400mg/dl (4.5mmol/L)，需用贝特类药物治疗，以减少急性胰腺炎发生危险2型糖尿病抗血小板治疗的筛查和临床决策路径型糖尿病抗血小板治疗的筛查和临床决策路径中国2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病患者是否在服用阿司匹林否否是继续治疗否否 阿司匹林禁忌证是禁用阿司匹林常规小剂量阿司匹林：75100mg/d是是已发生过血管病变 心梗 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病高危心血管风险男性50岁或女性60岁合并一项危险因素： CVD家族史, 高血压,吸烟, 血脂异常,蛋白尿中危心血管风险1个或多个危险因素的中青年患者(年龄50岁男性或60岁女性);或无危险因素的老年患者;或10年心血管风险5%10%是是是是考虑阿司匹林：75100mg/d为基层糖尿病患者治疗提供保障的双向转诊路径为基层糖尿病患者治疗提供保障的双向转诊路径中国2型糖尿病防治指南基层版（征求意见稿）在社区治疗的糖尿病患者： 发现血糖异常，病因和分型不明确 小于25岁及妊娠、哺乳期血糖异常 急性并发症或严重慢性并发症 反复或一次严重低血糖 慢性并发症的筛查和治疗有困难 规范治疗后血糖