化验单解读血凝分析

1、会计学1化验单解读血凝分析化验单解读血凝分析第1页/共70页第1页/共70页第2页/共70页血栓疾病的流行病学数据血栓疾病的流行病学数据第2页/共70页第3页/共70页检验科和临床诊断中心的检验科和临床诊断中心的需要需要第3页/共70页第4页/共70页提纲提纲1.1.凝血基础理论凝血基础理论2.2.血凝分析五项临床意义血凝分析五项临床意义3.3.血凝分析异常结果模式分析血凝分析异常结果模式分析及举例及举例第4页/共70页第5页/共70页第5页/共70页第6页/共70页第6页/共70页第7页/共70页 凝血基础理论凝血基础理论一期止血一期止血: :是指血管和血小板参与形成是指血管和血小板参与形成

2、 成初级血栓的凝血过程成初级血栓的凝血过程 （血管期，细胞期）（血管期，细胞期）二期止血二期止血: :由血浆由血浆凝血因子凝血因子相继酶解激相继酶解激 活活, ,最终生成凝血酶最终生成凝血酶, ,形成纤维蛋形成纤维蛋 白白的凝血过程（血浆期）的凝血过程（血浆期）第7页/共70页第8页/共70页 凝血因子常识凝血因子常识第8页/共70页第9页/共70页 凝血因子的一般凝血因子的一般特性特性第9页/共70页第10页/共70页第10页/共70页第11页/共70页纤维蛋白纤维蛋白第11页/共70页第12页/共70页 凝血基础理论凝血基础理论第12页/共70页第13页/共70页FVII(a)血管血管损伤

3、损伤TFTF-VIIa-Ca+表面接表面接触触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa+PLCa+FXa FVaCa+PLFXFIIFIIaFVFgFbFXIIIaCa+FXIII凝血机凝血机制图制图外源凝血系统外源凝血系统内源凝血系统内源凝血系统第13页/共70页第14页/共70页PTAPTTTTDD第14页/共70页第15页/共70页 凝血基础理论凝血基础理论第15页/共70页第16页/共70页第16页/共70页第17页/共70页 凝血基础理论（调凝血基础理论（调节系统）节系统）抗凝系统抗凝系统u抗凝血酶抗凝血酶u蛋白蛋白C系统系统 u组织因子途径抑

4、制物（组织因子途径抑制物（TFPI） u病理性抗凝蛋白（类肝素物质、病理性抗凝蛋白（类肝素物质、狼疮抗凝物质狼疮抗凝物质(LA)、凝血因子凝血因子抑制物）抑制物） 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统纤溶酶原（纤溶酶原（PLG）在纤溶酶原）在纤溶酶原激活剂（激活剂（PA）作用下转变成纤溶酶（作用下转变成纤溶酶（PL），），PL进而降解进而降解纤维蛋白（原）和其他蛋白纤维蛋白（原）和其他蛋白质的过程。质的过程。 第17页/共70页第18页/共70页我院检验科现开展的凝血我院检验科现开展的凝血相关项目相关项目APTTAPTT TTTT Fib/Fg Fib/Fg DDDD AT/PCAT/PC PTP

5、T 纠正试验纠正试验 内源性因子内源性因子外源性因子外源性因子v vpltplt PLGPLG3P3P红细胞碎片红细胞碎片 FDPFDP 第18页/共70页第19页/共70页提纲提纲1.1.凝血基础理论凝血基础理论2.2.血凝分析五项临床意义血凝分析五项临床意义3.3.血凝分析异常结果模式分析血凝分析异常结果模式分析及举例及举例第19页/共70页第20页/共70页体外模拟体外模拟体内组织因子体内组织因子引起的凝血的引起的凝血的条件，反映凝条件，反映凝血启动阶段血启动阶段FVIIFVII和共同凝和共同凝血途径凝血因血途径凝血因子（子（V V、X X、II II和和FgFg）是否）是否异常异常体体

6、外模拟体外模拟体内组织因内组织因子旁路激子旁路激活凝血的活凝血的部分条件部分条件，反映凝，反映凝血因子血因子XII、XI、IX和和VIII是否是否异常异常常用的血栓筛查试验常用的血栓筛查试验第20页/共70页第21页/共70页PTPT第21页/共70页第22页/共70页PT临床意义临床意义临床意义：临床意义： PTPT是外源性凝血系是外源性凝血系统较为敏感、统较为敏感、简单和常用的筛选试简单和常用的筛选试验。验。PTPT延长延长见于先天性因子见于先天性因子、缺乏症和低（无）纤维蛋缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症或见于白原血症或见于DICDIC、原发性纤、原发性纤溶症、维生素溶症、维生素K K缺乏

7、症、肝脏疾缺乏症、肝脏疾病、口服抗凝剂等；病、口服抗凝剂等；PTPT缩短缩短见于先天性因子见于先天性因子增多症增多症，口服避孕药，高凝状态和血栓，口服避孕药，高凝状态和血栓形成性疾病等；形成性疾病等；第22页/共70页第23页/共70页PT相关的一些问题相关的一些问题凝血因子凝血因子 FVII, FX, FV 和凝血酶原和凝血酶原PT延长可发生在延长可发生在 30 %凝血酶原凝血酶原,或其他相关因或其他相关因子子 10 %肝病导致凝血蛋白合成能力一过性下降，或总合肝病导致凝血蛋白合成能力一过性下降，或总合成能力在成能力在50%以下时以下时 纤维蛋白原纤维蛋白原中度肝脏病变就可以导致纤维蛋白原合

8、成减少中度肝脏病变就可以导致纤维蛋白原合成减少 或发生获得性异常纤维蛋白血症或发生获得性异常纤维蛋白血症纤维蛋白原纤维蛋白原1 g/L 可以导致凝血实验结果严重可以导致凝血实验结果严重影响影响 Other factorsPRP 和和 温度温度(冷血浆待测缩短冷血浆待测缩短)第23页/共70页第24页/共70页factor deficient plasmasPT相关的一些问题相关的一些问题第24页/共70页第25页/共70页APTTAPTT第25页/共70页第26页/共70页APTT第26页/共70页第27页/共70页凝血因子凝血因子FVIII, FIX, FXI, FXII, , HMWK因子

9、因子VIII和和IX 30 %即可延长，但其他因子只有即可延长，但其他因子只有10%到到20% 凝血酶原凝血酶原, FV, FX- minor effect if only one single factor reduced（单个因子缺陷影响小单个因子缺陷影响小 ）prolongation of APTT in case of - increased consumption of coagulation factors, e.g. in DIC, post-surgery, or- decreased synthesis, e.g. oral anticoagulant therapy (OA

10、T), liver disease 纤维蛋白原纤维蛋白原almost no effect in case of reduced fibrinogen or dysfibrinogenemia(与与PT明显不明显不同同)low fibrinogen levels below 1 g/L may affect clot detection(与与PT相同相同)APTT相关的一些问题相关的一些问题第27页/共70页第28页/共70页APTT相关的一些问题相关的一些问题第28页/共70页第29页/共70页nAPTT相关的一些问题相关的一些问题第29页/共70页第30页/共70页TT第30页/共70页第3

11、1页/共70页临床意义：临床意义：TTTT延长延长 表示纤维蛋白原数量或功能下降；抗表示纤维蛋白原数量或功能下降；抗凝物增加凝物增加（以（以DICDIC时纤维蛋白原消耗为多见，时纤维蛋白原消耗为多见，也可见于先天性低（无）纤维蛋白原血症、也可见于先天性低（无）纤维蛋白原血症、原发性纤溶、肝脏病变、肝素增多或类肝原发性纤溶、肝脏病变、肝素增多或类肝素抗凝物质增多及素抗凝物质增多及FDPFDP增多等。）增多等。）TTTT缩短缩短主要见于高纤维蛋白原血症。主要见于高纤维蛋白原血症。 第31页/共70页第32页/共70页临床意义临床意义第32页/共70页第33页/共70页第33页/共70页第34页/共

12、70页纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白FDP， ，D-D纤溶纤溶酶酶纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物原发性纤溶继发性纤溶FDPD-D 的产生的产生纤维蛋白降解纤维蛋白降解特征性特征性产物产物FDP/DDimer第34页/共70页第35页/共70页DD临床意义临床意义第35页/共70页第36页/共70页第36页/共70页第37页/共70页病例病例 微创结肠手术并发血栓微创结肠手术并发血栓第37页/共70页第38页/共70页u与组织修复无关的突然升高与组织修复无关的突然升高( (修复不超过基数修复不超过基数3 3倍的倍的1515天左天左右平稳上升右平稳上升) )u与出血无关的低水平

13、升高与出血无关的低水平升高( (集中在易出血的部位与小手术集中在易出血的部位与小手术) )u与与DICDIC不同的升高不同的升高(DIC(DIC是与是与FDPFDP平行的升高平行的升高) )u与原发性纤溶区别的升高与原发性纤溶区别的升高( (非非FDPFDP为主的升高为主的升高) )上述案例提示要重视分析上述案例提示要重视分析D D二聚二聚体的变化体的变化第38页/共70页第39页/共70页要时必须增加凝要时必须增加凝血因子检测血因子检测筛查试验缺位和缺少进一步筛查试验缺位和缺少进一步检测检测第39页/共70页第40页/共70页提纲提纲1.1.凝血基础理论凝血基础理论2.2.血凝分析五项临床意

14、义血凝分析五项临床意义3.3.血凝分析异常结果模式分析血凝分析异常结果模式分析及举例及举例第40页/共70页第41页/共70页PT 正常正常APTT 正正常常TT 正正常常纤 维 蛋 白 原纤 维 蛋 白 原 正常正常血 小 板 计 数血 小 板 计 数 正常正常1.轻型轻型vWD，因子，因子VIII降低降低不足以引起不足以引起APTT延长。延长。2.血小板功能异常，遗传或血小板功能异常，遗传或获得。获得。3.轻型凝血性疾病，或用血轻型凝血性疾病，或用血制品后。制品后。4.因子因子XIII缺乏。缺乏。5.血管性疾病。血管性疾病。6.大血管损伤或止血正常的大血管损伤或止血正常的出血。出血。7.纤

15、溶性疾病，如抗凝血酶纤溶性疾病，如抗凝血酶或或PAI-1缺乏。缺乏。模式模式1实验室筛选试验结果分析实验室筛选试验结果分析有临床表现时，可能原因有临床表现时，可能原因第41页/共70页第42页/共70页模式模式2n正常正常1. 因子VII缺乏。2. 开始口服抗凝剂治疗。3. 轻型因子II、V或X缺乏。实验室筛选试验结果分析实验室筛选试验结果分析可能存在的原可能存在的原因因第42页/共70页第43页/共70页模式模式31. 内源因子缺乏，如因子VIII，IX，XI和XII，甚至PK和HMWK缺乏。2. 低FVIII水平的vWD。3. 狼疮抗凝物存在。4. 肝素，如治疗病人或标本污染。但但TT对肝

16、素敏感，通对肝素敏感，通常延长常延长实验室筛选试验结果分析实验室筛选试验结果分析可能存在的可能存在的原因原因第43页/共70页第44页/共70页血友病血友病第44页/共70页第45页/共70页第45页/共70页第46页/共70页模式模式41. 维生素K缺乏。2. 口服抗凝剂、误食老鼠药。3. 肝病导致多因子缺乏。 （往往FIB、PLT也异常）4. 因子II，V，X缺乏。实验室筛选试验结果分析实验室筛选试验结果分析可能存在的可能存在的原因原因第46页/共70页第47页/共70页 依赖维生素依赖维生素K K凝血因子凝血因子 包括FIIFII、VIIVII、IXIX、X X，其共同特点-氨基末端含有

17、数量不等的 -羧基谷氨酸羧基谷氨酸 在肝合成必须依赖依赖VKVK，否则无凝血活性 VKVK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病性疾病 具有结合Ca+的能力，并借助于Ca+ 与磷脂膜结合，Ca+起“搭桥搭桥”作用。-羧基谷氨羧基谷氨酸酸CaCa+磷脂膜磷脂膜IIII、VIIVIIIXIX、X X第47页/共70页第48页/共70页模式模式51. 大量肝素。2. 低-，无-和异纤维蛋白血症。3. 某些肝病。4. 原发性高纤溶。实验室筛选试验结果分析实验室筛选试验结果分析可能存在的可能存在的原因原因第48页/共70页第49页/共70页n降低模式模式6仅血小板

18、计数降低。需考虑骨髓穿刺，排除骨髓衰竭和检查巨核细胞。若骨髓巨核细胞形态和数量正常，需考虑外周破坏。实验室筛选试验结果分析实验室筛选试验结果分析可能存在的可能存在的原因原因第49页/共70页第50页/共70页1. 大量输血后。贮存血/血浆中凝血因子缺乏。2. 某些慢性肝病，特别是肝硬化。3. 失血性休克。模式模式7实验室筛选试验结果分析实验室筛选试验结果分析可能存在的可能存在的原因原因第50页/共70页第51页/共70页n降低模式模式81. 急性DIC中、晚期。2. 某些急性肝坏死伴DIC。实验室筛选试验结果分析实验室筛选试验结果分析可能存在的可能存在的原因原因第51页/共70页第52页/共7

19、0页 例例1 1：胎盘早剥：胎盘早剥产妇产妇PT 12.2”/12.8”APTT 28.4”/36.0”TT 17.4”/17.0”FIB 2.46 g/L3P试验试验 阳性阳性分析： DIC前期、早期 标本采集原因处理：处理：排除假阳性，结排除假阳性，结合病人情况合病人情况出凝血常见异常结果分出凝血常见异常结果分析及处理析及处理第52页/共70页第53页/共70页分析： 肝素？ 标本稀释？ 采集原因？II、VII、IX、X处理：处理： 询问病史询问病史 检测凝血因检测凝血因子活性子活性常见于常见于误食老误食老鼠药鼠药出凝血常见异常结果分出凝血常见异常结果分析及处理析及处理第53页/共70页第

20、54页/共70页g/L分析： 标本被肝素污染 静脉留置管 血透时所采集处理：处理： 结合病人情况结合病人情况，必要时重新采，必要时重新采血复查血复查出凝血常见异常结果分出凝血常见异常结果分析及处理析及处理第54页/共70页第55页/共70页例例4 4PT 11.2”/12.5”APTT 20.3”/36.0”TT 19.0”/17.0”FIB 2.33 g/L分析： 采血不顺利 部分凝固 抗凝剂不足处理：处理： 联系实联系实验室验室 检查检查标本标本（抗凝比例、（抗凝比例、凝块）凝块） 重新采重新采血血出凝血常见异常结果分出凝血常见异常结果分析及处理析及处理第55页/共70页第56页/共70页

21、例例5 5PT 13.4”/12.5”APTT 64.2”/36.0”TT 16.8”/17.0”FIB 3.32 g/LFVIII 26%FIX 32%FXI 38%FXII 39%分析: 肝源性？先天性？ 抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体干扰凝血因子测定，而不是凝血因子活性真的降低。LAC 1.73出凝血常见异常结果分出凝血常见异常结果分析及处理析及处理第56页/共70页第57页/共70页例例6 6男男32岁，岁，术后伤口术后伤口渗血不止渗血不止PT 13.1”/12.5”APTT 40.1”/36.0”TT 17.3”/17.0”FIB 3.68 g/LFVIII 32%FIX 102%分析

22、： APTT的敏感性 FVIII20 mg/L3P 阳性阳性PLG 60%处理：处理： 加测加测D-D、3P、PLG。出凝血常见异常结果分出凝血常见异常结果分析及处理析及处理第59页/共70页第60页/共70页我院血栓试验的整合项目我院血栓试验的整合项目凝血功能常规凝血功能常规 血凝（急诊）血凝（急诊）血友病血友病I/III/II号号 DIC-I/IIDIC-I/II号号血凝分析血凝分析纤溶I号血栓血栓I/III/II号号内源性因子内源性因子外源性因子外源性因子第60页/共70页第61页/共70页第61页/共70页第62页/共70页第62页/共70页第63页/共70页第63页/共70页第64页/共70页 凝血基础理论凝血基础理论第64页/共70页第65页/共70页PT相关的一些问题相关的一些问题凝血因子凝血因子 FVII, FX, FV 和凝血酶原和凝血酶原PT延长可发生在延长可发生在 30 %凝血酶原凝血酶原,或其他相关因或其他相关因子子