危重病人的观察及护理张敬涛

1、急诊科 张敬涛危重病人的观察与护理危重病人的观察与护理邢台市人民医院邢台市人民医院二二、危重危重病人支持病人支持性护理性护理一、危重一、危重病人的病病人的病情观察评情观察评估估学习的内容学习的内容重点重点邢台市人民医院邢台市人民医院什么是危重病人什么是危重病人 是指病情危重随时可发生生命危是指病情危重随时可发生生命危险的病人。险的病人。例如：例如：大失血的病人大失血的病人大手术后的病人大手术后的病人心血管疾病的病人心血管疾病的病人邢台市人民医院邢台市人民医院分类l年老体弱型l神志不清型l高热谵妄型l休克型邢台市人民医院邢台市人民医院共同特征l病情重、身体虚弱。病情重、身体虚弱。l病情变化快、有

2、时在几分钟内即可死亡。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。l多有不同程度的意识障碍。多有不同程度的意识障碍。l一般都是卧床病人。一般都是卧床病人。l一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。化。l多有食欲不振或不能进食。多有食欲不振或不能进食。邢台市人民医院邢台市人民医院病情观察l病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉l器官及辅助工具来获得患者资料的过程。病情观察视觉 ：观察患者的体征 、观察对患者现存的或潜在的不安全因素 、观察患者周围环境状况 。听觉 ：听取患者主诉，辨别患者心率、呼吸、咳嗽等异常变化 触觉：测知患者身体某部的结构功能是否正 常 。嗅觉：辨别患者

3、呼吸气味、排泄物的特殊气味及周围环境的气味等。 医疗仪器等辅助工具的应用：获取患者临床监测指标。 体征：如呼吸费力、面色潮红、疼痛的行为表现； 对患者现存的或潜在的不安全因素：如床栏过低；患者周围环境状况：如病房的整洁、湿度、温度、光线等。 l触觉：l脉搏过速或过缓l皮肤湿冷或干热 l危重病人常需观察神志、瞳孔、心电、脉膊、呼吸、血压、血氧、血气和其它生化指标，积极抢救，精心护理，以提高治愈率,降低 死亡率因此病情观察是护理人员应掌握的一种技巧，是一切科学工作的基础。它要求护理人员具有高度的责任感、扎实的科学知识、敏锐的观察能力，为危重患者的抢救赢得时间。一、危重病人一、危重病人的病情观察评估

4、的病情观察评估 邢台市人民医院邢台市人民医院呕吐呕吐与排泄与排泄表情表情与面容与面容皮肤皮肤与黏膜与黏膜姿势姿势与体位与体位饮食饮食与营养与营养（一）一般情一）一般情况况邢台市人民医院邢台市人民医院1. 表情与面容表情与面容急性病容急性病容: :高热、急性感染性疾病常表现为高热、急性感染性疾病常表现为面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容慢性病容: :面色苍白、灰暗、目光黯淡、面色苍白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。邢台市人民医院邢台市人民医院2.

5、2.皮肤与黏膜皮肤与黏膜 应观察皮肤的颜色、弹性、温度、应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。如严重缺氧病人疡、出血点等情况。如严重缺氧病人口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。床及黏膜苍白等。邢台市人民医院邢台市人民医院3.3.姿势与体位姿势与体位 观察病人的姿势与体位变化对病情的观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义。如破伤风病人可出判断具有一定的意义。如破伤风病人可出现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位

6、，昏现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。 邢台市人民医院邢台市人民医院4.4.饮食与营养饮食与营养 危重病人分解代谢增强危重病人分解代谢增强, ,摄入量减少，摄入量减少，消化、吸收功能减退。应观察病人进食、消化、吸收功能减退。应观察病人进食、饮水情况，准确记录出入液体量，评估营饮水情况，准确记录出入液体量，评估营养、水分能否满足机体的基本需要。养、水分能否满足机体的基本需要。 邢台市人民医院邢台市人民医院5.5.呕吐与排泄呕吐与排泄 注意观察呕吐物、排泄物（引流物）注意观察呕吐物、排泄物（引流物）的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐

7、的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人；柏油样便常见于上消内压增高的病人；柏油样便常见于上消化道出血的病人。化道出血的病人。 邢台市人民医院邢台市人民医院邢台市人民医院邢台市人民医院1.1.体温体温 体温低于体温低于3535，多见于休克及衰竭，多见于休克及衰竭的病人；体温突然升高，多见于急性感的病人；体温突然升高，多见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。情严重。 手术后吸收热一般不超过手术后吸收热一般不超过3838。邢台市人民医院邢台市人民医院2.2.脉搏脉搏 应观察脉

8、搏的频率、节律、强弱的应观察脉搏的频率、节律、强弱的变化。脉率变化。脉率6060次次/ /分或分或140140次次/ /分、分、出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。药物中毒等。 邢台市人民医院邢台市人民医院3.3.呼吸呼吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。呼吸频率呼吸频率4040次次/ /分或分或8 8次次/ /分，都分，都是病情危重的征象。是病情危重的征象。邢台市人民医院邢台市人民医院4.4.血

9、压血压 血压的观察对危重病人的病情观血压的观察对危重病人的病情观察具有重要意义，如血压过高、过低察具有重要意义，如血压过高、过低或不稳定均为病情严重的表现或不稳定均为病情严重的表现。 注意脉压差注意脉压差 3040mmhg.邢台市人民医院邢台市人民医院 意识障碍意识障碍是指个体对内外环境刺激缺乏正是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷识模糊、昏睡和昏迷。邢台市人民医院邢台市人民医院1.1.嗜睡嗜睡 是最轻的意识障碍。病人处于持是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所续的睡眠状态，

10、能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。很快入睡。邢台市人民医院邢台市人民医院2.2.意识模糊意识模糊 其程度较嗜睡重。表现为思维、其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可有错的定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。觉、幻觉、谵妄或精神错乱。邢台市人民医院邢台市人民医院3.3.昏睡昏睡 病人处于熟睡状态，不易被唤病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，醒，强刺激可唤醒，醒后

11、答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。停止刺激后又进入熟睡状态。 邢台市人民医院邢台市人民医院4.4.昏迷昏迷 是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。昏迷和深昏迷。 （1 1）浅昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。潴留。 （2 2）深昏迷深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消

12、反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。邢台市人民医院邢台市人民医院浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留形状、大小和对称性对光反应对光反应瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一

13、个重要指标。四、瞳孔四、瞳孔1.1.形状、大小和对称性形状、大小和对称性 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为边缘整齐，在自然光线下直径约为2 25 5mmmm。瞳孔散大（直径瞳孔散大（直径5 5mmmm），），常见于颠茄类常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径孔缩小（直径2 2mmmm），），常见于有机磷农常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。

14、一侧动眼神经等。邢台市人民医院邢台市人民医院（四）瞳孔的观察（四）瞳孔的观察 形状形状 圆形圆形对称性对称性 对称、居中对称、居中 边缘边缘 整齐整齐 大小大小 2-5mm2-5mm对光反应对光反应 灵敏灵敏 2mm2mm瞳孔缩小瞳孔缩小 1mm5mm5mm瞳孔散大瞳孔散大邢台市人民医院邢台市人民医院 2.2.对光反应对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。死期病人。 邢台市人民医院邢台市人民医院邢台市人民医院邢台市人民医院（五）心

15、理反应（五）心理反应 对病人心理状态的观察应从病人对健对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。病情观察与记录保持呼吸道通畅2确保病人安全35二、危重病人支持性护理二、危

16、重病人支持性护理4提供心理护理加强临床护理邢台市人民医院邢台市人民医院（一）病情观察与记录（一）病情观察与记录 及时观察、准确判断危重病人的病情及时观察、准确判断危重病人的病情变化，是抢救危重病人的重要环节。要注变化，是抢救危重病人的重要环节。要注意病人病情及生命体征的动态变化，准确意病人病情及生命体征的动态变化，准确及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。做好应急处理。邢台市人民医院邢台市人民医院（二）保持呼吸道通畅（二）保持呼吸道通畅 昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼

17、吸道昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。邢台市人民医院邢台市人民医院（三）确保病人安全（三）确保病人安全 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布

18、，放抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。 邢台市人民医院邢台市人民医院注意眼、口、鼻及注意眼、口、鼻及皮肤的护理皮肤的护理补充营养及水分补充营养及水分维持排泄功能维持排泄功能维持肢体功能维持肢体功能保持各种导管保持各种导管通畅通畅（四）加强临床护理（四）加强临床护理 邢台市人民医院邢台市人民医院1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理 危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，危重病人

19、眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日腔护理，每日2 23 3次。注意保持床褥、次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。邢台市人民医院邢台市人民医院2.2.补充营养及水分补充营养及水分 应设法增进病人的食欲，帮应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够对液体不足的病人，应补充足够的水分。的水分。邢台市人民医院邢台市人民医院3.3.维持排泄功能维持排泄功能 保持二便通畅，尿潴留或尿保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。理。 邢台市人民医院邢台市人民医院