临床药师专科化实践体会(南京用)交流版ppt课件

1、 主要内容n1、背景引见。、背景引见。n2、临床药师专科化实际内容、临床药师专科化实际内容n1针对患者的药学效力针对患者的药学效力n2为医师提供专业的药学效力为医师提供专业的药学效力n3新药选择引荐新药选择引荐n4协助处理与用药有关的矛盾协助处理与用药有关的矛盾n5突发事件中药学支持突发事件中药学支持n3、讨论、讨论n4、总结、总结1、背景引见n国外临床药师现状国外临床药师现状n国内临床药师现状国内临床药师现状n国内临床药师最新动态国内临床药师最新动态n 建立一套完好的临床药师实际方建立一套完好的临床药师实际方式的必要性和重要性式的必要性和重要性2、临床药师专科化实际内容、临床药师专科化实际内

2、容n1针对患者的药学效力针对患者的药学效力n2为医师提供的药学效力为医师提供的药学效力n3新药选择引荐新药选择引荐n4协助处理与用药有关的矛盾协助处理与用药有关的矛盾n5突发事件中药学支持突发事件中药学支持n 临床药学思想的建立临床药学思想的建立! n临床思想n药学思想n临床药学思想1针对患者的药学效力针对患者的药学效力n典型案例分析案例一(用药教育n患者，女，38岁n入院诊断：支气管哮喘；肺炎；早妊59dn临床药师任务案例一n总结：n1、药师应明白疾病发生的机制。n2、有效沟通n3、掌握相关药物案例二：参与患者的药物治疗任务n根本情况：根本情况：n患者：王禄洲，性别：男，年龄：患者：王禄洲，

3、性别：男，年龄：75岁岁 2021年年01月月20日日09时因时因“反复咳嗽喀痰反复咳嗽喀痰4+年，复发加重伴气紧年，复发加重伴气紧20+天入天入院。院。n入院诊断：肺部感染；慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。入院诊断：肺部感染；慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。n阅历性给予头孢米诺等抗感染治疗体温仍动摇在阅历性给予头孢米诺等抗感染治疗体温仍动摇在3840，案例二 相关检查： 血常规：WBC 5.7010E9/L，中性 0.762，淋巴 0.111，血红蛋白 97g/L； 凝血功能：APTT35.8；电解质：血K 3.34mmonl/L；血沉：102mm/h；痰培育-,痰查抗酸杆菌，TB-RNA(+)；胸

4、部CT提示：左肺上叶见较大空腔，壁厚薄不均，周围较多纤维条索影。 PET-CT提示：左肺上叶宏大空洞，空调壁厚薄不均，葡萄糖代谢异常活泼，思索结核性空洞。案例二n全科讨论后给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗等治疗28天，患者体温未改善。全科再次讨论，构成比较一致的意见：1、行电子支气管显微镜检查，并取病变组织做病理检查以明确诊断；2、转外科手术；3、内科继续抗结核治疗。与患者交谈后前两点患者均不接受，只能采取内科治疗。案例二n临床药师从治疗角度分析：临床药师从治疗角度分析：n 四个一线抗结核药物结合治疗四个一线抗结核药物结合治疗4周患者病症未见好转缘周患者病症未见好转缘由能

5、够为两方面：由能够为两方面：n1、患者、患者5年前有明确结核病史，并正规治疗年前有明确结核病史，并正规治疗1年，此次应年，此次应为复发复治方案引荐强化期为为复发复治方案引荐强化期为2SHRZE/1HRZE，此患者，此患者强化期未加链霉素，因此效果不理想。强化期未加链霉素，因此效果不理想。n2、耐药菌的产生，由于我院不能做结核杆菌的药敏实验，、耐药菌的产生，由于我院不能做结核杆菌的药敏实验，不能提供相关证据，而耐药菌有不能提供相关证据，而耐药菌有2种情况，其一是种情况，其一是DRTB，既指患者所排结核分支杆菌已对一种或多种抗结核，既指患者所排结核分支杆菌已对一种或多种抗结核药物产生耐药的结核病，

6、只对异烟肼和利福平中一种药耐药物产生耐药的结核病，只对异烟肼和利福平中一种药耐药；其二是药；其二是MDR-TB，指患者至少对异烟肼和利福平产生，指患者至少对异烟肼和利福平产生耐药的结核病。耐药的结核病。案例二n临床药师建议：临床药师建议：n 运用运用“阿米卡星阿米卡星AMK丙硫异烟胺丙硫异烟胺TH吡嗪酰吡嗪酰胺胺PZA左氧氟沙星左氧氟沙星(LVFX),利福平利福平RFP方方案。根据为：案。根据为：n1、因未获得药敏根据，但高度疑心为、因未获得药敏根据，但高度疑心为DRTB或或MDR-TB，可思索运用，可思索运用WHO引荐的未获得引荐的未获得(或缺乏或缺乏)药敏实验结药敏实验结果但临床思索果但临

7、床思索MDR-TB时化疗方案：强化期时化疗方案：强化期AMK(或或CPM)+TH+PZA+OFLX结合结合,稳定期运用稳定期运用TH+OFLX结合。结合。强化期至少强化期至少3个月个月,稳定期至少稳定期至少18个月个月,总疗程总疗程21个月以上。个月以上。n2、同时根据最近、同时根据最近杂志的建议：治疗杂志的建议：治疗MDR-TB应一线和二线抗结核药物结合运用，且最好应一线和二线抗结核药物结合运用，且最好5药结合，其药结合，其中需包括氨基糖苷类和喹诺酮类。思索加上利福平。中需包括氨基糖苷类和喹诺酮类。思索加上利福平。案例二n方案分析：n阿米卡星n丙硫异烟胺n喹诺酮类n吡嗪酰胺n利福平案例二n过

8、程：过程：n思索患者为老年，体弱临床采用思索患者为老年，体弱临床采用“阿米卡星阿米卡星AMK丙硫异烟胺丙硫异烟胺TH吡嗪酰胺吡嗪酰胺PZA左氧氟沙星左氧氟沙星(LVFX)四药结合四药结合方案。由于二线抗结核药丙硫异烟胺我院方案。由于二线抗结核药丙硫异烟胺我院未购进，临床药师及时与药剂科库房联络，未购进，临床药师及时与药剂科库房联络，在库房协助下，找到药品消费厂家、剂型在库房协助下，找到药品消费厂家、剂型和规格等相关信息，在和规格等相关信息，在1.5个任务日就将药个任务日就将药品送到患者手中。品送到患者手中。案例二n结果：结果：n患者采用此方案后患者采用此方案后3天体温逐渐下降至正常天体温逐渐下

9、降至正常.n第第8天，患者出现夜间口干景象，患者自述一夜天，患者出现夜间口干景象，患者自述一夜需需12瓶水，主治医师向临床药师咨询，能否为瓶水，主治医师向临床药师咨询，能否为药物不良反响，药师经过查阅资料，这些药物均药物不良反响，药师经过查阅资料，这些药物均无此不良反响，但丙硫异烟胺有使血糖升高的景无此不良反响，但丙硫异烟胺有使血糖升高的景象，监测血糖，结果患者随机血糖象，监测血糖，结果患者随机血糖10.1 mmolL，思索由血糖变化所致，建议减少糖水输入和调理思索由血糖变化所致，建议减少糖水输入和调理饮食。饮食。n第第10天患者夜间口干病症减轻。天患者夜间口干病症减轻。n第第11天，患者出院

10、，建议患者到结核病防治医院天，患者出院，建议患者到结核病防治医院购卷曲霉素替代静脉阿米卡星，定期一月复查肝购卷曲霉素替代静脉阿米卡星，定期一月复查肝肾功。肾功。案例二n总结：总结：n临床药师在药剂科和临床之间起到桥梁作临床药师在药剂科和临床之间起到桥梁作用，把药学知识效力于临床，协助临床医用，把药学知识效力于临床，协助临床医师更平安、有效地运用药品。师更平安、有效地运用药品。1针对患者的药学效力针对患者的药学效力n患者用药史采集、入院用药教育n药学查房，4R法。nRight drug；Right dosage；Right route of administration；Right timen参

11、与患者的药物治疗任务n出院患者用药教育，对部分出院患者进展回访，并接受患者门诊咨询 临床药师病房任务规范操作规程记录.doc 药师咨询单.doc 药物咨询日志.doc2为医师提供专业的药学效力n典型案例分析案例三药物运用n患者，女，22岁，住院病历号：791550n患者因“反复咯血10年，复发加重1天于2021年3月20日以支气管扩张病收入我院呼吸科，入院后立刻给予止血、抗感染等治疗并积极完善相关检查近半月，患者咯血病症无明显好转。n病史：nCT检查案例三n2021年4月3日主任查房n高度疑心患者合并曲霉菌感染，结合患者情况，可给予两性霉素B治疗。n咨询临床药师案例三n主管医生向临床药师咨询：

12、n 两性霉素B能否可以部分给药？n 采取哪种部分给药方式较好？n 选用什么制剂比较好？n 用什么作为溶媒？n 需留意哪些方面的不良反响？n 怎样预防不良反响的发生？n 案例三n临床药师针对临床医生提出的问题，一一作答：n1、两性霉素B可以部分运用，SFDA规范阐明书上有相关阐明。但部分给药有诱导真菌耐药的风险，而全身给药时，两性霉素B对肝肾功能损伤较大，且不易在部分到达有效的抗菌浓度，因此可思索全身给药结合部分给药的方式。此患者病变部位较局限，可思索部分运用。案例三n2、肺部部分给药可选用气溶吸入或超声雾化吸入两种方式，而气溶吸入更容易使药物到达靶组织，有利于发扬药物作用。超声雾化器 气动雾化

13、器n声音小声音小n体积大，寿命短体积大，寿命短n有些药物可被超声波或加热有些药物可被超声波或加热破坏皮质激素，蛋白质类破坏皮质激素，蛋白质类n部件不易清洗消毒部件不易清洗消毒n雾化容积大雾化容积大(50ml)(50ml)用药量大，用药量大，浓度低浓度低n颗粒大小无选择性颗粒大小无选择性n气雾密度高，添加气道阻力气雾密度高，添加气道阻力n病人耐受性差病人耐受性差n有紧缩机噪音n体积小，耐用n能吸入各种药液鸡尾酒n部件容易清洗消毒n雾化容积小(5ml)用药量少，浓度高n颗粒大小选择性强雾粒直径在0.5-5m),在下呼吸道堆积的浓度高n不添加气道阻力n病人耐受性好案例三n3、两性霉素B如今临床运用的

14、主要有脂质体和普通剂型，部分气溶吸入应选用普通剂型，一方面脂质体价钱高，但更重要的是气溶吸入时脂质领会被破坏。案例三n4、溶媒选择上，应选用注射用水。由于两性霉素B可在注射用水中充分溶解，同时注射用水为低浸透压形状，气溶吸入后使药物更易被气管、支气管和肺泡组织吸收，有益于药效发扬。n5、两性霉素B运用过程中或运用后发生寒颤、高热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现血压下降、眩晕等不良反响。过敏性休克、皮疹等变态反响偶有发生。案例三n6、为减少本品的不良反响，给药前可给解热镇痛药和抗组胺药，如吲哚美辛和异丙嗪等，同时给予地塞米松25mg一同气溶吸入。案例三n结果：n 3d后咯血减少，5d

15、后咯血停顿，14d后患者患者出院。n出院建议：继续在社区医院雾化治疗。案例四协助诊断n患者，女，78岁，因“反复咳嗽、咯脓痰、咯血40年，复发加重5d入院。n入院查体：T 37.3；P 110次/分；R 21次/分；BP 116/68mmHgn血RT：wbc 11.2；N：0.87n入院诊断：1、右中下肺肺炎；2、支气管扩张；3、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿案例四n治疗经过：n8月18日9月1日 n头孢派酮/舒巴坦 3g ivgtt bidn8月21日9月1日 n环丙沙星西普乐0.4 ivgtt qdn8月21日痰培育：铜绿假单胞菌案例四n8月299月12日 氟康唑大扶康0.4ivgtt qd

16、n 第二日起0.2 ivgtt qdn痰涂片：白色念珠菌n9月1日9月10日 头孢米诺 2g ivgtt bid n 莫西沙星 0.4 ivgtt qdn8月29日痰培育：铜绿假单胞菌；但患者咳嗽缓解、咳脓痰量减少n9月11日9月26日 帕尼培南/倍他米隆 0.5 ivgtt q8hn9月8日10日，患者咳嗽、咳脓痰病症加重，痰培育：铜绿假单胞菌案例四n9月17日患者体温升高，顶峰主要在中午12：00至下午3：00和晚上10点至12点，最高可达n39 。高温动摇在3839 ，其他时间动摇在37.338 。但患者除体温升高外，精神情况良好。咳嗽缓解、咳脓痰量减少。n9月19 加用氟康唑大扶康0.

17、2 ivgtt qdn9月25 患者体温仍动摇37.539.0 咳嗽、咯少量脓性痰。痰培育结果：铜绿假单胞菌案例四n9月26日：全科讨论n临床药师建议n结果3新药选择引荐新药选择引荐n案例五案例五新药引荐选择案例五新药引荐选择 n患者，男，78岁，因“反复咳嗽、咳痰、胸闷、气紧30年，加重伴呼吸困难、发烧3天入院。入院日期2021年3月20日。n入院诊断：双下肺肺炎；ARDS；COPD；呼吸功能不全。n完善相关检查，并送痰培育nT ：38；肾功：cr：156，bun:8.3；WBC：12.7010E9/L，中性 0.862 案例五n治疗经过：n3月203月24：n头孢派酮/舒巴坦2.0 ivg

18、tt bidn3月24日查房：患者体温38.5 、呼吸功能未见好转，痰培育结果提示：MRSAn抗感染方案改为：头孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid；万古霉素0.5 ivgtt q8h。n加用bipa吸氧案例五案例五n3月254月1日n患者体温逐渐下降到37.7,呼吸功能改善，3月29日改为鼻导管给氧。4月1日复查肾功：cr：176，bun:9.5；n血常规：WBC：10.5010E9/L，中性 0.82n主任查访思索临床有效，指示继续此方案，监测肾功，再送痰培育。案例五案例五n4月3日：患者出现体温再次升高达39，并出现呼吸困难、少尿。立刻给予速尿利尿，物理降温，bipa给氧，并静滴多索茶碱改善通气。副主任医师以为能够合并耐药nG菌，停用头孢派酮/舒巴坦，改为亚安培南/西司他丁0.5 ivgtt q8hn急查肾功：cr：226，bun:10.5案例五案例五n4月4日：痰培育结果：MRSA，主任思索万古霉素已用够疗程，改万古霉素为替考拉宁400mg ivgtt 首日，次日改为200mg ivgtt qd。n4月4日4月7日，患者未见好转，全科讨论，临床