急性胰腺炎的诊疗

1、急性胰腺炎重庆第四人民医院 重庆急救医疗中心曹 官 铭定义是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。可伴发细菌感染。临床上以急性腹痛、发热、恶心、呕吐、血及尿淀粉酶增高为特点，是消化系统的急腹症之一。发病与饮食、饮酒有关。病因与发病机制梗阻与反流：1、胆道疾病（1）胆石、蛔虫、胆道感染 致壶腹部狭窄。（2）Oddi括约肌松弛（3）胆道炎症及其毒素也可能通过与胰腺的共同淋巴系统扩散到胰腺。2、胰管阻塞3、十二指肠乳头部邻近部位病变：十二指肠憩室炎、输入袢综合征、肠系膜上动脉综合征。 大量饮酒和暴饮暴食1、可致胰腺分泌过度旺盛。2、引起十二指肠乳头水肿与Oddi括约肌痉挛。3、剧

2、烈呕吐时有十二指肠内压骤增，致十二指肠液反流。4、慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障碍。 手术与创伤 1、腹部钝挫伤、胆胰或胃手术、腹部钝挫伤、胆胰或胃手术 2、内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 内分泌及代谢性疾病 1、甲状旁腺机能亢进 2、高脂血症 3、高钙血症 4、妊娠和分娩期 其它 流行性腮腺炎 病毒性肝炎 柯萨奇病毒感染 某些药物如硫唑嘌呤、利尿剂、四环素、肾上腺皮质激素、磺胺等。机制胰腺分泌过度旺盛 胰蛋白酶原胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 肠液反流 胰蛋白酶 启动各种酶原活化的级联，使各种胰消化 酶原被激活。1、磷脂酶A 2、弹力蛋白酶 3、激肽酶 4、脂肪

3、酶临床病理分类 急性间质性胰腺炎（原急性水肿型）约占90%；急性坏死性胰腺炎（原急性出血坏死型）约占10%，本节重点讲述。临床表现 （一）、症状： 1、腹痛： 为本病的主要表现，多突然发作，表现为持续性疼痛阵发性加剧，性质多样，可呈绞痛、钝痛、刀割样痛等。疼痛部位多位于上腹中部或稍偏左、偏右，可向腰背部放射，弯腰抱膝或前倾坐位可减轻疼痛。2、恶心、呕吐、腹胀： 病人腹胀常严重，呕吐剧烈，呕吐后腹痛无缓解。3、发热： 多表现为持续高热。 4、低血压及休克： 重症急性胰腺炎常可发生低血压及休克，多表现为低血容量性休克。5、水、电解质及酸碱平衡紊乱： 重症急性胰腺炎常有明显脱水和代谢性酸中毒，并可出

4、现低钙血症。 （二）、体征： 常有腹膜炎的表现：如上腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱等。并可有腹水征。腹水多呈血性，其淀粉酶常明显增高。 并发症1、局部并发症：如胰腺囊肿、假性囊肿等。2、全身急性并发症：(1)、休克；(2)、急性呼吸衰竭； (3)、急性肾功能衰竭； (4)、上消化道出血； (5)、弥散性血管内凝血(DIC) ；(6)、其他：如多脏器功能衰竭(MOF)、心力衰竭和心律失常、败血症等。辅助检查（一）、淀粉酶测定： 1、血、尿淀粉酶测定： 血、尿淀粉酶升高是诊断急性胰腺炎最常用的实验室指标。有少部分严重病人血淀粉酶可不升高。2、腹水和胸水的淀粉酶检查： 腹水和胸水的淀粉酶显著增高

5、，亦可作为急性胰腺炎的诊断依据。 （二）、血清脂肪酶： 血清脂肪酶升高晚于血清淀粉酶，但持续时间较长，适用于血淀粉酶下降期。 （三）、血生化检查： 重型病人血钙浓度多下降，且低血钙的程度与临床严重程度成正比。当血钙低于1.7mmolL，常提示预后不良。（四）、其他检查： 如白细胞增多及中性粒细胞核左移、B超检查、腹部平片、CT检查等。早期腹部CT检查，有助于重症胰腺炎的早期识别，增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。急性间质胰腺炎的诊断诊断标准： 1、急性上腹痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺激征。 2、血、尿 或腹水中淀粉酶升高。 3、影象学检查（B超、CT）或手术发现胰腺炎症、坏死等间接或直接的

6、改变重症胰腺炎的诊断1、器官衰竭（organ failure） 休克收缩压2mg/dl 消化道出血 500ml/24h2、局部并发症（local complications) 胰腺假性囊肿（pseudocyst） 胰腺脓肿（abscess）重症胰腺炎早期诊断主要采用Ranson和APACHE记分法（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）。一般认为在发病之初48h内如Ranson指标3和/或APACHE记分8时，是重症胰腺炎的早期诊断标准。Ranson标准 1、入院时：年龄55岁; WRC16000/mm3；血糖 200mg/dl；LDH3

7、50IU/L； AST250U/L。 2、入院48h内: 血细胞比积下降10；BUN增高5mg/dl；Ca+8mg/dl； PaO24mmol/L腹水6L。辅助检查CT:确定胰腺有无坏死具有帮助意义。胰腺炎的CT分级（平扫）可分为5级： A级：胰腺正常大小，但有炎变。 B级：胰腺有炎变且有肿大。 C级：胰周炎伴有周围脂肪组织炎变。 D级：胰腺肿大伴有前肾旁间隙积液。 E级：至少有两个间隙积液。 A、B、C级的发病率及死亡率均很低，而D或E级的感染率大约为3050%，总的死亡率为15%。D和E级可以是间质性胰腺炎，亦可是坏死性胰腺炎，这时的CT平扫就难以鉴别。需行增强CT造影术以鉴别间质性胰腺炎

8、与坏死性胰腺炎。并并 发发 症症1、局部并发症：胰腺假性囊肿胰腺脓肿2、全身并发症： 急性肾功能衰竭 成人呼吸窘迫综合征 心律紊乱或心力衰竭消化道出血 败血症肺炎脑病糖尿病血栓性静脉炎DIC治治 疗疗1、一般疗法 （1）维持水、电解质平衡，保持血容量 （2）抗生素的应用 （3）营养支持疗法 （4）止痛（不主张使用阿托品）2、减少胰腺外分泌 （a）禁食和胃肠减压可减少胃酸与食物刺激胰液的分泌。 （b）抑制胰腺分泌的药物 H 2 受 体 拮 抗 剂 或 质 子 泵 抑 制 剂 生长抑素 如：奥曲肽， 作用：抑制胰酶分泌，抑制胰酶合成，降低Oddi氏括约肌的张力 用法：首剂100ug静推，以后250ug，q1h 3-7天。抑制胰酶活性 抑肽酶作用：抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素。用法：20万-50万U/d，分2次静脉滴注。 氟尿嘧啶减少胰液分泌，抑制磷脂酶A和胰蛋白酶。 用法：500mg+5%G W 500ml静滴。腹膜透析： 适用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量积液或伴有急性肾衰竭。透析可将腹腔内大量有毒性作用的酶、肽类及炎性物质连同渗液一起出体外。内镜下Oddi括约肌切开术（EST）：适用于胆源性胰腺炎，可紧急减低胆管的压力、引流和去除胆石梗阻。老年人不宜手术者也适用。外科治疗 手术适应症 诊断未明难于与其他急腹症鉴别。 坏死性胰腺炎内科治疗无效。 并发有脓肿、假性囊肿、弥漫