基药培训合理用药

1、合合 理理 用用 药药 广州医科大学附属第二医院药学部广州医科大学附属第二医院药学部王若伦王若伦 药物是防治疾病的物质基础，在疾病的治疗中大部分疗效是通过药物治疗而获得的，可见药物在防治疾病占有重要地位。但是历史上多例药害事件告诫我们，如果不能在了解疾病和药物的基础上合理地使用药物，就要付出惨痛的代价。 据WHO资料，当前全球死亡人数中有近1/7不是死于自然衰老及疾病，而是死于不合理用药。 据有关部门统计，我国每年因药源性疾病而住院的患者达250多万人，医院住院患者中每年约有19.2万人死于用药不当。 90 90年代统计，我国聋、哑年代统计，我国聋、哑儿童达儿童达180180余万人。其中药物余

2、万人。其中药物致耳聋者占致耳聋者占60%60%，约，约100100万人，万人，并每年以并每年以2 24 4万递增。原因主万递增。原因主要是抗生素致聋，氨基糖甙类要是抗生素致聋，氨基糖甙类( (包括庆大霉素，卡那霉素等包括庆大霉素，卡那霉素等) )占占80%80%。 例如例如“千手观音千手观音”2121位演位演员中员中1818人因药致聋人因药致聋。什么是合理用药？合理用药 当前，WHO与美国卫生管理科学中心共同制定了合理用药的生物医学标准，即：药物正确无误；用药指征适宜；疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜；调配无误；剂量、用法、疗程妥当；患者依从性良好。解读“合理用药”标准（一）选择何种药物

3、病情药物患者情况（二）选择何种药物剂型、给药途径及给药方法选择何种药物剂型、给药途径及给药方法药物剂型给药方法 （给药时间、给药间隔、服药要求、输液速度）（三）正确调剂（四）依从性良好（一） 选择何种药物病情药物患者情况分类、分类、药理作用药理作用药动学特点药动学特点不良反应不良反应药物相互作用药物相互作用病因病因诱因诱因发病机理发病机理并发症并发症老年人老年人孕妇孕妇哺乳期妇女哺乳期妇女儿童儿童 针对疾病的病因、针对疾病的病因、诱因、发病机理、并诱因、发病机理、并发症用药，尽量选择发症用药，尽量选择药物作用选择性高、药物作用选择性高、副作用小的药物副作用小的药物 不同疾病用药时需关注的诸多病

4、情因素的重点因素不一样。 例如： 感冒感冒主要依据症状用药 感冒症状 发热、头痛 鼻塞、流涕、打喷嚏 咳嗽 咳嗽咳嗽药物的选择治疗药物的选择治疗根据根据病因病因选择不同的药物选择不同的药物因过敏所致的咳嗽 抗过敏药；因使用ACEI引起的咳嗽 及时停药；因支气管哮喘所致的咳嗽 支气管扩张剂和糖皮质激素；因呼吸系统感染引起的咳嗽 抗生素治疗；胃食管反流症所致的咳嗽 使用H2受体拮抗剂或PPI+胃动力药，不同疾病用药时需关注的诸多病情因素的重点因素不一样（一） 选择何种药物病情药物患者情况分类分类药理作用药理作用药动学特点药动学特点不良反应不良反应药物相互作用药物相互作用病因诱因发病机理并发症老年人

5、孕妇哺乳期妇女儿童 针对疾病的病因、针对疾病的病因、诱因、发病机理、并诱因、发病机理、并发症用药，尽量选择发症用药，尽量选择药物作用选择性高、药物作用选择性高、副作用小的药物副作用小的药物了解药物了解药物举例举例感冒药感冒药常见抗感冒药物的组分比较药名药名解热镇痛药解热镇痛药抗组胺药抗组胺药镇咳兴奋药镇咳兴奋药缩血管药物缩血管药物抗病毒药抗病毒药及其它及其它百服宁（日）百服宁（日）对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚伪麻黄碱伪麻黄碱右美沙芬右美沙芬百服宁（夜）百服宁（夜） 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚伪麻黄碱伪麻黄碱右美沙芬右美沙芬氯苯那敏氯苯那敏泰诺感冒片泰诺感冒片加合百服宁加合百服宁对乙酰氨基酚对乙酰氨基

6、酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 伪麻黄碱伪麻黄碱右美沙芬右美沙芬氯苯那敏氯苯那敏咖啡因咖啡因常见抗感冒药物的组分比较药名药名解热镇痛药解热镇痛药抗组胺药抗组胺药镇咳兴奋药镇咳兴奋药缩血管药物缩血管药物抗病毒药抗病毒药及其它及其它百服宁百服宁(日）日）对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 伪麻黄碱伪麻黄碱右美沙芬右美沙芬百服宁百服宁(夜）夜）对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 伪麻黄碱伪麻黄碱（30mg）右美沙芬右美沙芬氯苯那敏氯苯那敏（2mg）泰诺感冒片泰诺感冒片加合百服宁加合百服宁对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 伪麻黄碱伪麻黄碱右美沙芬右美沙芬氯苯那敏氯苯那敏白加黑（日）白加黑（日）对乙酰氨基酚对乙

7、酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚速效伤风胶囊速效伤风胶囊伪麻黄碱伪麻黄碱伪麻黄碱伪麻黄碱伪麻黄碱伪麻黄碱伪麻黄碱伪麻黄碱90mg右美沙芬右美沙芬右美沙芬右美沙芬新康泰克新康泰克苯海拉明苯海拉明白加黑（夜）白加黑（夜）丽珠感乐丽珠感乐特非那丁特非那丁氯苯那敏氯苯那敏4mg对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚咖啡因咖啡因氯苯那敏氯苯那敏人工牛黄人工牛黄感冒通感冒通双氯芬酸钾双氯芬酸钾氯苯那敏氯苯那敏 人工牛黄人工牛黄咖啡因咖啡因熟悉药物的药动学特点q举例：胆道感染/脑膜炎 胆汁/脑脊液细菌培养结果：大肠埃希菌 药敏结果：对头孢噻肟、头孢他啶、 头孢哌酮、头孢曲松等敏感 抗菌药物如何选择

8、？关注药物相互作用关注药物相互作用 （1）体外药物相互作用（药物配伍禁忌） （2）药效学方面的药物相互作用 （3）药动学方面的相互作用体外药物相互作用（药物配伍禁忌）体外药物相互作用（药物配伍禁忌） 药物联用时由于制剂不合理，发生直接的物理或化学反应，导致药物改变。 属于药剂学范畴。体外药物相互作用常发生于： 向静脉输液瓶内加入一种或多种药物存在配伍禁忌 主要体现在：*理化配伍不当。 例如：VitC注射液与氨茶碱、维生素K、青霉素G等有配伍禁忌，故应分开使用。体外药物相互作用 溶媒的选择葡萄糖注射液0.9% 氯化钠注射液葡萄糖注射液葡萄糖注射液pH值值 ： 3.25.5 特点：特点： （1 1

9、）葡萄糖属多羟基）葡萄糖属多羟基醛，在水溶液中为醛，在水溶液中为3 3种互变种互变异构体互相平衡，每种异异构体互相平衡，每种异构体均可在输液中与其它构体均可在输液中与其它药物发生化学反应，药物发生化学反应， （2 2）葡萄糖对酸、碱）葡萄糖对酸、碱、热不稳定，、热不稳定，pHpH值值3.23.25.55.5输液中无法观察到配伍输液中无法观察到配伍变化，初配时亦难以观察变化，初配时亦难以观察到变化或沉淀！到变化或沉淀！0.90.9氯化钠注射液氯化钠注射液pH值值 ：4.5-7.04.5-7.0 特点：特点： 含含NaNa离子、离子、ClCl离子离子 PHPH值呈酸性的药物及值呈酸性的药物及易发生

10、盐析的药物不宜易发生盐析的药物不宜用氯化钠注射液作溶媒。用氯化钠注射液作溶媒。溶媒特点不宜用葡萄糖注射液作溶媒的药物不宜用葡萄糖注射液作溶媒的药物药物名称不宜配伍的原因青霉素钾、钠盐在近中性溶性中较稳定，葡萄糖对青霉素的水解有催化作用，且随着葡萄糖浓度的增加而青霉素分解加速氨苄西林钠、氨苄西林一舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦注射液氨苄西林钠在葡萄糖注射液中主要是B一内酰胺环的水解反应。在弱酸性葡萄糖注射液中分解较快不宜用不宜用0.9%NaCl0.9%NaCl注射液作溶媒的药物注射液作溶媒的药物药物名称不宜配伍的原因两性霉素B不可与含电解质的溶媒配制，pH不能4.25，否则将产生沉淀氟罗沙星（筠菲）、

11、依诺沙星（泽力）、培氟沙星可与氯离子发生反应，使溶解度减小而产生沉淀多烯磷脂酰胆碱（易善复）严禁用电解质的溶液稀释（二）药效学方面的药物相互作用 药物作用的发挥，可视为它和机体的效应器官、特定组织、细胞受体、或某种生理活性物质（如酶等）相作用的结果。 不同性质的药物对“受体”可起激动（兴奋）或阻滞（拮抗、抑制）作用。 两种药物作用于同一“受体”或同一生化过程中，就可发生相互作用，产生效应的变化。（三）药动学相互作用（三）药动学相互作用 一种药物的吸收、分布、代谢、排泄、消除速率等常可受联合应用的其它药物的影响而有所改变，因而体内药量或血药浓度增减而使药效增强或减弱。药物代谢性相互作用 药动学相

12、互作用中代谢性相互作用发生率最高，约占药动学相互作用的40%，临床意义也最为严重。 药物代谢的主要场所是肝脏。肝脏进行生物转化则依赖于微粒体中的多种酶系，其中最重要的是细胞色素P450混合功能氧化酶系统,cytochrome P450,缩写为CYP。 迄今为止，已发现人肝脏有20多个CYP450亚族，但涉及药物代谢的CYP450酶系主要是CYP1、CYP2、CYP3三个亚族的7种同工酶。 代谢性相互作用的96%是由P450酶系介导。药物代谢性相互作用 肝微粒体细胞色素P450酶系统，可受很多因素影响，比如遗传、年龄、机体状态、疾病、吸烟、饮酒等，尤其是药物，能够显著影响药酶的活性。药酶诱导剂药

13、酶诱导剂 有些药物具有诱导药物代谢酶活性增强有些药物具有诱导药物代谢酶活性增强（酶促作用），使其它药物或本身代谢加速、（酶促作用），使其它药物或本身代谢加速、导致药效减弱；导致药效减弱； 药酶抑制剂药酶抑制剂 有些药物具有抑制药物代谢酶活性（酶抑作有些药物具有抑制药物代谢酶活性（酶抑作用），减慢其它药物或本身代谢、导致药效增用），减慢其它药物或本身代谢、导致药效增强，同时也有引起中毒的危险。强，同时也有引起中毒的危险。 第一例因应用抗组胺药诱发严重心脏第一例因应用抗组胺药诱发严重心脏并发症病例报道：并发症病例报道：1989年：1名既往无心脏病历史的39岁妇女的用药史头孢克洛特非那丁+醋酸甲羟孕

14、酮6d6d后，因发生阴道念珠菌病而停用头孢克洛。特非那丁+醋酸甲羟孕酮第8d起，开始应用过去因阴道念珠菌病而用过的酮康唑。特非那丁+醋酸甲羟孕酮+酮康唑第10d起，她因晕厥和心电图QTc间期延长达655ms而住院，并于10h后经心电图证实为尖端扭转性室性心动过速。 特非那丁为第二代非镇静性抗组胺药物，1972年研制，1983年申报，经过26个月的审评，FDA于1985年批准问世，迅速成为最受临床欢迎的抗过敏反应药。 但在19861996年间，WHO国际药物监测合作中心收到17个国家976例抗组胺药物引起的心脏毒性反应的报告。其中因使用特非那丁而发生严重心律失常致死者达98例。其次是阿司米唑（息

15、斯敏）为25例。发生的机制就是代谢性相互作用。 为此，FDA于1998年2月将其停止使用并撤出市场。其他国家不是停止使用，就是又改为处方药限制使用。 阿司米唑（息斯敏），西安杨森制药公司也将阿司米唑片由原来10mg/片改为3mg/片，既保留其抗过敏作用，又最大限度减少其不良反应。（一） 选择何种药物病情药物患者情况分类、分类、药理作用药理作用药动学特点药动学特点不良反应不良反应药物相互作用药物相互作用病因诱因发病机理并发症老年人孕妇哺乳期妇女儿童 针对疾病的病因、针对疾病的病因、诱因、发病机理、并诱因、发病机理、并发症用药，尽量选择发症用药，尽量选择药物作用选择性高、药物作用选择性高、副作用小

16、的药物副作用小的药物了解病人（关注特殊人群的用药）了解病人（关注特殊人群的用药）老年人孕妇哺乳期妇女儿童肝肾功能不全者其他并发症情况例如：泌尿系统感染，氟喹诺酮类药物的选择？解读“合理用药”标准（一）选择何种药物病情药物患者情况（三）正确调剂（四）依从性良好药物常见剂型口服制剂 片剂、胶囊、 缓释制剂、控释制剂注射剂 无菌粉针、小容量注射剂、输液剂气雾剂滴眼剂、滴鼻剂膜剂栓剂控释制剂控释制剂特点：特点： 药物在规定的溶剂中按要求药物在规定的溶剂中按要求缓慢恒速或接近缓慢恒速或接近恒速地释放恒速地释放，即定时定量地释放。，即定时定量地释放。4 4个组成部分：个组成部分： 药物储库药物储库 控释部

17、分控释部分 能源能源 传递孔道传递孔道举例：硝苯地平控释片（拜新同）举例：硝苯地平控释片（拜新同） 格列吡嗪控释片（瑞易宁）格列吡嗪控释片（瑞易宁）缓释制剂缓释制剂特点：特点： 药物在规定的溶剂中按要求药物在规定的溶剂中按要求缓慢地非恒速地缓慢地非恒速地释放。释放。举例：举例： 小丸剂（将不同粒径、不同包衣厚度的小丸小丸剂（将不同粒径、不同包衣厚度的小丸装入空胶囊制成胶囊剂或片剂，速释小丸和具装入空胶囊制成胶囊剂或片剂，速释小丸和具有不同缓释速率的小丸组配）有不同缓释速率的小丸组配） 新康泰克缓释胶囊新康泰克缓释胶囊 缓释异乐定缓释异乐定 （ 5-5-单硝酸异山梨酯）单硝酸异山梨酯）正确服用不

18、同剂型药品冲剂加开水溶解后冲服。胶囊有软、硬及肠衣胶囊，均应整粒服用。片剂普通片可嚼碎或溶化后服。肠衣片不可嚼碎或溶化后服。控释片、缓释片必须整片吞服，否则破坏结构，影响疗效。泡腾片必须用水溶解后服，以增加吸收面积，见效快。咀嚼片嚼碎后服，见效快。给药途径给药途径注射法非注射法静脉注射静脉滴注肌肉注射皮下注射口服局部用药给药时间 不同药物要求给药的时间不同，只有按时用药才能使体内维持治疗需要达到的血药浓度，达到最好的治疗效果。需清晨服药的：需清晨服药的：抗抑郁药（氟西汀、帕罗西汀等）抗抑郁药（氟西汀、帕罗西汀等）利尿剂（速尿、安体舒通）利尿剂（速尿、安体舒通）驱虫药（阿苯达唑）驱虫药（阿苯达唑

19、）睡前或晚上服药的睡前或晚上服药的血脂调节药：洛伐他汀及其它他汀类；钙剂：清晨或睡前服用 人血钙水平在晚上和清晨最低，睡前服可使钙得到更好的利用。饭前（饭前（3030分钟）服药的：分钟）服药的：1 胃壁保护药：如硫糖铝、碳式碳酸铋等（使药物充分作用于胃壁） 2 胃动力药，如吗丁啉（使及时发挥作用) 3 口服降血糖药：如格列本脲、格列吡嗪等；糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（要求用餐前即刻吞服或与第一口食物一起咀嚼）. 4 某些抗生素：如罗红霉素、阿齐霉素等。餐后（30分钟）服药的1 对胃有刺激性药物如阿司匹林、水杨酸、保泰松、消炎痛等（避免对胃产生刺激性）2 维生素B2 （随食物缓慢进入小肠）3 某些抗

20、生素：头孢呋辛酯片服药注意服药注意二膦酸盐类药二膦酸盐类药：如羟乙膦酸盐、阿仑膦酸盐等必须空腹服药，服药前后2小时不宜进食，且不能与铁剂、抗酸剂、导泻剂及其它含铝、钙、镁制剂同服。 （福善美：为尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激，应在清晨用一满杯白水送服，且在服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前，避免躺卧。本药不应在就寝时及清早起床前服用。否则会增加食道不良反应的危险） 时辰药理学: 研究昼夜节律对药物作用、毒性和体内过程的影响。 近20年很多研究证明，人体的许多生理功人体的许多生理功能如心舒出量、胃酸分泌、血浆蛋白量、肝药能如心舒出量、胃酸分泌、血浆蛋白量、肝药酶活性、尿和胆汁的排泄酶

21、活性、尿和胆汁的排泄等均存在昼夜节律，因此不同时间用药可能产生不同的吸收、分布、代谢和排泄过程。 近年来对“时辰药理学”研究中涉及的药物有：激素类、抗高血激素类、抗高血压药、抗哮喘药、抗酸药、抗生素、压药、抗哮喘药、抗酸药、抗生素、抗癌药等。抗癌药等。糖皮质激素 内源性皮质激素的分泌早强晚弱， 皮质激素对促皮质激素分泌的负反馈作用早弱晚强。 皮质激素对促皮质激素分泌的负反馈作用越强，ADR越大。 晚上用药：对内源性皮质激素抑制作用强，时间长，午夜给药即使是剂量不大，次晨的分泌高峰受到明显抑制； 早晨给药，此时正值肾上腺皮质分泌活动高峰刚过，对内源性皮质激素的抑制程度很弱，时间也较短。 优化给药

22、方案： 传统的tid改为qd，全日量早晨一次顿服或隔日早晨一次顿服。优点： 对垂体-肾上腺皮质的负反馈抑制作用可以减轻，相应的不良反应减少，疗效并不降低； 减少病人每日多次服药的麻烦，提高患者用药依从性。抗高血压药血压的昼夜变化勺型高血压： 血压有两个高峰期，即上午811点，下午36点时为最高，中午时间降低，夜间血压最低。非勺型高血压非勺型高血压降压药起效时间:服药后0.5h达峰时间：服药后23h 根据时辰药理学服药法服用降压药，即在两个血压高峰期服药: 早上早上 8 8：0000 下午下午 2 2：3030 药物作用达峰时间与血压波动的药物作用达峰时间与血压波动的2 2个高峰个高峰期呈同步化

23、，产生最好的降压效应。期呈同步化，产生最好的降压效应。 长效制剂：上午长效制剂：上午1 1次用药即可。次用药即可。 给药间隔给药间隔：一般根据药物的半衰期给药。 但有些药物有后效应，即血药浓度虽然低于有效浓度以下，但药效仍可维持一段时间，对于这类药物可以一次给较大剂量，并延长给药间隔时间。抗生素的给药间隔抗生素后效应抗生素后效应抗生素分类抗生素分类（根据抗生素（根据抗生素PK/PDPK/PD研究分类）研究分类） 浓度依赖型：浓度依赖型： 时间依赖时间依赖型型或非浓度依赖或非浓度依赖型型：抗生素后效应（post antibiotic effect，PAE）： 某些抗生素或抗菌药物作用于细菌一定时

24、间，去除抗生素后，对细菌的生长抑制作用仍可持续一段时间。目前发现几乎所有的抗生素均具有抗生素后效应。根据PK/PD研究，合理制订抗生素给药方案一、浓度依赖性浓度依赖性： 杀菌活性与药物浓度有密切关系； 给药方案：一日剂量一次给予二、时间依赖性时间依赖性或非浓度依赖性非浓度依赖性： 杀菌活性与TMIC有关 给药方案：按q12h或q8h给药合理的给药方法 输注速度输注速度过快：输注速度过快：循环血量突然增加，加重心脏负担，引起心衰和肺水肿，特别是小儿、老年人及心衰和肺水肿患者等更易发生；导致药物的血药浓度升高过快，超出安全治疗范围，产生毒性作用，特别是一些治疗指数窄、毒性作用大的药物。输注速度过慢

25、：输注速度过慢： 血药浓度低于应有的治疗浓度，达不到抢救和治疗效果。输注速度的控制药物的性质治疗需要药物成分药物的渗透压药液浓度药物的刺激性临床上应用时应注意控制滴速不宜太快的药物：1）渗透压大的药物：渗透压大的药物：氨基酸类药物氨基酸类药物2 2）脂肪乳、蛋白提取物等）脂肪乳、蛋白提取物等3 3）血药浓度超过安全治疗范围引起毒性反应的药物，血药浓度超过安全治疗范围引起毒性反应的药物，或滴速过快易引起不良反应的药物。或滴速过快易引起不良反应的药物。 例如：例如：氨茶碱、氨基糖苷类抗生素、氟喹诺酮类、氨茶碱、氨基糖苷类抗生素、氟喹诺酮类、万古霉素万古霉素、苯巴比妥苯巴比妥等等4 4）调节水、电解质及酸碱平衡的药物，例如：）调节水、电解质及酸碱平衡的药物，例如：氯化钾氯化钾5 5）易刺激血管引起静脉炎等不良反应的药物易刺激血管引起静脉炎等不良反应的药物例如：例如：红红霉素霉素 氯化钾如果输入过快，则钾离子来不及向细胞内转移，过量后出现疲乏、肌张力降低，反射消失、周围循环衰竭、心率减慢甚至心脏停搏，有多例致死亡报道。中药注射剂黄芪多糖注射剂伯恩250mg加入到500ml溶媒中