从指南到实践泰安王增武

1、1会计学从指南到实践泰安王增武从指南到实践泰安王增武我国居民主要死因构成我国居民主要死因构成(2008(2008年年) )乡村乡村城市城市参照 2009全国卫生统计提要脑卒中风险随血压上升迅速升高80-89岁岁70-79岁岁脑卒中死亡率脑卒中死亡率(95%CI)收缩压收缩压脑卒中死亡率脑卒中死亡率(95%CI)60-69岁岁50-59岁岁舒张压舒张压收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍高血压高血压是是卒中的卒中的首要可控危险因首要可控危险因素素1.JNC-7。 2.2010中国高血压指南中国高血压指南 3. ODonn

2、ell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.冠心病和脑卒中的主要可改危险因变冠心病和脑卒中的主要可改危险因变素素* *CoxCox回归多元分析结果回归多元分析结果* 除年龄、性别外除年龄、性别外国家“九五”科技攻关课题协作组10.816.319.36.211.118.60510152025197919912002年份高血压患病率（%）城市农村不同时期城乡高血压患病率的变化趋势 中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压1.6亿%我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率(%) 中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压20102010年中国高血

3、压指南修订年中国高血压指南修订我国人群高血压发病的重要危险因素我国人群高血压发病的重要危险因素大猩猩盐摄入和血压的关系大猩猩盐摄入和血压的关系Denton. Nature Med. (1995)加加 盐盐 组组不不 加加 盐盐 组组血压测量标准方法血压测量标准方法坐位袖带血压计血压测量标准方法血压测量标准方法自我测量血压自我测量血压 n诊室血压是目前临床诊断高血压和分级的标准诊室血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法与依据。方法与依据。n动态血压监测的临床应用：动态血压监测的临床应用：诊断白大衣性高血压诊断白大衣性高血压发现发现隐蔽性高血压隐蔽性高血压检查检查顽固难治性高血压的原因顽固难治性

4、高血压的原因评估血压升高程度，短时血压变异和血压昼评估血压升高程度，短时血压变异和血压昼夜节律夜节律临床研究临床研究n自测血压是诊室血压的重要补充，提倡高血压自测血压是诊室血压的重要补充，提倡高血压患者定期自测血压。患者定期自测血压。各种血压测量方法评价如何避免如何避免“ “0 0” ”偏好？偏好？高血压治疗中的问题高血压治疗中的问题胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.142+125-131182182-202203-220221-244胆固醇胆固醇

5、(mg/dL)收缩压收缩压 (mm Hg)118118-124132-141冠心病死亡冠心病死亡 /10,000 病人病人/年年245+N=316,0994545岁男性在收缩压分别为岁男性在收缩压分别为150150和和180mmHg180mmHg合并不同水合并不同水平其他危险因素时平其他危险因素时8 8年冠心病发生危险年冠心病发生危险 (Framingham Study: 26-year follow-up)60210246330431401481762433310100200300400500185335335335335胆固醇糖耐量 0 0 + + +吸烟 0 0 0 + +心电图 0 0

6、 0 0 +发病率( 1 / 1000)SBP 150mmHgSBP 180mmHg(引自：W. B. Kannel, P. A. Sytkowski. Pharmac. Ther. 1987, 32:207-235)年龄调整发病相对危险RR 20102010年高血压指南中年高血压指南中提出提出高血压治疗仍延用高血压治疗仍延用20052005版的版的危险度分层！危险度分层！ 血 压（mmHg） 1级 2级 3级 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110I 无其他CVD危险因素 II 1-2个CVD危险因素 I

7、II 3个CVD危险因素或靶器官损害 IV 并存相关疾病或糖尿病其他CVD *危险因素和病史 *CVD: 心血管病低危低危中危中危中危中危中危中危高危高危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危20102010中国血压的分类中国血压的分类 类别类别 收缩压收缩压(mmHg) (mmHg) 舒张压舒张压(mmHg) (mmHg) 正常血压正常血压 120 80 120 140 140 90 901 1级高血压级高血压( (轻轻) 140-159 90-99) 140-159 90-992 2级高血压级高血压( (中中) 160-179 100-109) 160

8、-179 100-1093 3级高血压级高血压( (重重) ) 180 180 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 140 55岁岁 女性女性65岁岁吸烟吸烟糖耐量受损和糖耐量受损和/或空腹血糖受或空腹血糖受损损血脂异常血脂异常TC5.7mmol/L(220mg/dL)或或LDL-C3.3mmol/L (130mg/dL)或或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dL)早发心血管病家族史早发心血管病家族史，一级一级亲属发病年龄亲属发病年龄12m/s( 选择使用选择使用)踝踝/臂血压指数臂血压指数0.9(选择使用选择使用)估算的肾小球滤过率降低估算的肾小球滤过率降低(

9、eGFR60ml/min/1.73m2)或或血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高 男性男性115133 mol/L (1.31.5mg/dL) 女性女性107124 mol/L (1.21.4mg/dL)微量白蛋白尿：微量白蛋白尿： 30300mg/24h 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比：肌酐比： 30mg/g(3.5mg/mmol) 脑血管病脑血管病 缺血性卒中缺血性卒中 脑出血脑出血 短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作心脏疾病心脏疾病 心肌梗死史心肌梗死史 心绞痛心绞痛 冠状动脉血冠状动脉血运重建运重建 充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾功受损肾功受损(血清肌血清肌

10、 酐酐)： 男性男性133 mol/L(1.5mg/dL) 女性女性 124 mol/L(1.4mg/dL) 尿蛋白尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变：视网膜病变： 出血或渗出，出血或渗出， 视乳头水肿视乳头水肿糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL) 餐后血糖：餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL) 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：(HbA1c) 6.5% 北京地区北京地区35-6435-64岁岁27402740人血压人血压120-139/80-89mmHg120-139/80-89mmHg正常高值者正常高值者1010年高血

11、压患病率变化年高血压患病率变化(1992-2002)(1992-2002)-2002-2002年成为高血压的比率年成为高血压的比率(%)(%)64 %45 %23 %基线不同年龄、不同血压水平的高血压发病率（/100人年）理想血压：收缩压120 mmHg且舒张压80 mmHg；正常血压：收缩压120-129mmHg和/或80-84 mmHg；正常高血压：收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg。高血压治疗中的问题高血压治疗中的问题降压治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量

12、开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压CCB降压药物满足新指南的降压原则要求2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南治疗目标治疗目标血压水平控制目标血压水平控制目标对于严重冠脉病变或高龄患者，如舒张压60mmHg，应谨慎降压并密切观察病情。 高血压治疗中的问题高血压治疗中的问题启动高血压的治疗条件 检查病人、危险评估，进行临床判断检查病人、危险评估，进行临床判断 低危低危 观察数观察数月月，再决定治疗，再决定治疗 中中危危 如病情允许，先观察血压及危险因素数如病情允许，先观察血压及危险因素数周周 由由医生决定医生决定何时开始

13、药物治疗何时开始药物治疗 高高危、很高危、很高危危 立即药物治疗立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 血 压（mmHg）其他CVD *危险因素 1级 2级 3级和病史 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110I 无其他CVD危险因素 II 1-2个CVD危险因素 III3个CVD危险因素 或靶器官损害 IV 并存相关疾病、糖尿病*CVD: 心血管病 同同 时时 开开 始始非非 药药 物物 治治 疗疗和和 药药 物物 治治 疗，疗， 必必 要要 时时 转转 诊诊危险分层方案

14、及处理原则不能仅靠血压读数来诊断高血压不能仅靠血压读数来诊断高血压高血压治疗中的问题高血压治疗中的问题高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则强调非药物治疗的作用强调非药物治疗的作用JNC7内容目标手段措施减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至6g1. 日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。2. 建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。3. 用替代产品，如代用盐、食醋等。规律运动强度：中等量；每周35次； 每 次 持 续30min左右。1. 运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。2. 应注意量力而行，循

15、序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。3. 目标对象为没有严重心血管病的患者。合理膳食营养均衡1. 食用油，包括植物油（素油）每人25g/d。2. 少吃或不吃肥肉和动物内脏。3. 其它动物性食品也不应超过50100g/日。4. 多吃蔬菜、每日400-500g，水果100g。5. 每人每周可吃蛋类5个。6. 适量豆制品或鱼类；奶类每日250g。内容目标手段措施控制体重 BMI（kg/m2）24; 腰围：男性90cm；女性85cm。1.减少总的食物摄入量。2.增加足够的活动量，3.肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。戒烟彻底戒烟；避免被动吸烟。1.宣传吸烟危害与戒烟的

16、益处。2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3.戒烟咨询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟；避免被动吸烟。限制饮酒 每天白酒50g、葡萄酒100g、啤酒250g1.宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压。2.高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量。3.酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物。降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则 多年的临床研究归纳出降压治疗中药物应用的4个基本原则：强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标需要联合用药方案2007 ESC/ESH高血压指南Am J Kidney Dis 2004;43(5

17、 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.2007ESC/ESH高血压指南危险度不同危险度不同: :单药与联合治疗的选择单药与联合治疗的选择在两者中选择在两者中选择低剂量二种药联合低剂量二种药联合低剂量单药低剂量单药轻型高血压轻型高血压 低危低危/中危，中危，常规血压目标常规血压目标2-3级高血压级高血压高危高危/很高危很高危血压目标更低血压目标更低如血压未达标如血压未达标原单药加足量原单药加足量开始低量不同药开始低量不同药原联药加足

18、量原联药加足量加第三种低量药加第三种低量药二至三种药二至三种药联合至足量联合至足量联合足量联合足量二种至三种药二种至三种药联合至足量联合至足量如血压仍未达标如血压仍未达标确诊高血压单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗血压 65岁CCB降低老年收缩期高血压最有效051015ACEI 阻滞剂钙拮抗剂利尿剂-NSNSP0.005 降血压药物对降血压药物对PWVPWV的影响的影响降压药物降压药物顺应性改顺应性改变变PWVPWV降低降低钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂ACEIACEI硝酸酯制剂硝酸酯制剂明显增加明显增加明显降低明显降低受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂中度增加中度增加中度降低中度降低利尿剂利尿

19、剂受体阻滞剂受体阻滞剂轻度增加轻度增加轻度降低轻度降低J Hypertens. 2001 Apr; 19(4): 813-8180600血压血压 (mmHg)00.5时间 (年) 收缩压以阿替洛尔为基础的治疗方案以氨氯地平为基础的治疗方案80100120140160平均差 = 2.7, p0.0001舒张压平均差 = 1.9, p0.00011.01.52.02.53.03.54.04.55.05.5(均值 5.7 SD 0.6, 范围 4.5-7.3)137.7136.179.277.4末次随访ASCOT 研究研究10事件发生率事件发生率 (%)HR=0.77 (95% CI 0.66-0.

20、89), p=0.0003以阿替洛尔为基础的治疗以阿替洛尔为基础的治疗方案方案以氨氯地平为基础的治疗以氨氯地平为基础的治疗方案方案86420012345610事件发生率事件发生率 (%)HR=0.76 (95% CI 0.65-0.90), p=0.0010C864200123456A20HR=0.84 (95% CI 0.78-0.90), p0.0001251050012345610事件发生率事件发生率 (%)HR=0.89 (95% CI 0.81-0.99), p=0.0247D864200123456B卒中卒中CV 事件事件CV 死亡率死亡率总死亡率总死亡率时间时间 (年年) 时间时

21、间 (年年) ASCOT 研究研究外周血压和中心动脉压11512012513013514000.511.522.533.544.555.56时间(年)mm Hg阿替洛尔氨氯地平外周收缩压平均差 (AUC) = 0.7 (-0.4,1.7) mm HgN=2199中心动脉收缩压平均差 (AUC) = 4.3 (3.3, 5.4) mm HgAUC133.9133.2121.2125.5P=.07P.0001阿替洛尔 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 1

22、01 1042Williams B, et al. Circulation. 2006;113:1213-1225优先适应证优先适应证ESH/ESC指南指南2003年年2007年年老年单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化妊娠妇女左室肥厚黑人高血压冠状动脉粥样硬化Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187.关于特殊人群高血压的诊治 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 多为继发性，肾性高血压常为首位原因 诊室测量血压方式较为重要 预后评估包括：高血压的病因、血压水平的真实性、靶器官损害及程度、其他心血

23、管疾病和并发症 治疗靶标分别为为P95和P90 绝大多数通过非药物治疗：包括控制体重、增加有氧锻炼、调整饮食结构 通常首选ACEI或ARB儿童和青少年高血压儿童和青少年高血压代谢代谢综合征综合征 血管结构及功能损伤血管结构及功能损伤 2 2型型糖尿病糖尿病高-LDL高血压Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.降压降压+ +他汀：标本兼治，改变他汀：标本兼治，改变ASAS进程进程危险因素高血压血脂异常高血糖肥胖家族史吸烟年龄可改变的RF动脉粥样硬化不可改变的RF他汀是抗AS的基

24、石降压是限速器相关危险因素的处理相关危险因素的处理 低舒张压的收缩期高血压治疗用药及措施n 硝酸酯（降低收缩压的作用大于降低舒张压，且发挥作用较快。用5-单硝酸异山梨酯治疗，收缩压下降16mmHg，脉压减少13mmHg ）n 他汀n ACEIn CCBn 利尿剂n 醛固酮拮抗剂n降低高同型半胱氨酸血症的药物(长期补充叶酸和维生素B6) 血压的波动类型血压的波动类型 1 1、杓型血压、杓型血压2 2、非杓型血压、非杓型血压3 3、超杓型血压、超杓型血压夜间血压下降夜间血压下降10% - 20%10% - 20% 10% 20% 20% 4 4、反、反杓型血压杓型血压夜间血压高于夜间血压高于白天血

25、压白天血压 5%5%高血压可以分为高肾素型和低肾素型两种 钙离子拮抗剂（CCB）和利尿剂对低肾素型高血压具有良好的疗效 中国原发性高血压患者以低肾素型居多，因此大多数中国人适合采用CCB进行降压治疗Br MJ. BMJown 2006;332:833-836高肾素型低肾素型优化临床实践选疗效不受高钠低钾饮食影响，对低肾素性高血压也有效的药-CCB:在盐敏感性或低肾素性高血压患者中，CCB降压作用不受RAS影响。血压变异性大选长效药-长效CCBReduction insystolic BP (mm Hg)氨氯地平(n=97)-19-13氯沙坦(n=93)Systolic BPSystolic B

26、PP=0.0010-20-30-10-40Reduction in systolic BP (mm Hg)氨氯地平-27SBPSBP0-20-10-30-16-19SBPP=0.008ACEIARBP=NS降压新观念降压新观念n 降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗，降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗， n 达标治疗的关键合理的联合用药达标治疗的关键合理的联合用药n 不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用可能不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。不同，但必须在充分的降压基础上实现。n 高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合治高血压的高危患者

27、降压、调脂、抗血小板的综合治疗会获得更大的益处。疗会获得更大的益处。高血压治疗总结高血压治疗展望8醛固酮受体阻断剂(Eplerenone)8肾素抑制药8内皮素受体阻断药8中性内肽酶-血管紧张素转化酶双重抑制药8咪唑啉受体激动药8多巴胺受体激动药(Fenoldopam)8ATP敏感性钾通道开放药(左旋克罗卡林)8钠泵阻断剂RheosRheos高血压治疗系统高血压治疗系统肾脏交感神经射频消融肾脏交感神经射频消融肾脏交感神经走行分布肾脏交感神经走行分布我们还能做些什么？我们还能做些什么？*: 根据2002年营养调查资料资料。革命尚未成功同志还需努力10.816.319.36.211.118.60510152025197919912002年份高血压患病率（%）城市农村不同时期城乡高血压患病率的变化趋势 中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压1.6亿坐位袖带血压计4545岁男性在收缩压分别为岁男性在收缩压分别为150150和和180mmHg180mmHg合并不同水合并不同水平其他危险因素时平其他危险因素时8 8年冠心病发生危险年冠心病发生危险 (Framingham Study: 26-year follow-up)602102463304314014817624333101002003004