北京大学肿瘤医院胃肠知识点总结

1、残胃癌: 胃的良性疾病手术后5年，胃的恶性疾病手术后10年残胃内又发生的癌。胃癌的跳跃式转移：恶性度较高的胃癌发生淋巴转移时，不经过区域淋巴结而直接侵及远处淋巴结，称为跳跃式转移，最常见的有：通过胸导管转移到左锁骨上淋巴结和通过肝圆韧带淋巴管转移到脐周围。倾倒综合征：发生于（毕式）胃大部切除术后丧失了幽门括约肌，食物过快地大量排入上段空肠，又未经过胃肠液混合稀释,呈高渗性，将大量的细胞外液吸入到肠腔，以致循环血容量骤然减低所致的上腹饱胀、呕吐、恶心、头晕、心悸、出汗、腹泻，甚至虚脱等症状，称为倾倒综合征。胃肠道间质瘤：多数发生于胃肠道，少数发生在胃肠道以外，肿瘤细胞呈梭形、上皮样或多形性并表达

2、具有酪氨酸激酶活性的生长因子受体KIT（receptor tyrosine kinase KIT）蛋白的间质肿瘤。酪氨酸激酶功能持续性异常活化，并进而导致细胞增殖旺盛和细胞凋亡受抑制，这也正是GIST发生发展过程中的核心环节。GIST既往经常被诊断为平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或平滑肌母细胞瘤等，而目前越来越多的研究表明GIST是胃肠道最为常见的间质肿瘤 ，除了食管平滑肌瘤和仅累及粘膜肌层的结直肠平滑肌瘤以外，绝大部分胃肠道间质肿瘤都是GIST。碱性反流性胃炎：毕II式胃大部切除术后并发症之一，为胆汁、胰液进入残胃，破坏残胃粘膜屏障，引起粘膜充血、水肿、糜烂和出血。Total Mesorectal E

3、xcision（TME）手术：全直肠系膜切除术，1982年由英国外科医师Heald提出，用于中低位直肠癌的保肛手术。要点有仨：锐性，盆筋膜脏层的完整切除，系膜切除5CMlevator ani muscle 即肛提肌：是直肠周围形成盆底的一层宽薄的肌肉，由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分组成。肛提肌起自骨盆两侧壁，斜行向下止于直肠壁下部两侧，左右连合成向下的漏斗状，属于随意肌，具有承托盆腔脏器、协助排便、括约肛管的功能。肛垫下移学说：在肛管的粘膜下层存在一层由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的特殊组织，起闭合肛管、节制排便作用。其弹性回缩作用减弱后，肛垫充血、下移，形成痔。肛管直肠环

4、：肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、肛管内括约肌和直肠纵肌纤维构成的一个肌环。绕过肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清楚扪到，平时呈环状收缩封闭肛门。如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。 Anal canal即肛管：为外科学肛管，即直肠穿过盆膈后至肛门缘的一段肠管，以齿状线为界分为上、下两部长约3-4cm。Shifting pain转移性腹痛：指疾病疼痛的发作位置在起始时与原发病位置不同，之后疼痛位置转移至原发病位置所在。如急性阑尾炎的腹痛始于上腹或脐周，然后转移至右下腹。Rovsing Test即结肠充气试验：用一手压住左下腹部降结肠部，再用另一手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾

5、部位，引起右下腹痛感者为阳性，表明有急性阑尾炎。胃迷走神经切除术: 是十二指肠溃疡手术时切断胃的迷走神经，消除神经性胃酸分泌和减少体液性胃酸分泌来达到治愈十二指肠溃疡的目的。有三种类型：迷走神经干切断术，选择性胃迷走神经切断术和高选择性胃迷走神经切断术。良性十二指肠淤滞综合征：肠系膜上动脉压迫综合症(superior mesenteric artery syndrome,SMAS)由于肠系膜上动脉分出部位过低，肠系膜上动脉和腹主动脉之间角度狭窄，腹腔内粘连和内脏下垂牵拉肠系膜以及环状胰腺等原因造成十二指肠横部受压，而出现的恶心、呕吐等症状，称为良性十二指肠淤滞综合征。残胃癌定义：胃十二指肠良性

6、疾病行胃大部切除术后五年以上； 胃癌行根治行胃大部切除十年以上。 （一定将残胃癌与胃复发癌，残胃再发癌区别开来）残胃癌的发生率：0.5-10%。 一般认为5%病因：1长期胆汁返流入胃；2胃肠吻合口周围的炎症；3残胃的慢性炎症引起胃粘膜的肠上皮化生。残胃癌一般多见于Billroth式手术后。对于残胃癌的处理：一般均需进行联合脏器切除。手术切除率：29-69%。手术后五年生存率：10-33%。胃癌TNM分期：T: 肿瘤侵润的深度T1: 侵润至粘膜或粘膜下。T2：侵润至肌层。T3: 侵犯至浆膜层。T4：侵及邻近的结构或经腔内扩展至十二指肠或食道。 如果肿瘤穿透固有肌层，累及肝胃或胃结肠韧带，只要肿瘤

7、未穿透被覆上述组织的脏层腹膜，仍定为T2.N: 淋巴转移N0: 无淋巴结转移。N1: 有1-2个淋巴结发生转移。N2： 有3-6个淋巴结发生转移。N3: 有超过7个淋巴结发生转移。N3aN3bM： 远处转移情况 M0：无远处转移。M1：有远处转移。 如原发肿瘤位于粘膜层而未侵及粘膜固有层者为原位癌，以Tis(in situ)表示。根据以上的定义，胃癌的分期如下 0期： TisN0M0期： A： T1NOM0 B： T1N1M0， T2NOM0期： T1N2M0， T2N1MO，T3NOMO期： A： T2N2MO， T3N1MO，T4NOMO B： T3N2M0， T4N1MO期： A: T4

8、N2MO， T3N3M0 B: TxNxM1癌前状态（precancerous conditions）和癌前病变（precancerous lesions）。癌前状态是指一种临床状态，由此可导致胃癌的发病率较正常人群增高，例如慢性萎缩性胃炎，慢性溃疡，肠上皮化生，HP感染的胃粘膜糜烂等等均会导致胃癌发病的增高，属于癌前状态。而异型增生是组织学的特异改变，其原意是发育异常（abnormality of development），在病理学上是指细胞的异常与组织结构的紊乱，在肿瘤的发生上是指重度的细胞改变，在此基础上，在一定的时间内，会逐渐演变发展成为肿瘤，属于癌前病变。近来，也有人将大肠型的不完全

9、型肠化归入癌前病变。肠上皮化生：系指胃粘膜出现肠上皮，是中老年人常见的胃粘膜改变，在高发区比低发区常见。通过粘液组化方法将肠化分为若干亚型。1完全型小肠型化生，由分化成熟的杯状细胞和柱状吸收细胞构成，杯状细胞分泌唾液酸粘液。2完全性结肠型化生：由分化成熟的吸收细胞及杯状细胞构成，杯状细胞分泌硫酸粘液。3不完全型小肠型化生：除杯状细胞外，期间的柱状细胞也分泌多少不等的粘液，其性质为唾液酸粘液。4不完全型结肠型化生：杯状细胞之间的柱状细胞分泌的粘液亦具有大肠粘液的性质，都含有硫酸粘液。Vienna分类（2002）？1. 无肿瘤2. 不确定肿瘤3. 粘膜低级瘤变 低级别腺瘤 低级别异型增生4. 粘膜

10、高级瘤变 4.1 高级别腺瘤异型增生 4.2 非浸润性癌（原位癌） 4.3 可疑浸润癌 4.4 粘膜内癌5. 粘膜下浸润癌胃癌化学预防：Gastric Cancer Chemoprevention Strategy 1.H. pylori eradication therapy Omeprazole 20mg + Amoxicillin 1g Bid2.Vitamin/mineral/garlic supplementsVC 250mg + VE 100IU + Selenium硒37.5ug BidGarlic preparation (400mg Bid)大蒜素3.Treatment wi

11、th COX-2 inhibitors Celecoxib 200mg Bid西乐保胃癌根治术：根治性切除是指原发肿瘤连同转移淋巴结及受侵润的组织一并切除，无肿瘤残留从而有可能达到治愈目的的手术切除。这个定义应是指手术性质而言，而非单纯手术范围。现在又将根治性切除分为A，B两级。A级：DN，即手术清除范围淋巴结的站别需超越已有转移的淋巴结站别。如第一站淋巴结有转移（N1），则需做包括第二站淋巴结清除的根治手术（D2），也就是手术切除淋巴结要有足够的安全范围。 切除标本的边缘分1cm以内无癌细胞的侵润。B级：凡未符合上述两个条件，无论切缘分1cm内有无癌侵润，或淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结

12、站别（D=N），虽然也是根治性切除，但是只能算是B级。胃的切断线距肿瘤的距离应参照肿瘤的生物学行为，对于肉眼所见为局限性的肿瘤，切缘应距肿瘤大于3厘米；对于侵润型的肿瘤则切缘应距肿瘤5厘米以上。远侧癌应切除十二指肠的第一段，近侧癌应切除食道下端3-4厘米。对于一个根治性胃大部切除手术，一般应切除胃的3/4-4/5。而且必须将大网膜连同横结肠系膜前一并切除。胃癌的放射治疗放疗的作用：胃腺癌对放射不敏感，具抵抗性胃的周围器官放射耐受性低（小肠、 大肠TD5/5,45Gy, 肾TD5/5,23Gy）术前放疗或术中放疗可降低局部复发和提高生存率术前放疗：适应征：II和III期，切除困难，病灶6cm靶区

13、：病灶为中心，扩35cm,包括1和2组淋巴结定位：仰、卧位，垂直照射（保护健侧肾）剂量：46MV或钴60，200cGy/f,5f/w,或超分割150cGy/f, 2f/d,总3040Gy,休8W后手术术中放疗IORT适应征:II 和 III 期,病灶位胃体、窦部，已切除者靶区：瘤床和淋巴引流区（胃左、腹腔A、肝门、幽门上下）及部分胰腺定位：胃的断端移开，上尖的5角型限光筒，15度顷角剂量：9-12Mev E线,一次大剂量20-30Gy术后放疗适应征：姑息切除，或切缘阳性者或具危险因素者、侵犯全层、淋巴转移靶区：病灶为中心扩35cm,包括1和2组淋巴结定位：仰、卧位，垂直照射（保护健测肾）剂量：

14、46MevX线，200cGy/f,5f/W,或超分割150cGy/f, 2f/d,总50Gy胃癌术后辅助化疗的适应人群* II -III期患者：T2-3N1-2，T3-4N0，T1N+* I-II期患者： 1. 病理类型恶性度高 2. 脉管癌栓或淋巴结转移 3. 癌灶面积大于5cm2 4.多原发癌灶 5. 40岁以下青年患者作用机制* 有效控制手术后体内残留的亚临床病灶* 减少肿瘤腹腔种植转移机率* 临床循证医学证据：对无病生存期和总生存期的影响选药原则* 所选各药安全有效* 药物之间抗肿瘤效应协同* 毒性无叠加* 个体差异：年龄、基础病、各脏器功能以及耐受性评估等* 长期不良反应评估：如第二

15、肿瘤、生殖系统影响等* 患者依从性以及药品经济学 单药：用于期，以口服为主 LV/5-FU Civ 、CAPE 、 LV/UFT 。 二联：用于- 期， 以F（X）P（O）（ FOLFOX ） F（X）+ DOC/PTX 等。 三联：用于期辅化， FP+第三药：ECF、LFEP、 DCF、 PFC辅助化疗时机、疗程和时限? 手术后4-6周以内开始? 2周方案10-12周期 3周方案6-9周期? 1年以内（6月？）? 原则：尽早、前强后弱、前紧后松腹腔化疗指征* T3-4* 淋巴结转移，脉管癌栓等* 胃癌穿孔或与邻近组织结构有粘连者 有腹腔肿瘤种植或肝弥漫转移可能者 胃癌腹腔化疗禁忌证* 腹腔感

16、染* 腹腔粘连* 肠梗阻* 有化疗禁忌证能直接通过组织内代谢转化物杀灭肿瘤细胞；具有较低的腹膜通透性；在血浆内能迅速被清除；与腹腔肿瘤有剂量效应关系。 顺铂、氟脲嘧啶、丝裂霉素、托扑异构酶I抑制剂等，以DDP、5-FU最常用。 剂量：DDP 60-80mg（60-70mg/m2) 5-FU、FUDR 750- 1000mg (15mg/kg) MMC 10-20mg（10mg/m2) HCPT 20 30 mg新辅助化疗(Neoadjuvant Chemotherapy) 最早由Frei (美国)提出时是作为综合治疗的一部分,主要应用于颈部癌、骨肿瘤、乳腺癌等实体肿瘤的治疗，意指在恶性肿瘤局部

17、治疗(手术或放疗)前给予的全身性化疗, 这一提法是为了有别于术后辅助化疗(adjuvant chemotherapy)。 Wilke等在1989年首先报道了NACT在胃癌治疗中的应用。目的* 胃癌外科治疗的目的是根治性切除原发病灶及有转移可能的各组区域淋巴结，不残留任何可见的癌组织(R0切除)。* 胃癌NACT的目的旨在使患者降期（Down-Staging）,提高局部进展期病变的根治性切除率、延长无病生存时间及最终延长患者生存。* Better tolerated* Early treatment of micro metastasis* Early termination of ineffe

18、ctive therapy* Downstage the primary tumor* Improve R0 resection rate* Prognostic information* 乐沙定（Oxaliplatin）* 希罗达 (Capecitabin）* 开普拓（CPT11 ，Irinotecan)* 紫杉醇（Taxol）* 多希紫杉醇（Docetaxel）效果评估根据日本胃癌研究协会的标准进行评 估，分为0-3级 Grade 3：肿瘤细胞完全消失或坏死 Grade 2：组织学改变2/3区域 Grade 1b：组织学改变1/3 区域 Grade 1a：组织学改变1/3 区域 Grade

19、 0：无组织学改变这些改变包括细胞的气球样变性或空泡样变, 核固缩, 组织或细胞的消失，腺体结构紊乱, 组织或细胞的坏死 D2 （+12 a/ 11p / 14v）结肠癌TNM分期直肠癌治疗总原则：直肠癌TNM分期I 期直肠癌：手术切除肿瘤有或无吻合术手术切除肿瘤有或无放疗和化疗内和/或外照射II期直肠癌：切除随后化疗和放疗部分或整个盆腔扩大切除, 随后化疗和放疗放疗有或无化疗, 随后手术和化疗IORT, 随后外照射和化疗临床研究, 评价新的治疗方法III期直肠癌切除随后化疗和放疗部分或整个盆腔扩大切除, 随后化疗和放疗放疗有或无化疗, 随后手术和化疗IORT, 随后外照射和化疗化疗和放疗减轻

20、症状临床研究, 评价新的治疗方法IV期直肠癌切除减轻症状其它器官部分切除, 象肝、肺、卵巢放疗和化疗减轻症状化疗随后手术化疗和生物治疗的临床研究NCCN 指南-直肠癌术前治疗主要目的：原发病灶体积缩小，提高保肛率T3N0 或 TanyN1-2 5-Fu, civ +放疗 5-Fu, bolus/leucovorin + 放疗 Capecitabine +放疗手术治疗 T4 和或局部无法切除： 5-Fu, civ +放疗 5-Fu, bolus/leucovorin + 放疗 Capecitabine +放疗TanyNanyM1（转移病灶可切除） 5-Fu, civ + 盆腔放疗5-Fu, bo

21、lus/leucovorin + 盆腔放疗Capecitabine +放疗联合化疗（FOLFOX+bevacizumab 或 FOLFIRI+bevacizumab 或 IFL+bevacizumab）手术治疗（直肠病灶+转移病灶）FOLFOX 4：Oxaliplatin 85mg/m2,d1, leucovorin 200mg/m2,d1-2, 5-Fu 400mg/ m2,iv,d1-2, 5-Fu 600mg/m2,civ 22h ,d1-2, 2w重复FOLFIRI : Irinotecan 180mg/m2,d1, leucovorin 400mg/m2,d1-2, 5-Fu 400

22、mg/m2,iv,d1-2, 5-Fu 600mg/m2,civ 22h ,d1-2, 2w重复直肠癌TME的理论基础是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面，这一平面为直肠癌完整切除设定了切除范围，并且直肠癌浸润通常局限于此范围内。直肠癌中大约6580病例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。TME手术适应症1直肠中下段癌；2TNM分期T1-3期；3癌肿末侵出浆膜层；4大多数适合低位前切除的直肠癌病人。对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，TME已经失去了原有的意义。而对于直肠上段和直乙交界处

23、的直肠癌，直肠本身为腹膜返折所覆盖，可以保留一部分远端直肠系膜，因此完整的直肠系膜切除术并非必要。手术方式TME的手术原则是(1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离；(2)保持盆筋膜脏层的完整无破损；(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。凡不能达到上述要求者，均不能称作直肠系膜全切除术。(4)盆腔自主神经保留（pelvic autonomic nerve preservation, PANP）TME疗效评价TME的质量控制必须包括病理医师的系统检查。直肠癌术后周边切缘(Circumferential Resection Margin, CRM)是指将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片，观

24、察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯，是评价TME手术效果的重要指标。根治性切除(R0)是指肠系膜完整切除肠管切端无肿瘤残余，CRM阴性。R1切除是指镜下有癌残余，R2切除是肉眼有癌残余。结直肠癌NIH20世纪90年代(标准辅助治疗)手术后:放疗+化疗/ 期全身辅助化疗淋巴结阳性淋巴结阴性-高危人群结直肠癌高危因素淋巴结（+），检测数12，按淋巴结可疑对待T3、T4肿瘤侵犯深肌层低分化癌脉管癌栓神经受侵犯CEA高水平直肠癌常规治疗方法的选择1、 T3和/或N1-2，首先手术然后给予术后联合治疗；2、超声诊断肿瘤T3或T4，先术前联合治疗，随后手术，术后再行化疗；3、复发或临床不能切除的肿瘤，在手术时

25、应用术中放疗；4、经选择的T12病人局部切除后可有或无联合治疗；5、放疗单独应用于拒绝手术或临床不适合手术者。术前放疗方案: 剂量: 常规法 40Gy/4-5W,2周后手术; 快速法 33Gy/11f/2.5W 超速法 53-5Gy,2d手术 超分割法 1.6Gy/f, 2f/d总40Gy/2.5W术前放疗加化疗法:5-Fu 500mg/daily,或500mg/f, 5f/W1W4三野:后垂直野加两侧或两后斜野加45度楔型板四野:前后垂直野和两侧野术中照射适于局部晚期不能切除或有残留及与周围组织粘连的患者。术中一次性电子线915Mev，剂量1520Gy直肠术后放疗局部复发高危病人(穿透肠壁或

26、侵犯局部淋巴结)改良Astler Coller B2B3，C1C3（相当T34，淋巴结）有残留病灶术后放疗能降低局部复发20以上设野：包括盆腔（上至腰5中心，下达坐骨下缘，两侧至小骨盆壁外1CM）采用一后野和二个平行侧野或二后斜野加45度楔型板。剂量：一般50Gy，有残留者局部加量1020Gy。直肠癌腔内放疗的选择条件必要条件肿瘤容易用直肠镜治疗 ( 距肛缘=10 cm )指检肿瘤没有超出肠壁肿瘤最大 3 X 5 cm没有明显侵犯肛管参考条件病理分化好或中等向外生长型结肠癌术后放疗适应症：1、有可疑或阳性切缘2、肿瘤为T4粘连盆腔结构举胃癌有哪些癌前病变（5分）胃粘膜不典型增生，肠上皮化生(不

27、完全型大肠化生),胃息肉（胃管状腺瘤，绒毛状腺瘤）, 慢性萎缩性胃炎，慢性溃疡， HP感染的胃粘膜糜烂中低位直肠癌手术前放疗的目的:（1） 降低分期（2） 提高保肛率（3） 降低局部复发率（4） 提高切除率肛管直肠环的定义和意义:定义:为外科学肛管，即直肠穿过盆膈后至肛门缘的一段肠管，以齿状线为界分为上、下两部长约3-4cm。构成:由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深、浅二部和邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清楚扪到。功能:此环是括约肛管的重要结构，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。试述结肠癌的转移途径。: 主要经淋巴管转移，首先到结肠上和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。 血行转移：多见于肝，其次为肺、骨。 直接浸润至邻近器官，如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫等；横结肠癌可侵犯胃壁； 种植转移：脱落的癌细胞在腹膜种植。简述直肠癌根治手术的切除范围、必须遵循的原则、常用手术方式及其适用范围1、直肠癌根治性手术的切除范围应该包括肿瘤全部和两端足够的肠段及其系膜（上切缘距肿瘤边缘15cm、下切缘距肿瘤边缘2-3cm以上）、四周被浸润的组织或邻近脏器、淋巴结等。2、直肠癌根治性切除术应遵循以下原则：肿