重症哮喘的诊断及治疗ppt

1、1 重症哮喘的诊断及治疗 呼吸科 曾宗鼎2支气管哮喘：一个全球性的严重健康问题 支气管支气管哮喘（哮喘（bronchial asthmabronchial asthma）是一种严重）是一种严重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球约有危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球约有3 3亿哮喘患者。亿哮喘患者。 中国有中国有29002900万哮喘患者万哮喘患者. .临床患病率达临床患病率达2.1%. 近十年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和近十年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和病死率均呈上升趋势。病死率均呈上升趋势。3哮喘的定义 哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的慢性

2、气慢性气道炎症道炎症性疾病；性疾病； 慢性炎症导致慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性，进而导致常发生于，进而导致常发生于夜间和清晨的发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽；夜间和清晨的发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽； 这些症状通常与患者广泛的、易变的气流阻塞有这些症状通常与患者广泛的、易变的气流阻塞有关，这种气流阻塞常常可自行缓解或经治疗后缓关，这种气流阻塞常常可自行缓解或经治疗后缓解。解。4症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症粘液分泌粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出血浆渗出引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔5哮喘的诊断流程

3、确定确定诊断诊断 哮喘分类哮喘分类 评价哮喘危险因素和疾病的严重程度评价哮喘危险因素和疾病的严重程度6哮喘的分期与分级 慢性持续期（慢性持续期（persistent) 急性发作期急性发作期 （exacerbation） 轻度轻度 、中度、中度 、重度、危重发作、重度、危重发作 缓解期缓解期7急性发作期 气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以呼以呼气流速下降为特征气流速下降为特征。 8急性发作期 间歇状态间歇状态-间歇有症状间歇有症状 =每周每周1次次 ， =1000ug/d）和应用长效）和应用长

4、效-受体激受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上常常难以处理，也称为难治性急性临床上常常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘重症哮喘.11重症哮喘 这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，既往也称之为出现一系列的并发症，既往也称之为“哮哮喘持续状态喘持续状态” 。 发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓塞发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓塞比支气管痉挛起了更

5、为重要的作用。比支气管痉挛起了更为重要的作用。 12重症哮喘的类型 重度持续哮喘重度持续哮喘 哮喘重度、严重发作哮喘重度、严重发作 急性窒息性哮喘急性窒息性哮喘13重度持续性哮喘 症状持续存在，夜间频繁发作症状持续存在，夜间频繁发作 频繁使用短效频繁使用短效2 2激动剂激动剂 日常生活严重受限日常生活严重受限 一般治疗效果不佳一般治疗效果不佳 持续气流受限和持续气流受限和/ /或血气异常或血气异常 频繁加重或使用全身激素频繁加重或使用全身激素 频繁急诊治疗频繁急诊治疗 FEVFEV1 1，PEF60%PEF30%30%14重度、严重度哮喘急性发作 哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进哮喘呈

6、暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入危重状态，临床上难以处理，也称难治性急入危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重症哮喘（性重症哮喘（severe acute intractable severe acute intractable asthmaasthma） 急性气道阻塞和急性气道阻塞和/ /或血气异常或血气异常15急性窒息性哮喘 首次哮喘发作到呼吸停止往往不到首次哮喘发作到呼吸停止往往不到3小时，小时，发作前症状很轻甚至无症状，但气道反发作前症状很轻甚至无症状，但气道反应性很高。应性很高。16重症哮喘的发病原因 哮喘触发因素持续存在。哮喘触发因素持续存在。 呼吸道感染呼吸道感染 糖皮质

7、激素使用不当糖皮质激素使用不当 水、电解质紊乱和酸中毒水、电解质紊乱和酸中毒 精神因素精神因素 阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物（阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物（NSAID）的使用、的使用、B受体阻滞剂。受体阻滞剂。 出现严重的并发症出现严重的并发症 17病理生理机制 重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显的异重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显的异常，气道的阻力明显升高。重症哮喘的组织学特常，气道的阻力明显升高。重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠的分泌物广点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠的分泌物广泛地阻塞大小气道。也引起了肺泡通气泛地阻塞大小气道。也引起了肺泡通气/血流比例血

8、流比例的失调。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但的失调。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。18重症哮喘的临床表现 重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加，呼吸频率增加，30 次次/分。患者有强迫端分。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧，不能讲话，大汗淋漓，坐呼吸，不能平卧，不能讲话，大汗淋漓，焦虑，表情痛苦而恐惧。病情严重的患者焦虑，表情痛苦而恐惧。病情严重的患者可出现意识障碍，甚至昏迷。可出现意识障碍，甚至昏迷。 19重症哮喘的临床表现 患者面色苍白、口唇发绀、可有明显的三患者

9、面色苍白、口唇发绀、可有明显的三凹征。常常有辅助呼吸肌参与呼吸运动，凹征。常常有辅助呼吸肌参与呼吸运动，有时呼吸运动可呈现为矛盾运动。呼气时有时呼吸运动可呈现为矛盾运动。呼气时间明显延长，呼气期双肺满布哮鸣音，危间明显延长，呼气期双肺满布哮鸣音，危重哮喘患者呼吸音或哮鸣音可明显降低甚重哮喘患者呼吸音或哮鸣音可明显降低甚至消失，表现为所谓至消失，表现为所谓“静息胸静息胸”（silentchest）。）。 注意与急性左心衰竭鉴别注意与急性左心衰竭鉴别20哮喘严重程度的评估 气道阻塞程度的检查气道阻塞程度的检查 需要动态观察呼出气峰流速（需要动态观察呼出气峰流速（PEFR）。如）。如果在急诊室，哮喘

10、患者就诊时果在急诊室，哮喘患者就诊时PEFR30%预计预计值，并且在治疗值，并且在治疗1小时后小时后PEFR40%预计值，则预计值，则需要在急诊室继续治疗或入院治疗，有学者认为需要在急诊室继续治疗或入院治疗，有学者认为急诊哮喘患者至少应每小时测定一次急诊哮喘患者至少应每小时测定一次PEFR，同，同时应密切观察患者的临床进展。时应密切观察患者的临床进展。 21哮喘严重程度的评估 动脉血血气分析动脉血血气分析 常规实验室检查常规实验室检查 痰液检查痰液检查 可见到大量嗜酸性粒细胞，可见到大量嗜酸性粒细胞，若怀疑过敏性支气管肺曲菌病，则需查若怀疑过敏性支气管肺曲菌病，则需查痰液中是否存在菌丝。痰液中

11、是否存在菌丝。 胸部线检查胸部线检查 表现为肺过度充气。表现为肺过度充气。 心电图检查心电图检查22重症哮喘的治疗 重症重症哮喘需要紧急处理，严密监护，并哮喘需要紧急处理，严密监护，并及早地判断是否有呼吸衰竭的发生及早地判断是否有呼吸衰竭的发生. 哮喘哮喘持续状态的治疗强调个体化。持续状态的治疗强调个体化。 去除病因和诱因去除病因和诱因23重症哮喘的治疗 氧疗氧疗 支气管扩张剂支气管扩张剂 糖皮质激素糖皮质激素 纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱 控制感染控制感染 机械通气机械通气 营养疗法营养疗法 防治并发症防治并发症24支气管扩张剂 首选高剂量、高频度雾化吸入速效首选

12、高剂量、高频度雾化吸入速效 2激动剂激动剂。 高剂量：沙丁胺醇每次高剂量：沙丁胺醇每次0.15mg/kg（ 0.5 %雾化溶液雾化溶液0.03ml/kg)，最大量，最大量5mg/ 次；次； 高频度：严重发作可高频度：严重发作可每每20min一次一次，甚至持续雾化，甚至持续雾化 吸入吸入(0.5mg/kg/h)。 注意支气管舒张剂量的副作用注意支气管舒张剂量的副作用 25支气管扩张剂定量气雾剂（定量气雾剂（MDI）+贮雾罐：贮雾罐： 轻度发作：沙丁胺醇气雾剂轻度发作：沙丁胺醇气雾剂0.2-0.4mg/次，次，q48 h , 严重发作：严重发作：0.1mg ( 1Puff ) / kg , 最大量

13、最大量10Puff/26支气管扩张剂 茶碱类茶碱类 常用的药物为常用的药物为氨茶碱氨茶碱，最好的办法是根据，最好的办法是根据个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定氨茶个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定氨茶碱应用的量及速度。一般认为，最适合的浓度碱应用的量及速度。一般认为，最适合的浓度为微克毫升，低于此量则药效较差；为微克毫升，低于此量则药效较差；高于此量易产生毒性反应。高于此量易产生毒性反应。27支气管扩张剂 24小时内未使用过茶碱类药物的患者小时内未使用过茶碱类药物的患者 氨茶碱氨茶碱的负荷剂量的负荷剂量5-6mg/kg静注静注20-30分钟，继以分钟，继以0.6mg/（kg.h）静滴维持。

14、成人每日氨茶碱总）静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过量一般不超过1.5g。 多索茶碱与氨茶碱效果相当，副作用小。多索茶碱与氨茶碱效果相当，副作用小。 28支气管扩张剂 抗胆碱类药抗胆碱类药 可吸入异丙阿托品气雾剂，但必须与可吸入异丙阿托品气雾剂，但必须与 2-激动激动剂同时吸入，每剂同时吸入，每2小时可重复应用。小时可重复应用。29糖皮质激素治疗哮喘的作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 l 干扰花生四烯酸代谢；干扰花生四烯酸代谢；l 减少白三烯和前列腺素的合成；减少白三烯和前列腺素的合成；l 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制嗜酸性粒细胞的趋化

15、与活化；l 抑制细胞因子的合成；抑制细胞因子的合成；l 减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；l 增加细胞膜上增加细胞膜上2 2受体的合成。受体的合成。正常人正常人哮喘哮喘30哮喘的激素治疗-静脉给药l适应症：适应症： 严重急性哮喘发作；严重急性哮喘发作； 危重哮喘。危重哮喘。l治疗原则：治疗原则：尽早尽早使用全身激素，并使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效给予氧疗、吸入速效2 2受体激动剂、受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。氨茶碱、必要时机械通气等。 31哮喘的激素治疗-静脉给药l 常用激素剂量及方法：常用激素剂量及方法： 甲泼尼龙琥珀酸钠：甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/40mg/次，静滴，开始次

16、，静滴，开始4848小时小时内每内每8 8小时小时1 1次，（次，（8080160mg/d160mg/d）2 2天。有效后激素天。有效后激素减量减量50%50%3 3天，改口服甲泼尼龙天，改口服甲泼尼龙8mg bid8mg bid5 5天。总疗天。总疗程约程约7-147-14天。过渡到吸入激素剂型。或：天。过渡到吸入激素剂型。或： 氢化可的松琥珀酸钠：氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/100-200mg/次，静滴，开始次，静滴，开始2424小时内每小时内每8 8小时小时1 1次（次（400400600mg/d600mg/d），有效后减量。），有效后减量。总疗程总疗程7-147-14天。逐

17、渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。 地塞米松磷酸钠注射液：抑制地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAPHAP轴，尽量避免使轴，尽量避免使用或短期使用。用或短期使用。32哮喘的激素治疗-静脉给药l停用全身激素：停用全身激素： 无激素依赖倾向者无激素依赖倾向者, ,控制哮喘症状后可在控制哮喘症状后可在短期短期(3(35 5天天) ) 内停药改吸入激素；内停药改吸入激素； 有激素依赖倾向者应延长给药时间有激素依赖倾向者应延长给药时间, ,控制控制哮喘症状后改为口服给药哮喘症状后改为口服给药, ,并逐步减少激素并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。用量，过渡至吸入激素。 注意激素

18、的副作用注意激素的副作用33纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱 补液：补液：由于哮喘时过度呼吸、发热、由于哮喘时过度呼吸、发热、出汗及摄入量不足等原因，致水分出汗及摄入量不足等原因，致水分丧失过多而引起血容量不足及气道丧失过多而引起血容量不足及气道分泌物粘稠，痰难以排出。故必须分泌物粘稠，痰难以排出。故必须及时纠正脱水，如不能经口摄入，及时纠正脱水，如不能经口摄入，可由静脉路给予补充。输液量为可由静脉路给予补充。输液量为0200毫升毫升/小时，若有心衰时补液小时，若有心衰时补液量可减少。量可减少。34纠正酸碱失衡和电解质紊乱 由于二氧化碳储留产生呼吸性酸中毒，以及由于二氧化碳储留产生呼吸性酸中毒，以

19、及低氧血症、乳酸生成增加可致代谢性酸中毒。低氧血症、乳酸生成增加可致代谢性酸中毒。因此可适当应用碳酸氢钠，但应避免反馈性因此可适当应用碳酸氢钠，但应避免反馈性通气量减少，使二氧化碳潴留加重。由于酸通气量减少，使二氧化碳潴留加重。由于酸中毒，钾从细胞内移出，中毒，钾从细胞内移出，血钾升高，血钾升高，但在应但在应用用 2激动剂和激素后，激动剂和激素后，钾排出增多，钾排出增多，加上进加上进食少等因素，食少等因素，可无高血钾产生可无高血钾产生。但当使用碳。但当使用碳酸氢钠及机械通气后，血钾可明显下降，而酸氢钠及机械通气后，血钾可明显下降，而出现碱中毒及心律紊乱。故应注意监测电解出现碱中毒及心律紊乱。故

20、应注意监测电解质变化，及时补钾。质变化，及时补钾。35控制感染 视感染情况，选用相应抗生素，并应注视感染情况，选用相应抗生素，并应注意厌氧菌及二重感染。意厌氧菌及二重感染。36机械通气机械通气的原则机械通气的原则 对重症哮喘患者进行机械通气的目的：对重症哮喘患者进行机械通气的目的： 对已处于呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者，对已处于呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者，降低其呼吸功；降低其呼吸功； 改善患者的通气和气体交换；改善患者的通气和气体交换； 清除气道内的分泌物。清除气道内的分泌物。37危重型哮喘机械通气的适应证绝对适应证绝对适应证 1.心跳和呼吸停止； 2.意识障碍或明显受损； 3.呼吸浅慢

21、、不规则和/或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象； 4.即将发生心跳呼吸停止的迹象。38危重型哮喘机械通气的适应证相对适应证相对适应证 1.尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒(例如pH40次/分，伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或衰竭。既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。 40上机时机的把握上机时机的把握 重症哮喘重症哮喘(severe asthma)病情重且不稳定，病情重且不稳定，常可危及生命。经氧疗、全身应用糖皮质常可危及生命。经氧疗、全身应用糖皮质激素、激素、2受体激动剂等药物治疗后病情继受体激动剂等药物治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。 可先采用无创机械通气，若无效及早建立人工气道给予机械通气，