第十八章镇痛药PPT课件

1、单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级*单击此处编辑母版标题样式 第十八章 镇痛药Analgesics内容提要 第一节 阿片生物碱类镇痛药 第二节 人工合成阿片类镇痛药第三节 其他镇痛药教学基本要求 掌握：吗啡的药理作用和临床应用，掌握人工合成镇痛药哌替啶的作用特点及用途；以及该类药物的成瘾性。 熟悉：中枢性镇痛药作用机制。 了解：阿片受体拮抗剂纳洛酮的作用特点。 概述疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚至心血管和呼吸方面的变化。疼痛是机体的一种保护性机制，但是剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克

2、。躯体痛：由于身体表面和深层组织的痛觉感受器受到各类伤害性刺激所致。分为急性痛（锐痛）和慢性痛（钝痛） 内脏痛：由于内脏器官、体腔壁浆膜及盆腔器官组织的痛觉感受器受到炎症、压力、摩擦或牵拉等刺激所致。神经痛：由于神经系统损伤或受到肿瘤压迫或浸润所致。 按疼痛发生部位将疼痛分为：概述什么是镇痛药？ 在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）的药物。镇痛药的分类镇痛作用强大，用于剧痛。但易成瘾，称为成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药。镇痛作用较小，多用于钝痛（如头痛、牙痛等） ，同时具有解热、抗炎作用-解热镇痛抗炎药。镇痛药作用于中枢神经系统作用于外周

3、神经系统阿片生物碱类镇痛药人工合成镇痛药其他镇痛药第一节 阿片生物碱类镇痛药阿片（opium)是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有20多种生物碱，按化学结构分为两类菲类：吗啡、可待因 镇痛、镇咳作用异喹啉类：罂粟碱 松弛平滑肌、扩张血管的作用制 剂结 构 吗啡由德国学者斯托勒（Serturner）1803从阿片中分离出来，以希腊梦神Morpheus的名字命名。体内过程 1.吸收 胃肠给药，首过消除大，生物利用度低。皮下、肌内注射吸收好。2.分布 肾、肺、肝脾和肌肉等部位。可透过胎盘，小量进入血脑屏障。3. 代谢 肝脏。主要与葡萄糖醛酸结合。4.排泄 大部分肾排泄，少量乳汁和胆汁 (孕妇、哺乳期妇

4、女禁用） 。【吗啡的药理作用】1. 中枢神经系统作用 镇痛：强大，对各种疼痛有效 对持续性钝痛的效果间断性锐痛对组织损伤、炎性疼痛及肿瘤所致疼痛的效果神经性疼痛镇静（欣快感）: 在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，主要是消除病人因疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应。而这种欣快感导致成瘾的基础。【吗啡的药理作用】抑制呼吸 治疗剂量的吗啡对呼吸有抑制作用,使呼吸频率减慢（呼吸变慢而深）；可用于治疗心源性哮喘（呼吸急而浅）剂量增加，呼吸抑制作用也随之加深。（急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因）机制：吗啡能作用于延髓呼吸中枢的阿片受体，降低呼吸中枢对CO2的敏

5、感性，并抑制脑桥呼吸调节中枢。 镇咳直接抑制咳嗽中枢,镇咳强大（由于成瘾，少用）缩瞳恶心呕吐兴奋副交感神经,引起瞳孔括约肌收缩；针尖样为其中毒特征兴奋延髓CTZ（催吐化学感受区）【吗啡的药理作用】2. 外周作用消化系统止泻，致便秘提高胃肠道平滑肌张力，抑制胃肠蠕动抑制消化腺分泌，使消化液分泌减少；中枢抑制，便意迟钝【吗啡的药理作用】收缩胆道奥狄括约肌，引起胆绞痛(吗啡+阿托品)提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难增加支气管平滑肌张力，诱发/加重哮喘对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程 （2）对其他的平滑肌作用(3)心血管系统扩张血管及降低血压，这与吗啡抑制血管运动中枢、促组胺释放有关。B.间接扩张

6、脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压升高者禁用。【吗啡的药理作用】3.免疫系统 主要表现为免疫抑制。对细胞免疫和体液免疫功能均有抑制作用。机体免疫功能下降，易患感染性疾病。 此外，抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应，这可能是吗啡吸食者易感HIV病毒的重要原因。阿片受体 1962年，我国学者邹刚等发现吗啡镇痛作用部位在中枢第三脑室周围灰质。70年代后，国外学者发现机体脑内存在吗啡相结合的受体-阿片受体，亚型 、等作用机制镇痛机制 镇痛机制：脑啡肽神经元释放脑啡肽，作用于感觉神经突触前膜的阿片受体，使突触前膜的谷氨酸、P物质释放减少，

7、或作用于感觉神经突触后膜的阿片受体，使突触后膜超极化，减弱或阻止痛觉冲动向中枢的传递，产生镇痛作用。痛觉产生机制：痛觉向中枢传导过程中，痛觉刺激感觉神经末梢并释放Glu和SP，作用于相应受体而完成痛觉冲动向中枢的传递引起疼痛。E:脑啡肽 SP：P物质阿片类药物与脑内不同部位的阿片受体结合，模拟内源性阿片肽而起到镇痛作用。作用机制临床应用 疼痛：作用强，对各种疼痛均有效 因易成瘾，一般仅用于其它镇痛药无效的剧痛，如严重创伤、烧伤、手术及晚期癌症疼痛等； 内脏绞痛，需合用解痉药阿托品（如单独使用可致胆道括约肌痉挛）； 对神经压迫性疼痛疗效较差。临床应用 2. 心源性哮喘 吗啡扩张血管，减少回心血量

8、，减轻心脏负担。 镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。 抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。 不能用于支气管哮喘，原因是抑制呼吸中枢并兴奋支气管平滑肌，使呼吸更加困难。3. 止泻 可减轻急、慢性消耗性腹泻症状 阿片酊或复方樟脑酊单纯性腹泻。如伴随有细菌感染，应同时服用抗生素。 不良反应 1.治疗量：恶心、呕吐、便秘等。2. 耐受性及成瘾性 连续应用吗啡可出现明显的耐受性（2-3周）最终成瘾，一旦停药则出现戒断症状：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。 甚至造成社会危害3.用量过大，急性中毒中毒症状：瞳孔极度缩小呈针尖样、呼吸抑制、血压下降

9、、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。呼吸肌麻痹是吗啡中毒致死的主要原因。抢救措施：人工呼吸、吸氧注射纳洛酮或纳曲酮可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用不良反应 可待因（Codeine) 作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的110左右。镇咳作用为吗啡的14左右。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。哌替啶（度冷丁) 药理作用：1. 镇痛镇静。（镇痛强度为吗啡的1/71/10）2. 没有便秘，也无止泻作用。3. 对妊娠末期子宫不对抗催产素作用。不延长产程。4. 可引起体位性低血压，颅内压升高。第二节 人工合成阿片类镇痛药哌替啶（度冷丁)临床应用：镇痛：替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合

10、用）、分娩痛（产前24h不用，哌替啶可进入胎儿体内，抑制新生儿呼吸）。心源性哮喘：替代吗啡用于心源性哮喘的辅助治疗。麻醉前给药：镇静、诱导麻醉。人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）。美沙酮（methadone） 与吗啡比较，镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的成瘾性减弱， 适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。 强效镇痛药（吗啡80100倍），用于各种剧痛。强效、速效芬太尼（fentanyl） 强效镇痛药（临床中镇痛效应最强的药物），是吗

11、啡的5001000倍。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。 但依耐性太强，目前临床已基本不使用。 二氢埃托啡（dihydroetorphine）镇痛作用：激动受体和阻断受体。强度为吗啡的1/3。用于各种慢性疼痛。没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围。大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。(与提高血浆浓度中NA水平有关)剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快、思维障碍和发音困难等 。喷他佐辛(pentazocine，镇痛新) ：激动；：弱阻断；镇痛效力、呼吸抑制：吗啡的3.57倍；增加外周血管阻力和肺血管阻力，导致心脏作功的增加；对急性疼痛效果比慢性疼痛好；用于中、重度疼痛：术后、外伤、癌症、内脏绞痛。布托啡诺（Butorphanol） 受体弱激动药，NA、5-HT再摄取抑制药；镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑制作用较弱，无明显心血管、胃肠道作用； 适用于中、重度疼痛。曲马朵（Tramadol) 第三节 其他镇痛药为延胡索乙素的左旋体。有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。与促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤性和癌性疼痛效果较差。用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡