第5节健康保险(了解)

1、第五节第五节 健康保险（了解）健康保险（了解）n 一、人身意外伤害保险的概念一、人身意外伤害保险的概念（一）概念（一）概念健康保险是以人的身体为对象，保障被保险人因疾病不能从事健康保险是以人的身体为对象，保障被保险人因疾病不能从事工作，以及因病致残时，由保险公司提供一次给付或定期给付工作，以及因病致残时，由保险公司提供一次给付或定期给付保险金的各种保险的总称。保险金的各种保险的总称。（二）该险种主要承保由于疾病所致的医疗费用和由于（二）该险种主要承保由于疾病所致的医疗费用和由于疾病所致的收入损失。疾病所致的收入损失。第五节第五节 健康保险（了解）健康保险（了解）n 二、健康保险与人身意外伤害保

2、险的比较二、健康保险与人身意外伤害保险的比较（一）区别（一）区别健康保险只对因疾病引起的伤残负责给付；健康保险只对因疾病引起的伤残负责给付；人身意外伤害保险因对意外伤害引起的伤残负责给付。人身意外伤害保险因对意外伤害引起的伤残负责给付。（二）联系（二）联系二者可以结合，比如学生平安保险即如此。二者可以结合，比如学生平安保险即如此。第五节第五节 健康保险（了解）健康保险（了解）n 三、健康保险与人寿保险的不同点（三、健康保险与人寿保险的不同点（P209）（一）性质不同（一）性质不同健康保险是对因伤残、疾病或支付医疗费用而造成的损失进行健康保险是对因伤残、疾病或支付医疗费用而造成的损失进行给付；给

3、付；人寿保险是以人的生死为保险事故，由保险人按契约规定给付人寿保险是以人的生死为保险事故，由保险人按契约规定给付保险金；保险金；（二）保费要素不同（二）保费要素不同影响健康保险费的因素包括：残疾率、利率和费用率；影响健康保险费的因素包括：残疾率、利率和费用率；影响人寿保险费的因素包括：死亡率、利率和费用率。影响人寿保险费的因素包括：死亡率、利率和费用率。第五节第五节 健康保险（了解）健康保险（了解）n 三、健康保险与人寿保险的不同点（三、健康保险与人寿保险的不同点（P209）（三）保险期不同（三）保险期不同健康保险通常为一年，人寿保险一般一年以上，有点甚至长达健康保险通常为一年，人寿保险一般一

4、年以上，有点甚至长达二三十年。二三十年。（四）给付保险金的基础不同（四）给付保险金的基础不同1、健康保险保险金一般有三种给付基础：、健康保险保险金一般有三种给付基础：p定额基础定额基础p实际给付基础实际给付基础p预付服务基础预付服务基础2、人寿保险责任事件一旦发生，一律按照当初约定的数额给、人寿保险责任事件一旦发生，一律按照当初约定的数额给付保险金。付保险金。第五节第五节 健康保险（了解）健康保险（了解）n 四、四、“疾病疾病”的成立条件的成立条件（一）疾病须由非先天原因所引起（一）疾病须由非先天原因所引起 先天性疾病和保险合同订立前存在的疾病排除在健康保险承保风险范先天性疾病和保险合同订立前

5、存在的疾病排除在健康保险承保风险范围之外。围之外。 举例：先天存在的疾病或器官性能上的残缺不全或畸形。举例：先天存在的疾病或器官性能上的残缺不全或畸形。（二）疾病须由明显非外来原因所致（即疾病是由被保险人自身内（二）疾病须由明显非外来原因所致（即疾病是由被保险人自身内部原因引起的。）部原因引起的。） 由于明显的外来因素引起的疾病，如食物中毒等，不在保险责任范围由于明显的外来因素引起的疾病，如食物中毒等，不在保险责任范围之内。之内。 注意：病菌的传染、气候的骤变、误服药物。注意：病菌的传染、气候的骤变、误服药物。（三）疾病须是偶然性原因造成（三）疾病须是偶然性原因造成 也就是疾病的发生须有病因，

6、还能治疗。由于规律性的生理现象，如也就是疾病的发生须有病因，还能治疗。由于规律性的生理现象，如年老衰弱等自然现象呈现出的病态，如没有病因，也不属于这里疾病年老衰弱等自然现象呈现出的病态，如没有病因，也不属于这里疾病的范围。的范围。第五节第五节 健康保险（了解）健康保险（了解）n 五、健康保险的特点五、健康保险的特点1、综合性。健康保险是以被保险人疾病及其所致残疾、综合性。健康保险是以被保险人疾病及其所致残疾、死亡为保险责任，具体包括：、死亡为保险责任，具体包括：1）疾病所致医疗费用和收入损失，这类以补偿医疗费用和收）疾病所致医疗费用和收入损失，这类以补偿医疗费用和收入损失为目的，可以称为单纯的

7、健康保险入损失为目的，可以称为单纯的健康保险；2）因疾病所致残疾，这类除了对医疗费用进行补偿外，还）因疾病所致残疾，这类除了对医疗费用进行补偿外，还要求补偿被保险人因疾病致残所造成的经济损失，属于残疾保要求补偿被保险人因疾病致残所造成的经济损失，属于残疾保险；险；3）因疾病所致死亡，这类要求补偿因被保险人死亡而支出的）因疾病所致死亡，这类要求补偿因被保险人死亡而支出的丧葬费用及其遗属的生活费用，属于死亡保险。丧葬费用及其遗属的生活费用，属于死亡保险。第五节第五节 健康保险（了解）健康保险（了解）n 五、健康保险的特点五、健康保险的特点2、保险金具有补偿性质。、保险金具有补偿性质。健康保险承保的

8、主要风险是因疾病所致医疗费用及收入损失，健康保险承保的主要风险是因疾病所致医疗费用及收入损失，而因疾病所致残疾或死亡的后果所占比例较小，大部分被保险而因疾病所致残疾或死亡的后果所占比例较小，大部分被保险人恢复健康后，损失的只是医疗费用和收入损失。人恢复健康后，损失的只是医疗费用和收入损失。因此，医疗费补偿和收入补偿是该险种保险金的主要部分，本因此，医疗费补偿和收入补偿是该险种保险金的主要部分，本质上具有补偿性质。质上具有补偿性质。当然，因疾病致残致死时，其保险金又具有给付性质。当然，因疾病致残致死时，其保险金又具有给付性质。第五节第五节 健康保险（了解）健康保险（了解）n 五、健康保险的特点五

9、、健康保险的特点3、健康保险中保险人拥有代位追偿权、健康保险中保险人拥有代位追偿权健康保险中具有补偿性质的保险金适用损失补偿原则。也就是健康保险中具有补偿性质的保险金适用损失补偿原则。也就是说，在健康保险中，因第三者责任而造成被保险人发生医疗费说，在健康保险中，因第三者责任而造成被保险人发生医疗费用和收入损失，如果被保险人已经从第三方责任人处得到补偿用和收入损失，如果被保险人已经从第三方责任人处得到补偿，保险人就可以不补偿；如果保险人已向被保险人赔偿保险金，保险人就可以不补偿；如果保险人已向被保险人赔偿保险金，则保险人拥有代位追偿权。，则保险人拥有代位追偿权。4、健康保险承保的风险程度与被保险

10、人年龄、职业和、健康保险承保的风险程度与被保险人年龄、职业和身体状况都有密切关系身体状况都有密切关系这与意外伤害保险有明显不同：健康保险被保险人疾病的发生这与意外伤害保险有明显不同：健康保险被保险人疾病的发生率随年龄增长而增加；由于职业的关系，被保险人患某种职业率随年龄增长而增加；由于职业的关系，被保险人患某种职业疾病的风险会大大增加；体质的好坏与疾病的发生也有密切关疾病的风险会大大增加；体质的好坏与疾病的发生也有密切关系。因此，健康保险合同通常有特殊条款约定。系。因此，健康保险合同通常有特殊条款约定。 n 六、健康保险的特殊条款六、健康保险的特殊条款（一）免赔额条款。（一）免赔额条款。为了避

11、免经常性的小额医疗费用给付，减少道德风险，健康保为了避免经常性的小额医疗费用给付，减少道德风险，健康保险一般都有绝对免赔额的规定，即在一定金额内的费用支出由险一般都有绝对免赔额的规定，即在一定金额内的费用支出由被保险人自理，只有一次医疗费用超过免赔额的部分，保险人被保险人自理，只有一次医疗费用超过免赔额的部分，保险人才给付。才给付。（二）共保比例条款。（二）共保比例条款。也称比例给付条款，规定保险人和被保险人各自承担的责任比也称比例给付条款，规定保险人和被保险人各自承担的责任比例。在保险经营中，共保比例通常采用递增方式，即医疗费用例。在保险经营中，共保比例通常采用递增方式，即医疗费用发生得越多

12、，保险人承担的比例越高。发生得越多，保险人承担的比例越高。（三）给付限额条款。（三）给付限额条款。在健康保险中，保险人给付的医疗保险金有最高限额的规定，在健康保险中，保险人给付的医疗保险金有最高限额的规定，且限额种类较多。例如，每张保单给付总限额；单项医疗费用且限额种类较多。例如，每张保单给付总限额；单项医疗费用的给付限额，如住院费用给付限额、手术费用给付限额、每次的给付限额，如住院费用给付限额、手术费用给付限额、每次门诊费用给付限额等。对于超过保单总的限额或各项单项给付门诊费用给付限额等。对于超过保单总的限额或各项单项给付限额的医疗费用，由被保险人自己负担。限额的医疗费用，由被保险人自己负担

13、。n 六、健康保险的特殊条款六、健康保险的特殊条款（三）观察期条款。（三）观察期条款。观察期是指健康保险合同订立后到保险人开始履行保险金给付观察期是指健康保险合同订立后到保险人开始履行保险金给付责任的一段时期（大多是半年）。责任的一段时期（大多是半年）。只有观察期满之后，保单才正式生效。也就是说，观察期内，只有观察期满之后，保单才正式生效。也就是说，观察期内，被保险人如果因病发生医疗费用或收入损失，保险人不承担保被保险人如果因病发生医疗费用或收入损失，保险人不承担保险责任；只有超过观察期，保险人才承担应有的保险责任。该险责任；只有超过观察期，保险人才承担应有的保险责任。该条款的规定是为了防止可

14、能出现的逆向选择。条款的规定是为了防止可能出现的逆向选择。第五节第五节 健康保险（了解）健康保险（了解）n 七、健康保险的种类七、健康保险的种类（一）医疗保险（一）医疗保险（P210）常见的医疗保险种类有：常见的医疗保险种类有：1.普通医疗保险普通医疗保险p只负责非外科的门诊医疗费用。一般规定门诊次数、每次门诊费只负责非外科的门诊医疗费用。一般规定门诊次数、每次门诊费用报销的最高金额；用报销的最高金额；2.住院保险住院保险p承担被保险人住院期间的病房膳食费用，以及医药费和杂费；承担被保险人住院期间的病房膳食费用，以及医药费和杂费；3.手术保险手术保险p险种一般可作为住院费用保险单的一项附加险；

15、险种一般可作为住院费用保险单的一项附加险；4.大病医疗保险大病医疗保险5.综合医疗保险综合医疗保险第五节第五节 健康保险（了解）健康保险（了解）n 五、健康保险的种类五、健康保险的种类（二）残疾收入补偿保险（二）残疾收入补偿保险1.残疾收入补偿保险的概念残疾收入补偿保险的概念2.残疾收入补偿的一般规定残疾收入补偿的一般规定p（1）按月进行补偿。）按月进行补偿。p（2）给付期限。）给付期限。 给付期限一般为给付期限一般为12年；年；60周岁或退休年龄周岁或退休年龄p（3）推迟期。）推迟期。3.完全残废及其给付。完全残废及其给付。4.部分残废及其给付。部分残废及其给付。六、健康保险的费率制定六、健康保险的费率制定n 吴小姐投保了一份长期寿险，并附加了一份住院医疗保险吴小姐投保了一份长期寿险，并附加了一份住院医疗保险。第二年该交费时，吴小姐虽然收到了保险公司提醒交费。第二年该交费时，吴小姐虽然收到了保险公司提醒交费的通知，但是因为工作忙，一直没有交纳续期保费，直到的通知，但是因为工作忙，一直没有交纳续期保费，直到三个月后吴小姐才到保险公司申请保单复效。保险公司审三个月后吴小姐才到保险公司申请保单复效。保险公司审核后同意了吴小姐的复效申请。核后同意了吴小姐的复