顽固性失眠病机浅析

1、顽固性失眠病机浅析 （ 201001014 针灸推拿 杨青宇）一、失眠的证治历史沿革失眠，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足轻者入睡困难或寐而不酣，时寐时醒，或醒后难以入睡。重者彻夜无眠，严重影响人们的正常工作、生活、学习和健康。自内经以来，中医对于失眠的证治研究不断地发展完善，各家学说对于不寐证与气血阴阳痰热虚实等的论述，丰富了不寐证的制方治法。 灵枢·大惑论较为详细地论述了“目不瞑”的病机，认为“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”灵枢·邪客篇对“目不瞑”更提出具体的治法和方药

2、：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”这种治疗方法至今对于临床仍有一定的指导意义。灵枢·营卫生会篇还论述了老年人“不夜瞑”的病因病机，认为“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”难经·四十六难的观点基本与此相同，这对于我们认识和治疗“不寐”，也有很重要的参考价值。 汉·张仲景对不寐的临床证候和治法丰富了内经的内容，如：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”(伤寒论·辨少阴病脉证并治)“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”(金匮要略

3、3;血痹虚劳病脉证并治)前者是少阴病热化伤阴后的阴虚火旺证，后者是虚劳病虚热烦躁的不寐证，二方至今仍为临床所常用。 隋·巢元方诸病源候论·卷三·大病后不得眠候说：“大病之后，脏腑尚虚，营卫不和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦，而不得眠者，胆冷也。”指出脏腑机能失调和营卫不和是不寐的主要病机所在，并结合脏腑机能的变化对不寐的证候作了初步分类。唐·孙思邈千金翼方·卷一中记载了丹砂、琥珀等一些重镇安神药，以及在半夏秫米汤基础上，拟选温胆汤等治疗“大病后虚烦不眠”，为秦汉以来治疗不寐增添了新的内容

4、。王焘外台秘要·卷一·伤寒不得眠方四首中说：“虽复病后仍不得眠者，阴气未复于本故也”，进一步阐明了在热病后，阴血耗损是引起失眠的常见病因，并收载了较多的治疗不寐的处方。 宋·许叔微普济本事方·卷一论述不寐的病因说：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”此说明肝经血虚，魂不守舍，影响心神不安而发生不寐，并针对这种病因创制真珠丸以育阴潜阳，在服药方法上，提出了“日午夜卧服”的观点，对临床确有一定的指导意义。 明·张介宾景岳全书·卷十八·不寐指出：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字

5、则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之足耳 。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”明确地提出以邪正虚实作为本病辨证的纲要。此外，他还指出饮浓茶可影响睡眠问题：“饮浓茶则不寐，而浓茶以阴寒之性，大制元阳，阳不抑阴，则神索不安，是以不寐也。”在治疗方面，他根据不寐的不同证候，分别采用不同的治疗原则和方药，不论在病因病机上，或在论治用药上都作了系统的论述，迄今仍有较高的参考价值。明·李中梓医宗必读·卷十·不得卧对不寐的病因和治法论述亦颇具体而实用，他说：“愚按内经及前哲诸论，详考而知不寐之故，大约有五：一曰气虚，六君子汤

6、加酸枣仁、黄芪；一曰阴虚，血少心烦，酸枣仁一两、生地黄五钱、米二合，煮粥食之；一曰痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一曰水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重则控涎丹；一曰胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳。”清·冯氏锦囊卷十二·杂证·方脉不寐合参对青年人及老年人睡眠状态有不同的认识，提出了“壮年人肾阴强盛则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”，说明不寐的病因又与肾阴的盛衰有关。明·戴元礼证治要诀·虚损门有“年高人阳衰不寐”之论，说明不寐的病因与阳虚有关，其论点颇值

7、得注意。其他如林佩琴类证治裁、沈金鳌杂病源流犀烛、程国彭医学心悟、叶天士临证指南医案，以及唐容川血证论等等，都以内、难、伤寒、金匮等理论为指导，结合历代医家的观点和自己的临床经验，对不寐证的病因、病机、治法、方药等方面都有所发挥，从而使不寐一证，从理论到实践，均有了比较系统的认识。2、 顽固性失眠的病机分析 笔者选取当代14位医家的23个病程1年以上的顽固性失眠验案进行分析，总结顽固性失眠的常见病机。 方法：以脏腑辨证，气血津液辨证手段进行分析，不以固有证型分类为基础进行分析，总结常见致病因素，常见证象与病机特点。分析表如下：辨证分析表：指标*编号5.6.7.15.17.18.20.23.25

8、.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.64总计指标相关血5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.649423火热5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.6412103*痰湿5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.6463111瘀5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.

9、32.34.36.41.48.54.56.60.62.6444气5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.6463125.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.64五脏相关肾5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.6475241脾5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.6

10、0.62.64833271心5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.64181053651132肝5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.64117462111*指标 色块代表指标内容统计数据如下：1致病因素频次表： 总例数 致病因素出现频次 火热 血 痰湿 气 23 12 9 6 6 2相关脏腑频次表： 总例数 主要相关脏腑出现频次 心 肝 脾 肾 23 18 11 8 7 3常见兼证频次表 总例数 常见兼证出现频次 大便

11、异常 烦躁 疼痛 闷胀 心悸 眩晕 23 10 9 8 6 4 3 4兼证与相关性脏腑或致病因素关系表* 相关因素 常见兼证 大便异常 烦躁 疼痛 闷胀 心悸 眩晕 火热 9 5 血 2 2 4 3痰湿 1 2 气 2心 8 肝 1 脾肾 1 总计 10 9 8 6 4 3 *在致病因素与相关脏腑之间选取聚集性强的分类计算5病程五年以上的12病例相关因素归纳表* 相关因素 五年以上病程病例编号 频次 15 17 18 27 30 34 36 48 54 56 62 64 火热 7 血瘀 / / 5* 痰湿 4 气 4 心 8 肝 8 脾 6 肾 5 *“/”表示血证，无血瘀征象6 所选23病例主证的虚实证分布与主证非虚症的证型分布* 主要指标 非虚证的证型例数 频次总计 肝郁 血瘀 湿热 痰湿 心胆热 虚证 16实证 2（1） 3 1 1 1 7 *“（）”内为兼证例数总结：23例顽固性失眠患者中，常有的伴随症状，如便秘，与火热的相关性不强，其与五脏中心与肝的关系密切，烦躁和疼痛与火热相关性较强，部分疼痛患者的疼痛为瘀血或气血亏虚所致，与心的关系也较为密切，病机十九条中，诸痛疮疡皆属于火诚不虚言。23例患者中，脏腑相关性从高至低依次为：心、肝、脾、肾。其中虚证为主证的病例为16例占76.19%，实证患