肺动脉栓塞防治策略

1、是是内源或外源性栓子内源或外源性栓子引起肺循环障引起肺循环障碍的一种临床和病理生碍的一种临床和病理生理综合征。理综合征。q静脉输入药物颗粒静脉输入药物颗粒q深静脉血栓深静脉血栓占占95%以上以上q脂肪滴脂肪滴q气体气体特别是特别是从从腘腘静脉上端到静脉上端到髂静脉段的下肢髂静脉段的下肢(约约占占5090)。286条患肢条患肢DVT的部位和分布的部位和分布%患肢数患肢数髂静脉髂静脉股静脉股静脉腘静脉腘静脉小腿小腿(%)Diener，L.Origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlb

2、ography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore University Press，1975仅次于仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。肿瘤和冠心病而为第三位死因。几乎几乎和心肌梗塞一样常见。和心肌梗塞一样常见。PTE的发的发病率已由病率已由1960年的年的1.1%上升到现在的上升到现在的2.8%。PTE的发病率接近欧美。的发病率接近欧美。对对2003年年2月月2003年年4月间月间233例大手术患者，于手术后例大手术患者，于手术后310d进行超声进行

3、超声检查，检查，DVT检出率为检出率为47.64%。对对103例例DVT病例进行回顾性病例进行回顾性研究，发现研究，发现PTE的发生率为的发生率为44.7%，有发生，有发生DVT危险因素者占危险因素者占88.3%。对对2001年年12月月2002年年12月间月间神经内外科神经内外科488例卒中患者进行研究发现，例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为发生率为21.7%。如下肢和盆腔如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。娠及口

4、服避孕药等。长期卧床长期卧床手术手术30min肥胖以及怀孕肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿静脉曲张或下肢水肿年龄年龄40岁岁心脏病变心脏病变-心房纤颤心房纤颤低温疗法低温疗法慢性支气管肺炎慢性支气管肺炎高脂血症或脱水高脂血症或脱水静脉炎静脉炎手术外伤手术外伤怀孕怀孕有有资料统计，资料统计，PTE的临床症状中，呼的临床症状中，呼吸困难占吸困难占84%、胸痛、胸痛74%、焦虑、焦虑59%、咳嗽、咳嗽53%、咯血、咯血30%、出汗、出汗27%、晕厥、晕厥13%是反映是反映的颈静脉充盈、搏动，的颈静脉充盈、搏动，肿胀、压痛、僵硬、色肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。素沉着和浅静脉曲张等。即有即有

5、诊断意义。诊断意义。 70%以上有症状以上有症状的的PTE患者可有心电图非特异性表患者可有心电图非特异性表现。现。QRS电轴电轴右偏、右偏、S Q T 型、右胸前导联及型、右胸前导联及 avF导联导联T波倒置、顺钟向转位波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。完全性或不完全性右束支阻滞。PaCO2减少，减少，pH值升值升高，伴或不伴高，伴或不伴PaO2下降，肺泡下降，肺泡-动脉氧分压差动脉氧分压差增大，均利于增大，均利于PTE的诊断。的诊断。是交联纤维蛋白的特异性降是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚二聚体水平可显著提高。

6、当体水平可显著提高。当。D-聚体对聚体对PTE诊断的敏诊断的敏感较高感较高(92%100%)，但特异性差。，但特异性差。80%PTE患者在发病后患者在发病后1236h或数天内出现或数天内出现X线线胸片异常，其中胸片异常，其中65%表现表现为肺实变或肺不张，为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，表现为胸膜渗出，X线胸片对线胸片对于于PTE的诊断，其敏感性，的诊断，其敏感性，特异性均较低。特异性均较低。是诊断是诊断PTE的主要方法。其敏感性及的主要方法。其敏感性及特异性均特异性均85%，对检出外周性，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损

7、。肺动脉灌注缺损。敏感度高达敏感度高达100%，特异度为，特异度为95%。能直接和间接显示能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性征象，诊断敏感性和特异性80%90%。是诊断是诊断PTE的金的金标准，敏感性约标准，敏感性约98%，特异性为，特异性为95%98%。但是该项检查的相关并。但是该项检查的相关并发症为发症为2%5%，死亡率为，死亡率为1%，故，故限制了广泛的应用。限制了广泛的应用。确诊率为确诊率为14%44%，CT对于肺段对于肺段水平的水平的PTE有有更高的准确性更高的准确性在完成胸在完成胸部扫描的同时可以进行下腔部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度静脉系造影检查，敏感

8、度57%100%，特异性，特异性78%100%。即收缩压即收缩压1/10DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等疼痛以及下肢溃疡等远远重于治疗远远重于治疗手术类型手术类型DVT近端近端DVT髋关节置换髋关节置换42-57%18-36%膝关节置换膝关节置换41-85%5-22%髋骨骨折髋骨骨折46-60%23-30%因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，统疾病入院或需卧床的内科急症患者，建议预防性使用建议预防性使用LMWH无须预防无须预防用药，保持活动。用药，保持活动。

9、美国胸科医师学会美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9均应评估均应评估DVT及及PTE的风险，大的风险，大多数患者需要接受预防血栓治疗多数患者需要接受预防血栓治疗(A级级)。年龄小于年龄小于40岁，小手术，无其岁，小手术，无其他危险因素者，他危险因素者，坚持早期持续活动。坚持早期持续活动。非大型外科手术，患者年龄非大型外科手术，患者年龄4060岁不伴其他危险因素，或小手术岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量肝素伴有其他危险因素者，推荐小剂量肝素(UFH) 5000U，bid或低分子肝素或低分子肝素(LMWH)3400U/d。美国

10、胸科医师学会美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9有多重危险因素或进行髋关有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量小剂量UFH，tid或或LMWH3d)，。年龄大于年龄大于60岁，或年龄岁，或年龄4060岁伴有其他危险因素者，推荐小剂量岁伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或或LMWH3400U/d。美国胸科医师学会美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9通过弹力通过弹力作用刺

11、激小腿肌作用刺激小腿肌肉加速静脉回流肉加速静脉回流通过置于小腿周围的压通过置于小腿周围的压缩泵的有节律的膨胀和缩泵的有节律的膨胀和收缩，促使静脉血回流，收缩，促使静脉血回流，同时可增加纤维蛋白溶同时可增加纤维蛋白溶解活性解活性一个前瞻性随机对照实验对一个前瞻性随机对照实验对10000个患者中的个患者中的52个进个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中的出血并发症的危险性。的出血并发症的危险性。绝对卧床以防栓子再次脱落绝对卧床以防栓子再次脱落适当使用镇静、止痛剂适当使用镇静、止痛剂对低氧血症者，给予氧气吸入；合对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼

12、吸衰竭时，可使用机械通气并呼吸衰竭时，可使用机械通气酌情使用血管活性药物酌情使用血管活性药物主要适用于主要适用于对于对于若若但鉴但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。栓的时间窗不作严格规定。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259qSK(链激酶链激酶)250000IU，静注静注30min，随后以随后以10000IU/h持续静滴持续静滴24h。4400IU/kg，静注静注10min，随后以随后以2200IU/(kg

13、.h)持续静滴持续静滴12h；20000IU/(kg.h)持续静滴持续静滴2h。qrtPA50100mg持续静滴持续静滴2h。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志华结核和呼吸杂志2001,24(5):259治疗前应测定基础治疗前应测定基础APTT及血常规等，注及血常规等，注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。控制的严重高血压等。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断

14、与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):25920005000IU或按或按80IU/kg静注，继之以静注，继之以18IU/(kg.h)持续静滴。持续静滴。在开始治疗后的最初在开始治疗后的最初24h内每内每46h测定测定APTT一次，根据测定结果调整剂量，尽一次，根据测定结果调整剂量，尽快使快使APTT达到并维持于正常值的达到并维持于正常值的1.52.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。一次。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南

15、中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259一般根据体一般根据体重决定给药剂量，不需监测重决定给药剂量，不需监测APTT和调整剂量，使用较普和调整剂量，使用较普通肝素方便，疗效不低于普通通肝素方便，疗效不低于普通肝素肝素。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259在在UFH/LMWH开始应用后开始应用后的第的第13d内加用口服华法林，初始剂量为内加用口服华法林，初始剂量为3.05.0mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作由于华法林需要数天才能发

16、挥全部作用。因此与肝素需至少重叠应用用。因此与肝素需至少重叠应用45d，当连续当连续两天测定的两天测定的APTT延长至延长至1.52.5倍时，即可停止倍时，即可停止使用使用UFH/LMWH，单独口服华法林。一般口服单独口服华法林。一般口服华法林的疗程至少为华法林的疗程至少为36个月，个月，并发肺动脉高压并发肺动脉高压和肺心病患者，疗程应适当延长或终身抗凝。和肺心病患者，疗程应适当延长或终身抗凝。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分支大面积支大面积PTE并存在以下情况者：并存在以下情况者：用导管碎解和抽吸用导管碎解和抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局血栓或行球囊血管成型，同时