感染科护理查房一例

1、.1责任护士：张亭亭责任护士：张亭亭.2基本情况：基本情况：n姓名：胡素云 n性别：女 n年龄：43 岁 n民族：汉 n婚姻：已婚n籍贯：天津n医保：有 n职业：无 n入院方式：平车入院 n入院时间：2012年2月15日.3主诉：主诉：n四肢皮肤出血点，血小板减少9年，带状疱疹伴左头痛1年加重伴恶心、呕吐10天入院.4入院诊断入院诊断 ： n结缔组织病n头痛待查 中枢神经系统感染？免疫相关性：神经精神狼疮n带状疱疹.5目前诊断：目前诊断：n系统性红斑狼疮、隐球菌性脑膜炎.6入院体检：入院体检：nT:36.7 P：92次/分 R：20次/分 BP：120/90m。n患者发育正常，营养中等，意识清

2、楚，满月脸，右额部色素沉着，皮肤黏膜未见皮疹、出血点、黄染。n患者颈抵抗，双侧颌下，颈前颈后未触及肿大的淋巴结。双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射存在，巩膜不黄染，口腔可见白斑。神经系统双侧膝反射存在，双侧babinski(+) oppenheim(+) chaddock(+).7现病史：现病史：n患者于入院前9年出四肢现皮肤出血点，齿龈出血，月经量增多于外院诊断为“流血性贫血，埃文斯综合症”给予甲强龙，环磷酰胺，雷公藤治疗。n入院前5年于我院门诊就诊，经检查诊断“结缔组织病，SLE”继续激素，免疫抑制剂治疗，病情间断反复。.8现病史：现病史：n入院前1年出现左侧颈面部带状疱疹，此后持续左侧头痛。

3、n入院前10天左侧头痛加剧伴左眼不适，恶心、呕吐。为进一步诊治，收入我科。患者曾主诉其周围环境有鸽子的住户。.9既往史：既往史：n患者否认冠心病，糖尿病等家族遗传病史；否认肝炎，结核等传染病史；否认外伤手术史；甲减史8年，头痛剧烈时血压可达190/100mmHg，服用替米沙坦，平素血压不高。.10个人史和家族史个人史和家族史n个人史：适龄结婚，育有1女，曾做过人流2次n家族史：妹妹患有系统性红斑狼疮.11实验室检查实验室检查n患者自2月15日入院后多次给予行腰穿术测脑脊液压力及脑脊液生化，药敏+培养等检查。其具体情况如下图。.12实验室检查实验室检查n脑脊液检查由图表可知患者脑脊液的压力在逐渐

4、下降，其生化检查白细胞数，蛋白含量均为下降趋势，所以表明现在的治疗情况是有效的。.13实验室检查实验室检查n患者于2月15号脑脊液检查中发现隐球菌，其诊断明确。故使用了两性霉素B抗真菌治疗，在用药过程中不断监测其血常规、肝肾功能及血钾情况。其具体情况如图.14实验室检查实验室检查.15实验室检查实验室检查n由上图可见患者在用药的过程中出现了肝功能的损害和低血钾等情况。.16实验室检查：实验室检查：n其他实验室检查：na、2月16日查血游离甲功：游离三碘甲状原氨酸（FT3）3.44pmol/l(3.5-6.5pmol/l)；超敏甲状腺素6.896ulu/ml(0.3-5.0ulu/ml)nb、2

5、月17日查血测铁蛋白回报：铁蛋白：340.39ng/ml(2.6-204ng/ml)。nc、2月22日患者头MR结果显示：右侧颞叶梗塞灶脑白质稀疏双侧筛窦、蝶窦，左侧额窦及右侧上颌窦炎。.17入院后治疗：入院后治疗：n患者入院后给予内科护理常规，一级护理，普食，日测四次体温，记出入量，氧气吸入，心电、血压、血氧、呼吸监护，病危已通知家属。.18治疗经过：治疗经过：n2月15日患者入院后头痛剧烈，给予腰穿测颅内压419cmH2O。并给予甘露醇、甘油果糖交替使用脱水治疗。患者既往有SLE、甲减史给予硫唑嘌呤调节免疫力，优甲乐治疗甲状腺疾病。n2月16脑脊液报告回报新型隐球菌，诊断明确，为隐球菌脑膜

6、炎。故在补钾的基础上给予5-氟胞嘧啶和两性霉素B治疗。.19治疗经过治疗经过n两性霉素B由小剂量2mg开始避光使用静脉泵输入80ml/h。同时给予甲强龙40mg静点减少副作用。n由于患者头痛剧烈，再次给予腰穿术减压，将甘露醇，甘油果糖调整为250ml,Q6h交替静点。n经神内科会诊建议使用灯盏花静脉输人活血化瘀，通络止痛。口服维生素B1，甲钴胺营养神经。.20治疗经过：治疗经过：n2月22日患者血钾3.4mmol/l，给予补达秀1.5g,qid口服。n2月23日患者主诉静点甘露醇后头痛缓解明显，而甘油果糖效果不佳，故遵医嘱将甘露醇改为250ml,Q8h输入，停用甘油果糖。n2月24日患者BP1

7、56/110mmHg，给予络活喜5mg,Qd口服。n2月28日患者头痛减轻，甘露醇改为250ml，Q6h。两性霉素B增量至100mg，为减轻副作用改为40ml/h静脉泵输入延长输注时间。并停静滴甲强龙改口服美卓乐。.21治疗经过：治疗经过：n3月6日，患者病情好转，无主诉头痛，将甘露醇减至250ml，Q12h脱水治疗。复查肝功GGT641U/L,LDH288U/L,出现肝功损害，加用葡醛内酯进行保肝治疗。n3月10日现患者病情较以前减轻，生命体征平稳，生活可部分自理故遵医嘱改一级为二级，停病危，停心电、呼吸、血氧监护。定期监测血钾及肝肾功能。.22护理问题及措施护理问题及措施1、潜在并发症：脑

8、疝患者入院后多次进行腰穿测脑脊液压力其值均高，其颅内压高故遵医嘱给予甘露醇降低颅内压防止脑疝的发生。密切观察病人的病情，加强对病人意识，瞳孔和生命体征的观察，并做好记录。一旦发现病人头痛加剧伴喷射性呕吐，瞳孔大小不一，烦躁或意识障碍及时通知医生做好抢救准备。嘱患者保持大便通畅，养成定时排便的习惯，多食富含纤维素的食物，保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，防止用力排便使颅内压增高发生意外。效果评价:患者现病情平稳，没有脑疝的发生，但会继续对其病情、意识及生命体征进行密切观察。.23护理问题及措施护理问题及措施n2、电解质紊乱：与长期使用激素和两性霉素B有关。n因为患者的用药如激素、两性霉素B可以造成

9、钾的丢失，故在饮食方面指导患者多摄入富含钾的食物如香蕉、橘子和绿色蔬菜等。n指导患者正确遵医嘱用药如口服补达秀补钾。要坚持规律用药，不要自己随便增减用量，或是随意停药。.24护理问题及措施护理问题及措施n密切观察病情变化，准确记录重症记录单。发现病人发生抽搐或心电图异常，及时通知医生。n效果评价:患者现在血钾维持在3.0mmol/l以上，相对稳定。.25护理问题及措施护理问题及措施n3、疼痛：头痛，与颅内压增高有关n患者刚入院时疼痛剧烈为此我们给患者提供安静、舒适的住院环境。嘱患者卧床休息，防止发生跌倒。n密切观察病人的病情，加强对病人意识，瞳孔和生命体征的观察，并做好记录。一旦发现病人头痛加

10、剧伴喷射性呕吐，瞳孔大小不一，烦躁或意识障碍及时通知医生做好抢救准备。.26护理问题及措施护理问题及措施n用药护理：遵医嘱使用甘露醇脱水治疗，输注甘露醇时使用前注意检查药物是否有结晶，静脉通路是否通畅，防止药物外渗，输注时要注意速度为全速，30分钟输完，以保证脱水降颅压的效果。每次用药后患者主诉头痛明显减轻。n安慰患者，满足患者的需要，避免焦虑、紧张。指导患者听轻音乐来转移注意力，减轻疼痛。患者主诉听音乐缓解疼痛的效果尚可。n效果评价：患者主诉用药及听轻音乐后疼痛减轻。.27护理问题及措施护理问题及措施n4、活动无耐力：与头痛剧烈和钾代谢紊乱有关n嘱患者卧床休息尤其是头痛剧烈时要绝对卧床休息，

11、在病床一侧加床挡，防止患者坠床。为患者做好基础护理和生活护理。同时我们为病人创造安排安静的环境，保证病人充足的睡眠。床头悬挂警示牌，提示患者、家属及医务人员的以重视。n密切观察病人的病情，及时发现患者的需求并解决，将呼叫器置于患者的手边，为患者提供及时便捷的生活帮助。.28护理措施及问题护理措施及问题n嘱患者加强营养及锻炼，病情允许的情况下，有家人或医务人员的陪同下可在床边适当的增加活动量，提高肌力。但要告知患者勿自己下床，以防跌倒。n合理饮食，多食用富含维生素、纤维素的食物。同时注意钾的补充。n效果评价：患者主诉肌力较以前提高。 4.29护理问题及措施护理问题及措施n5、有感染的危险nA有呼

12、吸道感染的危险：与患者长期卧床有关nB患者有PICC导管其置管处有感染的危险.30预防呼吸道感染预防呼吸道感染n减少探视，保持病室空气新鲜，按时通风，定时紫外线照射消毒病室。n指导患者每日碳酸氢钠注射液漱口保持口腔清洁，由于患者长期卧床我们指导患者学会有效咳嗽咳痰的正确方法，防止发生肺感染。n嘱患者注意防寒保暖，预防感冒。注意手卫生，防止病从口人。n效果评价：患者主诉无口腔溃疡，无咳嗽咳痰。33.31PICCPICC的护理及无菌操作的护理及无菌操作na、注意导管的日常维护，我们在picc留置24小时后做了第一次敷料更换，此后每周两次定期更换敷料，每周更换肝素帽和思乐扣，操作中注意无菌技术及妥善

13、固定导管。发现穿刺孔处有渗血、敷料潮湿或松动时也及时更换了敷料。nb、注意观察患者有无高热，导管穿刺部位有无渗出物，疼痛。准确记录日常维护登记表。发现问题及时处理。n效果评价：患者picc置管部位敷料干燥清洁，患者主诉置管部位无疼痛不适。n .32护理问题及措施护理问题及措施n6、焦虑：与长期身体不舒服，头痛剧烈，担心病情有关n患者刚入院时颅内压增高头痛剧烈，患者经常难以忍受，害怕自己的疾病不能治愈故出现了焦虑的负面情绪，针对这一问题我们与患者做了有效的沟通，实施心理护理，为患者介绍疾病知识，告知患者有关病情的治疗及护理过程，解除患者焦虑，介绍正面案例，增强患者战胜疾病的信心。n保持环境安静、

14、整洁，增加患者的舒适度，以减轻患者的焦虑。.33护理问题及措施护理问题及措施n关心、帮助患者，取得患者的信任。每天都会与患者沟通，发现问题及时解决。n告知患者静脉及口服药物的名称及作用。向患者解释各种检查的目的及注意事项，解除焦虑。n效果评价：患者现在焦虑消失，能积极的配合治疗，对病情的治愈充满信心。.34护理问题及措施护理问题及措施n7、潜在并发症：两性霉素B的毒副作用nA 两性霉素B的毒副作用：常见寒战、发热、肝、肾、心肌、造血系统损害、低血钾、房性阵发性心动过速，亦有发生心室纤颤死亡的报道。nB应用两性霉素B静脉滴注时应注意以下几点：输液速度宜慢，控制在20-30 dr/min； 一般加

15、入5%葡萄糖500ml溶液内六小时内滴注完毕。n输液瓶放入棕色避光袋内，以防光线照射破坏两性霉素B。 .35护理问题及措施护理问题及措施n两性霉素B先用注射用水稀释，再用5%葡萄糖溶液500mL稀释，不宜用生理盐水稀释，且输注前后要有间隔液，以免与其他液体产生沉淀 。n药液输注前可使用甲强龙40mg，减少药物的副作用。n如使用期间出现严重反应，可暂时停药并对症处理。nC密切观察患者的用药反应，如有无发热、抽搐、心电图异常，发现问题及时通知医生。并定期监测患者的血尿常规、肝肾功能及血钾情况。.36健康教育健康教育n1、指导患者注意保暖防寒，保持皮肤和口腔清洁，防止感染。清洗皮肤时要用温水清洗，避

16、免接触刺激性物品如化妆品，禁用碱性肥皂。n2、指导病人避免可以诱发系统性红斑狼疮的诱发因素，如阳光照射、药物和手术等。为避免日晒和寒冷刺激，在室内挂窗帘，穿长衣长裤。避免接受各种预防接种。.37健康教育健康教育n3、用药指导：指导患者坚持遵医嘱服药，不要擅自改变药物的剂量或突然停药。同时注意观察药物的副作用。两性霉素B是隐球菌脑膜炎的首选药物之一，用药期间要定期监测血、尿常规，肝肾功能和血钾。病人要频繁的抽血，我们为病人做了解释工作并取得病人的配合。指导病人多摄入高钾食物如香蕉，橘子和绿色蔬菜。.38健康教育健康教育n4、指导病人有关PICC的注意事项：a指导病人保持置管部位的清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动或贴膜下有汗液时应及时请护士更换。b指导病人可以洗澡或淋浴但要注意避免弄湿敷料。c天气很热又潮湿时，透明敷料可能由于出汗的原因粘不住，此时可以使用纱布敷料。d定期去PICC门诊进行导管的维护，发现问