[生物医学】医院内肺炎－诊断、预防与抗感染治疗（胡必杰）y

1、医院内肺炎诊断、预防与抗菌治疗 复旦大学附属中山医院胡必杰6/29/20221医院内肺炎的“三高与“三难三高发病率高病死率高医疗花费高三难诊断困难治疗困难预防困难6/29/20222ICCP专家讨论会卫生部医政司香港玛丽医院北京协和医院北京大学第一医院北京大学人民医院中南大学湘雅医院上海交通大学附属瑞金医院上海复旦大学附属中山医院BD公司重点感染部位SSI：浅表和深部切口感染BSI：CR-BSIVAP：？UTI：？其他工程抗菌药物应用管理：？提高微生物标本送检率教育培训ICCP医院感染控制合作工程2007年工作方案与实施6/29/202232005 ATS/IDSA定义医院内获得性下呼吸道感染

2、hospital acquired lower respiratory tract infections, HALRTI医院内获得性肺炎/医院内肺炎/院内肺炎hospital acquired pneumonia, HAPnosocomial pneumonia, NP 卫生保健相关性肺炎Healthcare-associated Pneumonia，HCAP呼吸机相关肺炎Ventilator-associated pneumonia，VAP6/29/20224呼吸机相关肺炎VAP定义ventilator-associated pneumoniaNNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必

3、须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP6/29/20225流行病学6/29/20226医院内肺炎的“三高 发病率，病死率，医疗花费老年人胃癌术后肺炎昏迷病人并发肺炎肺癌化疗后肺炎白血病化疗后肺部真菌感染器官移植后肺炎结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎人工气道机械通气后并发肺炎。6/29/20227HAP发病率我国最常见的医院感染类型在欧美等兴旺国家居第23位全球范围内发病率0.55.0Meta分析我国总体发病率2.33近十年全国医院感染监测网：1

4、.0%1.5%2003年上海140所二、三级医院：约1.56/29/202282003年上海市院内感染监测网HAI结果月份出院病人感染人数感染率%感染次数例次发病%19330346134.9 51235.5 26588134505.2 38165.8 39635144354.6 49015.1 49442539784.2 44084.7 57979236404.6 40805.1 68428238444.6 43135.1 79444743904.6 49805.3 89637650155.2 56425.9 99956949815.0 56015.6 109322944534.8 50045

5、.4 119540042624.5 47535.0 1210305546214.5 50874.9 总计1096110516824.7 577085.3 6/29/202292003年上海市57708例次医院感染构成情况6/29/202210VAP发病率MV中VAP累积发病率1860最初5天的机率为3%/d；第5-10天为2%/d；第10天以后为1%/d；半数VAP发生于MV的最初4天之内按机械通气日VDs计，内外科ICU成年VAP发病率15-20例/1000VDs；ARDS达42例/1000VDs6/29/202211上海市VAP 2005.12006.12与NNIS比较 2002.1200

6、4.6呼吸机相关肺炎：感染数/1000插管日Am J Infect Control 2004;32:470-856/29/202212HAP的发生率统计结果差异大VAP与化脓性气管支气管炎流行病学调查时肺炎的定义采用痰定量或半定量培养比用下呼吸道分泌物定量培养诊断的HAP要多2倍以上6/29/202213HAP易感人群教学医院是非教学医院的2倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍；胸腹部手术是其他手术的38倍；机械通气是非机械通气的72l倍；老年人为普通住院病人的5倍；美国骨髓移植HAP发病率20实质脏器移植后最初3个月4发生细菌性肺炎心肺22，肝17，心脏5，肾126/29/202214科室监测

7、例感染例感染率%观察床日数感染例数/1000床日呼吸1052363.4282101.3消化918272.9219891.2心血管1309513.9323871.6内分泌335123.687751.4肾病448173.8107691.6传染病32010.389780.1血液病454224.8117041.9神经内647355.4168782.1中医38892.3105130.9其它内科816313.8206671.5普外科3217541.7611100.9心胸外科565152.7135141.1神经外科509203.9116361.7骨科1531151344830.4泌尿外科639111.715

8、0010.7其它外科43620.585070.2妇 科109450.5151260.3产 科119810.1104690.1儿 科137370.5168920.4眼 科80150.6113100.4耳鼻喉科52520.471000.3其它科室660243.6138471.7合计192354022.13898651.06/29/202215HAP病死率平均2050CAP56.3中国Meta分析51篇报告4468例中死亡1076例，病死率为24.08感染致死病例中HAP占60VAP 2576%，归因病死率2454危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加死亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科原发病

9、而非外科原发病、原发病的严重程度、无效的抗生素治疗有关6/29/202216医疗花费美国延长住院日：7-9天每例增加花费40,000美元每年增加治疗费用超过20亿美元上海住院日延长31天每例平均增加直接医疗费用18386.1元中山医院抗菌药物费用每例近1万元6/29/202217Semin Respir Infect 9(3):140-52，1994死亡率 /10万19001990美国肺炎死亡率变迁0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990老年人比例增加免疫抑制患者增加病原谱的改变细菌耐药性增加美国20

10、世纪初首位致死原因年死亡率200/10万20世纪40年代第3位死因年死亡率70/10万过去50年死亡率无显著下降年死亡率？/10万6/29/202218内科ICU主要医院感染部位分布n= 13,592Richards MJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 510-515 6/29/202219病原学6/29/202220医院内肺炎的病原构成 病原体构成比GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）5070金葡菌1530厌氧菌1030流感嗜血杆菌1020肺炎链球菌1020军团菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS ）1020真菌 10,000 C

11、FU/ml or PBS 1000 CFU/ml394 Quantitative Bronchoscopies6/29/202232NLRTI前五位病原菌在6个常见科室的比较 谢红梅，胡必杰，何礼贤，等. 2819例医院下呼吸道感染病原和预后分析.上海医学2003；26：880-8856/29/202233马来西亚NAICU资料60% GNB绿脓杆菌和不动杆菌高病死率 (87% vs 55%)MRSA高病死率 (86% vs 12% MSSA)25% 的VAP 1 病原菌6/29/202234非烧伤116株PDR-AB标本类型鲍曼不动杆菌临床流行病学分析6/29/202235PFGE指纹分析A

12、BNon-PDRbp6/29/202236分子流行病学实验室工作常规化Dr. Fann WuChief, Molecular Diagnostic EpidemiologyAssistant Prof. of Clinical PathologyColumbia University Medical Center6/29/202237发病机制6/29/202238发病机制与危险因素口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒6/29/202239口咽部定植菌汲入aspiration口咽分泌物汲入5070健康人睡眠时可发生吞咽和咳嗽反射减弱或消失时更易发生：如老年、意识障碍、食道疾患、

13、气管插管、鼻胃管、胃排空延迟及张力降低口咽部致病菌定植增加老年住院病人：入院时咽拭子GNB别离率24.2，住院期间增加到50.8；金葡菌那么从2.4增至10.4，酵母菌从1.7增至8.4相关因素：抗生素应用、胃液返流、大手术、根底疾病和内环境紊乱如COPD、糖尿病、酒精中毒、白细胞减少、低血压、缺氧、酸中毒、氮质血症等。6/29/202240胃腔细菌：口咽部定植致病菌的重要来源正常时胃液pH为1.0，胃腔内极少细菌；pH4.0时细菌检出率59，pH4.0时仅14；pH从2至8，定植率由13.3升至100.0，平均浓度由103.0升至106.3CFUml胃菌定植增加原因：胃液酸度下降、老年、酗酒

14、、各种胃肠道疾病、营养不良和接受鼻饲者、应用止酸剂或H-2受体阻滞剂胃菌引起HAP的机制：直接误吸胃液，或细菌先逆向定植于口咽部，再经吸入而引发肺炎6/29/202241带菌气溶胶吸入inhalation经空气或气溶胶引起HAP的主要病原体为呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等，而普通细菌少见。曾有报告雾化器污染导致HAP爆发流行。在儿科病房的医院内病毒肺炎是通过咳嗽、打喷嚏甚至谈话、呼吸散布气溶胶传播。SARS的传播途径主要为近距离飞沫传播，局部可经接触污染分泌物经粘膜感染。受军团菌污染的淋浴水和空调冷凝水可产生气溶胶引起NP。6/29/202242其他途径经人工气道或鼻腔/口腔吸痰过程中

15、细菌的直接种植不应无视，特别是医院感染管理不严、控制措施实施不佳的ICU。气管导管上生物膜形成与脱落血道播散引起的NP较少，多见于机体免疫功能低下、严重腹腔感染、大面积皮肤烧伤等易于发生菌血症的患者。 6/29/202243发病机制要点HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。在HAP/VAP发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能降低起重要作用。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中

16、起重要作用。胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主，但它们的重要性尚有争议。6/29/202244临床与病原学诊断6/29/202245HAP的诊断咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出现咳嗽、咳痰明显加重或痰液性状显著改变,并有以下情况之一者：1.发热2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高3.痰呈脓性4.肺部罗音,或与入院时比较肺部体征有明显恶化5.X线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等6/29/202246卫生部?医院感染诊断标准?呼吸系统感染上呼吸道感染下呼吸道感染医院内气管-支气管炎 指病变主要局限于气道的感染医院内获得性肺

17、炎 指X线检查显示伴有肺实质炎症者包括肺脓肿胸膜腔感染不伴有肺实质炎症而仅表现为胸膜腔感染，如脓性外观胸腔积液或胸水别离到病原菌时6/29/202247HAP 临床诊断X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一：发热38；近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道病症加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；肺部实变体征和或湿性啰音；WBC10109/L伴或不伴核左移。排除其他根底疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后6/29/202248早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性出现以下情况应疑心HAP可能，及时X线检查 高危人群如昏迷、免疫功能低下、胸腹部手术、人工气道机械通气者，出

18、现原因不明发热或热型改变；咳嗽咳痰或病症加重、痰量增加或脓性痰；氧疗病人所需吸氧浓度增加、或机械通气者所需每分通气量增加6/29/202249现行诊断标准存在特异性低的缺陷肺部实变体征和或湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性缺乏50经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。 6/29/202250肺部感染临床诊断困难：“类肺炎充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，W

19、egeners肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润结节病6/29/202251临床肺部感染指数CPISCPIS012气管分泌物 少多多且脓性胸部X线浸润无浸润弥漫(散在)区域发热（）36.538.438.538.939 或 36 周围血WBC4109/L, 11109/L11109/L11109/L，且杆状核细胞50%PaO2/FiO2(氧合指数)240 或ARDS240，且ARDS气管吸出物细菌培养1种或无1种1种且革兰染色也能发现相同细菌1种以上CPIS 6，那么高度疑心存在HAP6/29/202252临床

20、肺部感染评分在确定和处理VAP的价值目的: 比照评估临床肺部感染评分clinical pulmonary infection score (CPIS)和支气管镜采样标本在确定和处理VAP中的价值设计和病人: Retrospective cohort study. 法国31个ICU， 201临床疑心VAP，在多中心临床随机试验中进行支气管采用和定量培养。回忆性计算CPIS。测量与结果: 计算第1和第3天的CPIS确定是否发生VAP，与支气管镜结果比较. 第3天201例中有138 (69%) CPIS大于6，需要延长使用抗生素，而支气管镜仅88例 (44%)显示有 VAP (kappa coeff

21、icient for concordance, 0.33). CPIS的敏感性 89%, 而特异性仅47%, 导致113 例中的60例 (53%)要延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为VAP 结论: 与支气管镜采样培训结果相比，CPIS会增加和延长不必要使用抗生素的时机Intensive Care Med, May 1, 2004; 30(5): 844-52 6/29/202253Sensitivity %Specificity %Positive predictive value %Negative predictive value %Tracheobronchial aspirat

22、e(105 cfu/ml)69929073Bronchoalveolar lavage(104 cfu/ml)77586770Protected specimen brushing (103 cfu/ml)62757364CXR + two of three clinical criteria发热，白细胞增加，脓痰 69757569临床表现、X线检查和微生物诊断技术对VAP诊断的准确性比较6/29/202254【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果：绿脓杆菌肺部感染最可能的病原体？6/29/202255【病例】患者男

23、性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果：绿脓杆菌草绿色链球菌奈瑟菌肺部感染最可能的病原体？6/29/202256【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果：绿脓杆菌草绿色链球菌奈瑟菌肺部感染最可能的病原体？6/29/202257呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；培养结果意义的判断需参考细菌浓度；要常规作血培养敏感性25%; 阳性也可能肺外感染) 咳痰标本别离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流

24、感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确；局部重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。ICH应重视特殊病原体真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。6/29/202258HAP确定诊断 初步诊断根底上,符 合以下情形之一者：1.经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞 25个/低倍视野,或二者比例 100万3454.0严重11-100万914.3中度1.110万46.3轻微 1万1625.4合计63100.06/29/202277医院感染和耐药菌隔离的警告标识6/29/2022

25、78吸痰与隔离如果预计会有呼吸道分泌物污染，那么应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣IB气管切开应在无菌环境下进行IB，更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒IB如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管II。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水IB。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶IB6/29/2022796/29/202280闭合式气管内吸引系统6/29/202281比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防VAPOBJECTIVE: To analyze the prevalence of VAP using a closed-tracheal s

26、uction system (CS) vs. an open system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per day, and APCHE II score. No significant differen

27、ces: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient cost per day for the CS was more expensive tha

28、n the OS (11.11 US dollars +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p .001). 结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-96/29/2022826/29/202283VAP预防措施新证据呼吸机回路管道更换问题同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔IA回路管道更换 (3篇)无显著性差异6/29/202284呼吸治疗及有关设备装置消

29、毒灭菌与维护所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁IA。直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒IB。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗IB呼吸机内部机械局部，不要常规灭菌或消毒IA同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔IA。不同病人之间使用时，那么要经过高水平消毒IB手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水平消毒IA6/29/202285联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要留神防止引流液流向病人侧，操作后要洗手IB。不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之

30、间放置虑菌器IB雾化器：不同病人间使用，那么要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器IB。雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作IA。作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理IB防止用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水IA。湿化器用水要用无菌水。6/29/202286消毒剂包裹的气管插管在预防细菌定植中的作用在实验室气道模型中建立不同对MRSA, PA, AB 和产气肠杆菌有抗菌作用的气管插管(ETTs) ，包裹有洗必泰和碳酸银抗菌ETT和对照 ETT (未包裹用浓度108cfu/ml的菌液污染，

31、5天孵育，管腔的远端和近端分别采样细菌培养抗菌ETT细菌定植量为1-100 cfu/管，而对照ETT达106cfu/管(P 0.001).结论：抗菌导管可有效预防VAP相关细菌在ETT上的生长J Hosp Infect. 2004 Jun;57(2):170-46/29/2022875.合理使用抗菌药物 Use of appropriate antibiotics不要局部使用抗菌药物不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎IA6/29/2022886.其他 Other对估计需较长时间使用呼吸机并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗预防感染IA6/29/

32、202289VAP预防措施新证据Influence of airway management on VAP Cook D,et al. JAMA 1998, 279(10), 781-787摇动床的应用摇动床对静止床 (3) OR=0.35 to 0.7895CI 0.16, 0.756/29/202290病区改造时，必须用胶带密封，以防医院内曲霉感染6/29/202291鼻面罩无创通气无创性经面罩机械通气治疗呼吸衰竭技术卫生部面向农村和基层推广医药卫生适宜技术“十年百项方案多功能通气面罩获得专利。专利号：9723510516/29/202292抗菌治疗策略6/29/202293HAP或VAP

33、初期经验性抗生素治疗 早发、无MDR危险因素，ATS2005可能的病原体 推荐的抗生素 肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或 MSSA 氨苄西林/舒巴坦 ，或抗生素敏感肠杆菌科欧他培南 大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌 变形菌属 沙雷氏菌属 6/29/202294HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 晚发、MDR危险因素可能的病原体 推荐的抗生素 上述病原体 抗假单孢菌头孢类，或 MDR病原体 抗假单孢菌碳青霉烯类，或 绿脓杆菌 -内酰胺类/酶抑制剂，联合 肺炎克雷白菌ESBL+ 抗假单孢菌氟喹诺酮类，或 不动杆菌 氨基糖甙类，联合（必要时） MRSA 利奈唑胺或万古霉素 嗜肺军

34、团菌 6/29/202295呼吸科常见耐药革兰阴性杆菌肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌(产ESBL)肠杆菌属，沙雷菌，枸橼酸菌，变形杆菌铜绿假单胞菌，其他假单胞菌鲍曼不动杆菌，其他不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌属伯克霍尔德菌属产碱杆菌属，黄杆菌属NPRS结果显示，铜绿、鲍曼和产ESBL的肠杆菌科细菌，作为MDR问题正在凸现6/29/202296病原构成治疗不足绿脓杆菌31%37%金葡菌18%29%不动杆菌10%50%VAP/NP病人最初经验性抗菌治疗缺乏的病原体 Alvarez-Lerma,et al. 6/29/202297MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素90天内用过抗生素治疗本次住院时间5天所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素 90天内住院时间2天 居住在养老院或护理院 家庭输液治疗包括抗生素治疗 30天内进行慢性透析 家庭清创 家庭成员