钙和VD的合理使用

1、钙剂与维生素D北京大学第三医院药剂科翟所迪钙是人体内含量最丰富的无机元素之一，约占人体重的1.5%-2.0%，其中99%存在骨骼和牙齿，仅0.9%分布在细胞内和软组织，0.1%在细胞外液。体液的电解质組成mEq/LNa+K+Ca2+Mg2+計Cl-HCO3-HPO42-SO42-有机酸蛋白质计细胞内液细 胞 外 液血浆 组织间液1441542.51.515211430215015215022719411010020631944531541032721516154142阳离子阴离子毛细血管壁细胞膜电解质作 用细胞外液+Na维持渗透压、维持细胞外液量Cl+细胞外液的主要离子（Na 的离子对）-HC

2、O3维持血液的pH为正常 (pH7.4）蛋白質 维持血液循环量细胞内液+K神经和肌肉细胞的兴奋、收缩2+Mg酶的活化2+Ca骨骼 牙齿形成, 神经和肌肉细胞的兴奋P骨骼、牙齿形成, 高能物質(ATP)的供給电解质的作用 越川昭三：輸液，P65，中外医学社，1985研究所2000年総合検査案内血清电解质8.810.2mg/dL2.54.5mg/dL135147mEq/L98108mEq/L2328mEq/L6.78.3g/dL3.55.5mEq/L1.82.4mg/dL1997年美国食品和营养委员会确定血清25（OH）D水平为检测体内维生素D营养状况的有效指标Heaneg、Bargerlux和B

3、ischoff等的研究都观察到：随着血清25（OH）D水平逐渐上升，肠钙吸收逐渐增加，当血25（OH）D水平升达32ng/mL （80nmol/L ）时，肠钙吸收不再增加，呈现平台，血PTH水平亦呈平台，这表明25（OH）D/L是合适的水平缺乏20不足2129最佳范围3060中毒150诊断标准25（OH）D3单位： ng/ml肠钙转运增加45%65%血PTH水平呈平台肠钙吸收达最大值71%47%49%90%92%60%40%20%0%100%80%东亚泰国 马来西亚 日本韩国亚洲绝经后妇女维生素D不足的患病率标准：25（OH）D30ng/mlLim SK，et al. Curr Med Res

4、 Opin. 2008 Jan;24(1):99-106.维生素D缺少是一个全球性的问题Holick等发现美国波士顿地区（北纬42）1829岁的健康人在冬季末，血25（OH）D20ng/ml者有32Nesby-ODells报道1549岁的美国非洲人，在冬季末血25（OH）D16ng/ml有42 ，这可能和非裔人种乳糖酶缺少，对奶制品不耐受和皮肤色素多致生成维生素D减少等有关维生素D缺少是一个全球性的问题Holick等还报道了美国波士顿地区老年人8月末，血25（OH）D20ng/ml者在自由散居的白人30 、西班牙人42和黑人84。户外活动少,光照少和维生素D摄入量低皮肤生成维生素D仅为青年人的

5、25肠道VDR的数量和亲和力减低肠道对维生素D吸收减少随着增龄生理性肾功能减退，肾脏生成1，25（OH）2D3减少维生素D缺少是一个全球性的问题近年欧美和世界多地区报道了骨质疏松病人存在维生素D缺少的情况。多项研究结果均显示，绝经后骨质疏松妇女有半数以上存在维生素D的缺少25（OH）D25ng/ml健康人的血25(OH)D水平美国Boston地区：平均值24ng/mL中国北京地区：平均值16ng/mL(P0.01)维生素D缺少是一个全球性的问题北京地区健康成人血25(OH)D和PTH水平冬夏季节的变化（n71，XSD）1983.121984.7P血25（OH）D（ng/mL)13.23.8 1

6、8.96.5(7.0-26.0) (7.6-36.0)0.001血PTH(ng/L)23.50.01孟迅吾等 中华内分泌代谢杂志 1986,2:77性别例数年龄25(OH)D（ng/ml）男3018-5030.514.5女2418-5027.614.1拉萨地区正常成人血25(OH)D水平周学瀛等，中华医学杂志，1995-5-26与北京人相比，p0.01OP55%60岁以上老人的OP发生率随着我国老年人口在人群中的比例不断增加，骨质疏松症（osteoporosis, OP）的发生率也不断增加。OP者中骨折发生率骨折10%李戈, 张春林, 蔡承骅, 张懿, 翁洁敏, 沈国平.

7、 骨质疏松症药物及健康教育干预策略的成本-效益研究. 中国骨质疏松杂志. 2006;12(3):310-312.骨量的变化维生素D的来源人类可从两个途径获得维生素D皮肤、消化道皮肤：7-脱氢胆固醇维生素D3原维生素D3消化道：与脂肪一起吸收（需要胆汁）；十二指肠、空肠和回肠3天紫外线钙的吸收钙的吸收经过肠壁及连接细胞进入淋巴和血循环。主动转运：依赖维生素D分泌系统的生理及营养状况成。被动扩散：钙由内脏被动扩散到体液。这种方式钙的吸收量与钙剂在肠内的溶解度呈线性关系。小肠对钙、磷的吸收主动吸收被动吸收 （活性D）低钙饮食50-80%钙磷10-15%60%30-40%20%钙的吸收率人体钙的需要量

8、：年龄、性别及生理状况：维生素D、太阳照射及体育锻炼的影响：膳食成分的影响：如菠菜中的草酸经典的钙吸收试验3显示：各种钙剂的人体吸收率相似，约为30%，其间无统计学显著差异。CaCO3+2HCL=CaCL2+H2CO3钙吸收率 (%)科学验证：pH25时，溶解度100%，高吸收率（39）经典的钙吸收试验Sheikh MS, Santa Ana CA, Nicar MJ, et al, Gastrointestinal Absorption of Calcium from Milk and Calcium Salts . N Engl JMed, 1987;317:532-536.24小时尿钙排

9、泄量, mmol含适量维生素D，促进钙质吸收20例志愿者随机补充碳酸钙、牛奶、碳酸钙+维生素D以及安慰剂，测量24小时尿中钙的排泄情况评估钙的吸收维生素D能有效促进钙的吸收Mortensen L, Charles P. Bioavailability of calcium supplements and the effect of Vitamin D: comparisons between milk,calcium carbonate, and calcium carbonate plus vitamin D. Am J Clin Nutr. 1996, 63(3): 354-357.*P0

10、.001基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等可防治骨质疏松的药物SERMs为选择性雌激素受体调节剂，商品名为雷洛昔芬。它具有双重作用：对骨骼、心血管有类似雌激素的作用；对乳腺和子宫则为抗雌激素的作用。研究证据证明，它可以阻止骨丢失，增加骨密度，降低第一次或再次脊椎骨折的风险。甲状旁腺激素（PTH）能促进骨小梁形成，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折的风险。如何选择药物遴选的困惑！旁白：不是我不明白，这世界创新快！钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用（专家共识）:钙剂的选择原则元素钙含量高适量的维生素D钙源好，安全

11、性高经临床试验的考核，证明效果确切服用方便，性价比高2005年中华医学会骨质疏松及骨矿盐分会在元素钙含量(%)40%27%21%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%碳酸钙氯化钙柠檬酸钙乳酸钙葡萄酸钙1.元素钙含量高13%9%维生素D代谢过程VitD325(OH)VitD3脱氢胆固醇阿法D31,25(OH)2VitD31,25(OH)2VitD3活性骨化三醇1,25(OH)2VitD31羟化酶25羟化酶1,25(OH)2D31 (OH)D3结构1，25位均羟化1位羟化小肠吸收血药浓度高峰（小时）半衰期 （小时）主要排泄升血钙作用所需时间作用消失时间生物利用度较 快3-46-8

12、胆 汁3-6天3-6天71较 慢8-1214-18胆 汁6-14天3-6天44两种活性维生素D的比较活性维生素D的药代动力学峰浓度时间 生物利用度回复基线罗盖全1.25 (OH)2D32.30.4h70.65.8%24h阿法迪三1a -OHD36.51.5h43.89.2%24hLisbet Brandi et al:Nephrol Dial Tranplant 2002,17:829-42国际学者公认维生素D是一种类固醇激素多个器官和腺体有1,25(OH)2D的受体(VDR)，维生素D与VDR结合发挥作用。1,25(OH)2D的合成和分泌有严密的反馈机制。VDR分布:靶器官小肠骨（成骨细胞）

13、肾（近和远端小管）甲状旁腺甲状腺乳腺组织卵巢子宫胎盘睾丸胰腺（细胞）结肠肝脾腮腺、胸腺淋巴细胞皮肤（表皮和成纤维细胞）前列腺单核细胞骨骼肌、心肌垂体神经如何计算补充维生素D的剂量？多项研究表明维生素1g（40IU）可升高血25（OH）D 0.25-0.48ng/mL，取其中位数0.36ng/mL血25（OH）D 20ng/mL，欲提高至32ng/mL，120.36401332IU即提高25（OH）D 12ng/mL需补充维生素D1300IU相当于提高血25（OH）D 1ng/mL，补充维生素100IU钙源好,安全可靠钙剂需要长期服用，应保证安全避免中毒。元素钙维生素D推荐量最大允许量推荐量最大

14、允许量美国国家科学院（1997）成人50岁1000mg成人50岁1200mg2500mg成人400IU70岁600IU70岁光照少800IU2000IU欧洲700-800mg800mg2500mg成人400IU65岁600IU2000IU中国营养学会800mg1000mg2000mg成人200IU50岁400IU800IU钙和维生素D的推荐量和最大允许量循证选择钙剂碳酸钙是最早进行该领域研究的钙源实验设计及终点结局判断治疗效果的依据替代指标（Surogate)如：骨密度(1) 与药物作用直接有关的指标(2) 表现为症状或检测指标的改善(3) 较短时间内即可显示临床结局指标（ 0utcome ）

15、如:骨折发生率(1) 病死率、病残率、各种严重事件(2)长期、大规模人群的观察随访骨骼VitD双向作用：促进骨形成，刺激骨吸收通过细胞内特异性受体，促进成骨细胞的合成和分泌骨钙素（BGP），增加骨的钙化速率，促进骨桥蛋白（Osteopontin)和胶原的合成，促进骨的矿化。抑制成骨细胞凋亡。高剂量：直接促进破骨细胞前体向成熟的破骨细胞分化，增加破骨细胞的数量，促进骨吸收。美国第3次国家健康和营养调查髋部骨折病人的血25（OH）D水平65岁，1917人 男+女，156例发生髋部骨折25（OH）Dnmol/LRR1.2.0-42.943-61中位数 35中位数 52.51.1-8

16、2.5 中位数 7082.5 中位数 1000.40.5P=0.02Looker AC et al. JBMR 2008,23(1):143WHI研究中血25（OH）D水平与髋部骨折发生的关系39793/400 例 髋部骨折，70.8岁3.7-48.6g/L OR (95%CI)1.19.04 g/L1.77(1.09,2.87)2.19.04-24.09g/L 1.15(0.73,1.80)9-28.29 g/L28.29 g/L0.791经年龄、BMI、家族髋部骨折、烟酒 Ca+D，低25（OH）D水平是髋部骨折的危险因素Cauley JA JBMR 2007,22:S1,

17、557Heaney提出血25（OH）D浓度与骨病的相关性32ng/ml对应正常骨骼，832ng/ml对应骨量减少和骨质疏松8ng/ml者常患有佝偻病或软骨病。临床医师可参考25(OH)D浓度和临床全面情况再做出客观的判断1990年Parfitt提出低维生素D骨病，根据维生素D的减少程度分为3期：I期II期III期肠钙吸收骨矿盐量骨量减少+骨质疏松骨组织计量学骨软化表现+-+早期表现类骨质+骨软化维生素D缺少是一个全球性的问题维生素D缺少的严重后果理想的血25（OH）D水平和维生素D摄入量维生素D+钙剂增强肌力、减少跌倒、增加骨密度、降低骨折发生的危险性维生素D的骨外作用维生素D与肌肉的关系活性

18、维生素D的代谢物1,25(OH)2 D与肌肉组织细胞核维生素D受体(VDRs)结合可能导致新的蛋白质合成，从而影响肌细胞的生长补充VD对肌肉的影响362名10-17岁儿童，疗程1年VD1400IU/周VD14000IU/周安慰剂P肌肉量8.7%9.0%5.7%0.05补充VD对女孩的作用优于男孩，可能女性更易有低VD状态Fuleihan GE, et al. JCEM 2006,91:405维生素D补充剂和安慰剂相比对肌肉组织的影响肌纤维直径(m)安慰剂维生素D补充剂基线2年后基线2年后I型50.8 + 3.649.2 + 2.650.8 + 3.349.3 + 2.9II型 *12.7 +

19、2.89.8 + 2.312.6 + 2.924.3 + 4.425(OH)D（nmol/L）24.5 + 3.213.2 + 2.724.5 + 3.083.5 + 8.2*两组的变化和补充前后的变化：p 0.0001Sato Y et al. Cerebrovasc Dis 2005; 20:187-192.维生素D补充剂与安慰剂相比对肌力和跌倒的影响( 96例脑卒中后存活者, 平均74岁, 1000 IU vitamin D2, 2年 )安慰剂维生素D补充剂前(8 wks)后(2 yrs)前(8 wks)后(2 yrs)肌力*跌倒人数*跌倒总数*4.6 + 1.525463.5 + 1.

20、3331364.7 + 1.824446.9 + 1.11122*两组的变化和补充前后的变化：p 70岁 妇女81% 5项RCT （1960.1-2004.2)中华医学会：原发性骨质疏松症的预防与治疗方案中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.实用医学进修杂志,2006,34(4):193-197.Chapuy等2对3270名平均年龄84岁的健康女性分别随机给予钙剂1200mg/d和维生素D800IU/d，或安慰剂治疗维生素D3碳酸钙有效提高骨折患者的前臂骨密度Recker RR, Hinders S, Davies KM. Correcting calcium nutritional defic

21、iency prevents spine fractures in elderly womenJ. JBone Miner Res. 1996, 11(12):1961-1966.meta分析：钙剂有效提高髋骨骨密度有效降低髋骨骨量流失0.54%（P0.0001）Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures andbone loss in people aged 50 years a

22、nd older: a meta-analysis.Lancet , 2007, 370: 657-666.有效降低椎骨骨量流失1.19%（P0.0001）荟萃分析：钙剂有效提高椎骨骨密度Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures andbone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis.Lancet , 200

23、7, 370: 657-666.维生素D3碳酸钙有效降低骨质疏松性骨折再发危险Recker RR, Hinders S, Davies KM. Correcting calcium nutritional deficiency prevents spine fractures in elderly womenJ. JBone Miner Res. 1996, 11(12):1961-1966.补充钙剂有效降低骨折的发生危险17项随机对照临床试验的荟萃分析结果：所有类型的骨折危险降低12%(P=0.0004) Lancet 2007;370:657-66.权威机构推荐：补充钙剂是防治骨质疏松症的

24、基础措施NIH consensus. JAMA, 2001,285(6):785-795.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.实用医学进修杂志,2006,34(4):193-197.Prevention and Management of Osteoporosis.Report of a WHO Technicol Report Series,2003,921.FDA Updates Health Claim for Calcium and Osteoprosis.FDA News,January 5,2007.绝经后妇女骨质疏松症防治指南2006 得到确证，主要为提高骨密度和增强(美国骨质疏

25、松症基金会)防治骨质疏松症医师指南2008权威机构推荐：补充钙剂是防治骨质疏松症的基础措施NAMS(北美绝经学会)充足的钙摄入对骨骼健康的作用已经治疗药物的疗效.定期评估钙和维生素 D的摄入以及生活方式非常重要NOF每天补充充足的钙和维生素 D是降低骨折危险的一种安全和经济的方法，确保每个患者每天至少摄入1200mg钙（必要时服用补充剂）和400-800IU 维生素 DIOF(国际骨质疏松症基金会)所有提示抗骨质疏松药物治疗有效的研究都同时补充了充足的钙和维生素 D，没有证据显示在不联合补充钙和维生素 D时抗骨质疏松药物所具有的抗骨质疏松疗效。建议所有接受抗骨质疏松药物治疗的患者都应使用钙和维

26、生素 D补充剂Ettinger B, et al. Menopause, 2006, 13(3):340-67./活性维生素D预防骨量的丢失荟萃分析1985年1月2002年7月Richy, et al. Osteoporos Int, 2004;15:301骨化三醇与阿法骨化醇对减少整体骨丢失的有效性质量（%）作者药物效应P值-0.500.000.50-1.001.0080EbelingC0.0420.90080OrimoA0.0990.76980ShirakiA0.3980.19480Gallagher2C0.8460.010

27、80OrimoA0.5490.03780MenczelA0.5850.03980SatoA0.7650.00180Gallagher3C0.3440.01380Gallagher3C0.4110.00380Gallagher3C0.0780.57010项0.3550.000Richy, et al. Osteoporos Int, 2004;15:301骨丢失对照骨丢失80% Ebeling80% Shiraki80% Gallagher280% Orimo80% Gallagher35项0.0420.3980.8460.5490.3440.3930.9000.1940.0100.0370.0

28、130.000Richy, et al. Osteoporos Int, 2004;15:301骨丢失对照骨丢失对照平 衡 试 验 跨 度 (cm)015105302520Ca（600mg）骨化三醇+Ca（600mg）06m12m骨化三醇治疗后患者平衡能力的改善*注：与治疗前比较*：p0.05, *:p0.01；骨化三醇0.25g/日*两组患者治疗后平衡试验跨距均显著增加，但组间并无显著差异L2-4(mg/cm2)900935930925920915910905950945940CaVD+Ca06m12m*注：与治疗前比较*：p0.05, *:p0.01骨化三醇治疗腰椎骨密度的改变Neck(m

29、g/cm2)740720700680660640620600580560540VD+Ca*骨化三醇治疗颈骨密度的改变06m12mCa注：与治疗前比较*:p80% Ebeling80% Menczel80% Shiraki80% Orimo80% Sato80% Gallagher380% Gallagher380% Gallagher38项2.9470.7000.3780.3200.1251.0860.4620.4620.5890.1010.6500.1920.1000.0130.8220.1210.1210.009Richy, et al. Osteoporos Int, 2004;15:3

30、01骨化三醇（C），阿法骨化醇（A）骨折率对照活性维生素D代谢产物对椎体骨折RR的影响SMD（95CI）年代1984199319991999200020022002研究DykmanSambrookRingeStempfleSambrookStempfleDeSevaux总计7项对照组n/N4/102/2917/421/474/211/92/4631/204治疗组n/N3/131/3410/433/541/221/110/6519/242RR0.580.430.572.610.240.820.140.56De Nijs, et al. Osteoporos Int,2004;15: 5890.0

31、11100维生素D治疗后的骨折相对危险性骨折部位椎体非椎体药物联合VitD活性VitD联合VitD活性VitD临床试验数817633患者例数113016097061875399788RR0.630.330.640.770.780.87P值2000IU的长期安全性尚须进一步研究，维生素D和钙剂应同时补充骨质疏松高危人群需另外给予非药物和药物（降低椎体和非椎体骨折有效）的干预Roux C et al. Curr Med Res Opin 2008,24:1363活性维生素D的作用方式骨矿化松质骨骨板穿孔骨修复骨基质合成骨生长因子微骨痂形成骨质量骨折率胃肠道钙吸收甲状旁腺细胞增生PTH合成/释放PT

32、H活性降钙素释放细胞因子被抑制（IL-1, IL-6,IL-12,TNFa）骨吸收肌力关节活动性平衡功能紊乱神经肌肉协调性自我感觉良好跌倒危险性维生素D缺少是一个全球性的问题维生素D缺少的严重后果维生素D+钙剂增强肌力、减少跌倒、降低骨折发生的危险性维生素D的骨外作用理想的血25（OH）D水平和维生素D摄入量维生素D类似物的多种功能和应用免疫抑制T细胞辅助T细胞骨重建成骨细胞破骨细胞、肠移 植骨质疏松症抗增殖细胞胶质细胞肿瘤细胞肿瘤、白血病牛皮癣自身免疫疾病骨质软化症佝偻病促进细胞正常分化维生素D的骨外作用牛皮癣抑制细胞的异常增殖维生素D的骨外作用肿瘤结肠癌、前列腺癌和乳腺癌等1179例妇女，

33、55岁，纬度41.4N25（OH）D值改变nmol/L肿瘤13（2.9%）17（3.8%）20（6.9%）钙+D（446）钙（445）安慰剂（288）钙+D VS. 钙 P=0.01+23.917.8-0.7413.0-0.2314.7钙+D VS. 安慰剂 P0.03Ca 1400mg/日 VitD 1100 IU/日Lappe J M et al. Am J Clin Nutr 2007，85：1586维生素D的骨外作用糖尿病胰岛细胞上有VDR，1,25(OH)2有刺激其分泌胰岛素的功能。儿童1岁开始应用维生素D2 2000 IU/天，以后20年中1型DM发生减少80%；1岁儿童维生素D缺

34、乏，1型DM发生的危险增加4倍维生素D缺少是一个全球性的问题维生素D缺少的严重后果维生素D+钙剂增强肌力、减少跌倒、增加骨密度、降低骨折发生的危险性维生素D的骨外作用理想的血25（OH）D水平和维生素D摄入量钙剂元素钙含量价格(元/瓶)元素钙价格比(元/0.1g)每天服600mg元素钙需要量月费用(元/天)维生素D3碳酸钙(钙尔奇D 600)600mg/片33.80.191片33.8氨基酸螯合钙275mg/片36.80.592.18片79.6牡蛎碳酸钙150mg/片230.324片57.5葡萄糖酸钙口服液90mg/支17.71.976.67支354.6分类进入国家基本用药目录进入地方社保目录的

35、省市数随机对照双盲的文献数药品是173药品否不详无药品否不详无药品是不详无获取等量的元素钙，维生素D3碳酸钙性价比最高伍汉文, 邓小戈. 口服钙剂应注意的问题，中国新药与临床杂志，2000.19(3): 210-214杨志玲. 钙制剂的合理选择J. 湖南师范大学学报(医学版),2007, 4(4): 65-67.补钙及高钙摄入的心血管风险？钙补充剂加或不加维生素D与心血管事件的风险在WHI CaD研究中，个人钙补充剂的使用对试验给予钙和维生素D有影响。在随机的16718（46%）名没有使用个人钙补充剂的妇女中，给予钙和维生素D后，心血管事件的危险比为1.13-1.22.在使用个人钙补充剂的妇女

36、中心血管事件的风险并没有因为给予钙和维生素D而改变。三项安慰剂对照试验的meta分析表明，钙和维生素D的补充增加心肌梗死的风险（相对风险1.21，95% CI 1.011.44，P=0.04），卒中风险（1.20，1.001.43，P=0.05），心肌梗死或卒中的复合风险(1.16，1.021.32, P=0.02)。Bolland, M. J., A. Grey, et al. (2011). Calcium supplements with or withoutvitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Wo

37、mens HealthInitiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ 342: d2040.钙补充剂加或不加维生素D与心血管事件的风险对钙或钙和维生素D的安慰剂对照试验的meta分析，纳入了8个钙补充剂的随机试验以及WHI CaD研究中未使用个人钙补充剂的共28 072受试者的全部试验数据，其中共有1384人发生了心肌梗死或卒中事件。使用钙或钙和维生素D增加心肌梗死的风险（相对风险1.24，1.07 1.45, P=0.004），心肌梗死或卒中的复合风险(1.15 ，1.031.27, P=0.009)。结论：广泛使用个人钙补充

38、剂的WHICaD研究发现钙补充剂加或不加维生素D可增加心血管事件的风险，特别是心肌梗死。需重新评价钙补充剂在骨质疏松症治疗中的作用.Bolland, M. J., A. Grey, et al. (2011). Calcium supplements with or withoutvitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Womens HealthInitiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ 342: d2040.高钙摄入的心血管风险（宫珏、翟

39、所迪）目的：评价不同钙摄入量与心血管风险的关联。方法：略结果：检索到255篇文献，最终纳入4项研究，共226604例，其中摄入钙最高组共36637人，摄入钙最低组共36642人。由于最高与最低摄入量在不同地区有较大差异，且心血管事件定义不同，故分组合并分析。与低钙摄入（300mg/日）相比，中等钙摄入（500-700mg/日）的冠心病发病RR值为0.77（95%置信区间：0.58, 1.02，p=0.07）。与中等摄入相比，高钙摄入（1400mg/日）人群因缺血性心脏病死亡的RR值为0.81（95%置信区间：0.54, 1.23，p=0.32）。结论：目前没有证据证明高钙摄入量可增加心血管风险

40、，每日总钙摄入量至1400mg仍是安全的。低钙摄入与中等钙摄入冠心病发生率的meta-分析中等钙摄入与高钙摄入因缺血性心肌病死亡率的meta-分析维生素D的骨外作用血25（OH）D水平与血压值的关系血压110mmHgII期高血压P值160mmHgC组 VS. A+B组0.0010.0125（OH）DA组 50nmol/L 缺乏(876人）B组 5080nmol/L 缺少（ 1959人）C组 80nmol/L 足量（1991人）表明较低的25（OH）D水平伴有较高的血压值理想的VitD状态减轻与年龄相关的收缩压增加Judd S E et al. Am J Clin Nutr 2008,87:13

41、6对血压的影响在妇女健康倡议研究（the Womens HealthInitiative Randomized Trial）4中纳入了36282名绝经期妇女，随机给予每日1000mg元素钙+400IU维生素D3或安慰剂。经过7年随访发现，与安慰剂相比，钙+VD补充对血压及发生高血压的风险均无显著影响。Karandish等人在伊朗的肥胖或超重妇女中进行了类似的研究7。该研究纳入44名超重妇女，随机给予每日1000mg钙补充或安慰剂，经过30天的干预，两组中低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、甘油三酯、极低密度脂蛋白（VLDL）、脂蛋白A-I（ApoA-I）及脂蛋白B（ApoB）水平均

42、无显著差异。妇女健康倡议研究（the Womens Health InitiativeRandomized Trial）对血脂结果也进行了报道8。该研究纳入了1259名绝经期妇女，随机接受每日1000mg钙+400IU维生素D或安慰剂，经过5年干预，补钙组与安慰剂组相比血脂水平没有显著差异。包括：疾病能否治愈生存期有多长关心生命质量（quality of life)生命质 量(WHO,1993):是个体在不同的文化背景和价值体系下，与个体目标、期望、标准以及所关心的事物有关的生存状况体验。它不仅包含维持生命、保持躯体的完好，而且强调生活的多彩、与社会的和谐，以及自身价值的实现和对社会的作用。现

43、代人们对健康的要求骨质疏松（骨折）如果单纯用死亡率来表示，那么它对人类的危害将是微不足道的。长期采用评价疾病严重性的指标病死率等已不能适应疾病模式改变和反映疾病对人类的多重危害。未考虑 给病人、家庭、社会带来的痛苦严重程度/持续时间劳动/生活能力丧失（残疾经济负担谢谢关注！药师与控烟北京大学第三医院药剂科翟所迪反对烟草“吸烟是一种令眼睛憎恶、鼻子厌恶、伤害脑部、危害肺部的行为，这些讨厌的黑色烟雾就像是来自于地狱的无底深渊中。”King James 1604烟草是世界上第二大死因。占成人死亡率的十分之一。吸烟者的寿命较非吸烟者平均少14年。烟草加剧贫穷：当家庭总开支有10%用于烟草。时，可用于食

44、品、教育和卫生保健等基本项目的钱较少。影响健康，营养不良、卫生保健费用增加，过早死亡。烟草是世界范围内第四位疾病高危因素。治疗烟草相关疾病需要极高的卫生费用烟草使人在生产能力最高的时期死亡，在活着的时候生病更多。1994年，烟草造成全球净损失2000亿美元，发展中国家占其中三分之一。呼吁采取行动：全面禁止烟草广告、促销、赞助。主题：无烟青少年2周至3个月12小时1至9 月20分钟10 年15 年1 年5 年为何戒烟? 戒烟的益处冠心病风险降至与非吸烟者类似肺癌死亡率为持续吸烟者的50%戒烟后5-15年,中风危险降低到从未吸烟者的水平冠心病患者额外风险降至吸烟者的 50%咳嗽及呼吸短促发生减少，

45、肺部纤毛恢复正常功能循环系统功能及肺功能得到改善血中一氧化碳（CO）水平降至正常心率下降戒烟1. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: . Accessed June2006.1WHO的态度卫生专业人员，包括医生、牙医、药师、护师、助产士和其它人员，是信息和建议的可信来源，并且在与健康有关的事项方面，他们本身就是行为榜样。他们与大部分人口接触，并可在帮助人们改变行为方面起作用。疾病预防控制中心主任Julie L. 博士说。“我们鼓励全世界所有卫生专业人员承担重要

46、作用，将吸烟的健康后果告诉病人并帮助他们戒烟。”烟草使用是首要的可以预防的致死性病因。烟草流行是人为现象，完全可以预防。世界只有5%的人口受所在国家政策干预措施而得到充分保护。世界卫生组织(WHO)指出,如果世界各国不迅速采取有效的控烟措施,吸烟将导致本世纪10亿人死亡。我国烟民总数占全世界的三分之一,其中医务人员的吸烟率超过40%。WHO“MPOWER”战略控制烟草流行的六项最有效的政策：- 监测烟草使用和预防政策- 保护民众不接触烟草烟雾- 为戒除烟草使用提供帮助- 警示烟草危险- 执行禁止烟草广告、促销和赞助的规定- 提高烟草税WHO为防止二手烟暴露提出建议：通过实施“100%无烟环境”

47、清除烟草烟雾这一污染物。建立相关立法，规定所有室内工作场所和公共场所均须实现完全无烟环境。对无烟化立法进行实施和充分执行。实施健康教育策略来降低家庭环境中的二手烟暴露。Giving up smoking isthe easiest thing inthe world, becauseIve done itthousands of times.马克吐温中国控烟形势与医师责任大会（2008年8月9日北京）钟南山指出：国外的经验表明,医师的劝诫对降低人群吸烟率极为重要。医师不吸烟和医院禁烟可为控烟工作带来正面积极的示范作用。殷大奎呼吁：所有医师协会成员不仅要成为戒烟表率,更要成为控烟工作的主力军。曹

48、荣桂认为：医师应在控烟工作中发挥更积极的作用。WHO烟草或健康合作中心主任王辰认为：控烟是医师义不容辞的责任,应在医师的职业教育中加入吸烟有害健康和如何戒烟的知识,从而使我国医师从根本上认识到吸烟有害健康的科学内涵,并能掌握一些提供戒烟服务的准确知识和技巧。2008年10月23日，“第十九届长城国际心脏病学会议” 召开。今年大会的重点是“针对如何有效戒烟”和“在戒烟工作中，医生的表率作用和职业责任” 。同时，对全国医师“控烟先锋和戒烟表率”进行了表彰和鼓励。胡大一教授率领万名心血管医师在大会特制的长城砖上签名并郑重承诺-戒烟，以身作则，从“心”做起，拒绝烟草，人人有责。随后他们用手中的一块块长

49、城砖筑起了一座无烟长城， 表达了医师们争当控烟先锋，戒烟表率的决心和信心！FIP声明：药师在推动无烟未来中的职责和其他所有医疗专业人员一样，药师有义务帮助那些有意愿戒烟的吸烟者戒除烟草依赖。药师完全支持WHO的“无烟草行动”以及其烟草控制框架公约建立。药师组织应当通过FIP和药师组织加入WHO的“无烟草行动”加入其他的反烟草国际学术团体加入旨在反烟草的国家学术团体加入到制定基于循证实践的烟草依赖治疗指南的行动中去，并坚持执行在药店内禁止吸烟，烟草制品不得在药店销售，否则不予颁发执照的政策为药师，药学专业学生，以及其他药学技术人员提供有关烟草依赖、健康危害、和戒烟方法的基础和继续教育建立组织内禁

50、止吸烟的内部规定，并帮助组织内的员工戒烟提供支持服务通过参加基于大众的活动来提高与烟草使用相关的健康问题的公众意识，如世界无烟日等进行对药师戒烟活动和戒烟服务的调查和研究计划药师个人应当：参加正规的有关烟草依赖、健康危害、和戒烟方法的继续教育项目，使自己具备领导戒烟治疗项目的能力在为有意愿戒烟的和已经出现躯体疾病的吸烟者提供专业服务方面发挥更积极的作用。领导并参加由其他医疗专业人员发起的多学科介入的戒烟治疗项目参加旨在强调烟草的危害以及帮助人们戒烟的的媒体活动率先垂范，做无烟个人；并在病人药历中写明其吸烟习惯，因为吸烟能够影响药物疗效。FIP 2004年9月8日公告：呼吁坚持执行烟草制品不得在

51、药店销售。同样呼吁在药店内应该禁止吸烟。FIP主席说。“药师是治病防病和增进健康的卫生保健服务的提供者，因此也是实现禁烟目标的重要力量。药师个人应当率先垂范，首先自己不能吸烟。”药师有义务鼓励和帮助人们戒烟。保证所有的员工和顾客能够享受到一个无烟的工作环境。完全支持WHO的无烟草运动和WHO烟草控制框架公约（FCTC）的执行。日本薬剤師会私達、国民健康守、以下取組進、禁煙推進受動喫煙防止貢献。国民禁煙支援積極的取組。特妊婦未成年者禁煙啓発活動行。薬剤師禁煙徹底。薬局薬店内禁煙徹底。薬剤師会館全館禁煙徹底。薬局薬店販売行。禁煙推進宣言：日本病院薬剤師会喫煙，心臓病，慢性閉塞性肺疾患，糖尿病，歯周疾患多疾患発症，悪化関与，低出生体重児，流早産妊娠関連異常危険因子。，喫煙者本人非喫煙者対受動喫煙健康被害。国，規制関世界保健機関枠組条約批准，喫煙及健康悪影響現在将来世代守義務。私薬剤師禁煙治療薬物療法行動療法，自職能十分発揮健康増進寄与。日本病院薬剤師会，喫煙対策禁煙支援推進医療人責務認識，国民健康守，禁煙推進宣言行。薬剤師禁煙推進。喫煙健康及悪影響，正知識国民普及啓発。受動喫煙健康被害非喫煙者守。禁煙希望者対禁煙助言支援一層充実。保健医療専門職禁煙推進活動積