死亡医学证明书培训班PPT课件

1、- 1 - - 2 -死亡医学证明书死亡医学证明书的填写的填写- 3 -死亡医学证明书死亡医学证明书的填写的填写死亡医学证明书死亡医学证明书的填写要求的填写要求死亡医学证明书死亡医学证明书的填写内容的填写内容- 4 -1.死亡医学证明书的填写要求死亡医学证明书的填写要求 1、按照全国统一的死亡医学证明书的基本格式及填写要求，逐项逐项认真填写，不能漏项或错项； 2、应用黑色或蓝黑色钢笔钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写； 3、死亡原因填写应用医学专业疾病医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写； 4、死亡证明书正面内容不得涂改不得涂改，必须有医生签名医生签名及医院公章公

2、章； - 5 -1.死亡医学证明书的填写要求死亡医学证明书的填写要求5、死亡证明书如死因不明死因不明，必须当时填写调查记录填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况； 6、发生对死亡原因有怀疑（他杀、自杀）的，可以向警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因外部原因- 6 -2.2.死亡医学证明书的填写内容死亡医学证明书的填写内容1、一般项目、一般项目2、死因诊断、死因诊断3、用于统计的根本死亡原因、用于统计的根本死亡原因4、证明书背面的调查记录、证明书背面的调查记录- 7 - 省 市 区（

3、县） 街道（乡） 编号：死者姓名 性别：1.男 2. 女 主要职业及工种身份证编号 常住户口住址婚姻 1.未 2.已 3.丧 4.离 9.不状况 婚 婚 偶 婚 详文化 1.文盲或 2.小 3.中 4.大 9.不程度 半文盲 学 学 学 详生前工作单位 出生日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日实足年龄死亡 1.医院 2.急诊 3.家中或赴 4.外地及 9.不地点 室 医院途中 其 他 详可以联系的家 属 姓 名住 址 或工作单位致死亡的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征） I. (a) 直接导致死亡的疾病或情况： 发病至死亡的大概时间间隔 (b) 引起(a)的疾病或情况： (c)

4、引起(b)的疾病或情况： II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况）死者生前上述疾病的最高诊断单位：1.省级（市）医院 2.地区级（市）医院 3.县级（区）医院 4.卫生院 5.乡村医生 6.未就诊 9.其他不详死者生前上述疾病的最高诊断依据：1.尸检 2.病理 3.手术 4.临床+理化 5.临床 6.死后推断 9.不详居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书- 8 -调 查 记 录死者生前病史及症状体征内容：死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况；被调查者姓名 与死者关系 联系地址或工作单位 电话号码死因推断 调查者签名 调查日期 年

5、月 日- 9 -一般项目一般项目- 10 -一一.一般项目举例一般项目举例死者李勇，男性，已婚，初中文化，出生于1952年3月12日，户籍地址为新浦区新南办事处龙河小区19号楼4单元301室，生前和儿子李向国住一起，身份证号码是3221014，生前工作单位连云港市机械厂，工种车工。由于肺癌，于2011年1月22日由于抢救无效死于医院病房。- 11 -江苏江苏 省 连云港连云港 市 新浦新浦 区（县） 新南新南 街道（乡） 编号：死者姓名 性别：1.男 2. 女 主要职业及工种 工人：车工工人：车工身份证编号 常住户口住址龙河小区龙河小区19-4-301婚姻 1.未 2.已 3.丧 4.离 9.

6、不状况 婚 婚 偶 婚 详文化 1.文盲或 2.小 3.中 4.大 9.不程度 半文盲 学 学 学 详生前工作单位 出生日期1952 年 3 月 12日 死亡日期2011年1月22日实足年龄死亡 1.医院 2.急诊 3.家中或赴 4.外地及 9.不地点 室 医院途中 其 他 详可以联系的家 属 姓 名住 址 或 新浦区新南办事处龙河小区新浦区新南办事处龙河小区19-4-301工作单位 （不要填写同上）（不要填写同上）致死亡的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征） I. (a) 直接导致死亡的疾病或情况： 发病至死亡的大概时间间隔 (b) 引起(a)的疾病或情况： (c) 引起(b)的疾

7、病或情况： II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况）死者生前上述疾病的最高诊断单位最高诊断单位：1.省级（市）医院 2.地区级（市）医院 3.县级（区）医院 4.卫生院 5.乡村医生 6.未就诊 9.其他不详死者生前上述疾病的最高诊断依据最高诊断依据：1.尸检 2.病理 3.手术 4.临床+理化 5.临床 6.死后推断 9.不详居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书李勇李勇58连云港市机械厂连云港市机械厂李向国李向国- 12 -二二.年龄计算方法年龄计算方法 按照周岁计算。按照周岁计算。1.1.未满未满1 1周岁的婴儿填写实足月龄；周岁的婴儿填写实足月龄；2.282.28

8、天以内的新生儿，填写存活天数；天以内的新生儿，填写存活天数；3.3.未满未满1 1天的新生儿，填写存活小时；天的新生儿，填写存活小时；4.4.死亡时已过生日，实足年龄死亡时已过生日，实足年龄 = = 死亡日期死亡日期出生日期出生日期5.5.死亡时未过生日，实足年龄死亡时未过生日，实足年龄 = = 死亡日期死亡日期出生日期出生日期11；- 13 -年龄举例年龄举例例例1：死者出生于：死者出生于1932年年10月月22日，死于日，死于2010年年11日日8日日年龄=死亡日期一出生日期2010-1932=78岁例例2：死者出生于：死者出生于1945年年8月月28日，死于日，死于2011年年5月月22

9、日日年龄=死亡日期-出生日期-12011-1945-1=65岁- 14 -三三.死者基本信息填写要点死者基本信息填写要点完整性，避免缺项准确性，避免逻辑错误职业和文化程度：如学生/文盲年龄与婚姻：15岁以下儿童/已婚年龄和职业：15岁以下/农民年龄110岁尽量减少不详- 15 -四四.死因诊断的填写要求死因诊断的填写要求 （1）第第部分部分：这是必须填写的部分，应填写导致死亡的疾病或情况(损伤中毒等)，由(a)到(c)共3行，各行的逻辑关系是(c) (b) (a) 死亡。直接致死疾病或情况填入a行，引起a行的疾病填入b行，依次类推填写c行。最早的疾病或情况填入第部分的最低一最低一行行，各行并不

10、一定非要填满。（2）第第部分部分 是对第部分的补充，填写其他促进死亡但与导致死亡无关的疾病或情况，没有也可以不填。（3）发病至死亡之间大概的时间间隔 时间间隔应尽量填写，一般情况是一般情况是(c)病最长，病最长，(b)病次之，病次之，(a)病最短。病最短。- 16 -几个名词解释几个名词解释- 17 -一一.死亡原因死亡原因WHO1967年将记入死亡医学证明书中的死亡原因做了如下定义：“所有导致或促进死所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。 提醒提醒：这个定义不包括症状、体征和临床死亡方式

11、，如心力衰竭或呼吸衰竭等。为了统计，如制报表，当只有一个死亡原因被记录时，则选择该原因进行统计制表；当不止一个死亡原因被记录时，需要按后面将介绍的规则及注释进行综合选择，进行统计制表（即选择根本死亡原因根本死亡原因进行统计制表）。- 18 -二二.根本死因的定义根本死因的定义根本死亡原因的定义定义为：（a）直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损疾病或损伤伤，或者（b）造成致命损伤的那个事故或暴力的情况。解释：把每个疾病或损伤看作为一个事件，死亡是由于一系列直接导致死亡的事件所引起,，而最早的“引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病疾病”就是根本死因。如果是损伤造成的死亡，则“产生致命损

12、伤的外部原因外部原因”就是根本死因。与“死亡原因”概念相比，可以看出，“根本死因”在“死亡原因”基础上，更侧重于寻找死亡原因源头，用它作为统计制表，更有利于预防和控制死亡的发生。- 19 -（1）根据根本死亡原因定义，根本死亡原因分为）根据根本死亡原因定义，根本死亡原因分为（a）直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤）直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤-疾病或损伤疾病或损伤疾病疾病:疾病疾病1疾病疾病2疾病疾病3死亡死亡例1：疾病：某人因30年前患慢性支气管炎，10年前引起肺气肿，5年前引起肺心病并逐渐加重并最终导致死亡。I (a) 肺心病. 直接死亡原因 (b)

13、肺气肿 (c) 慢性支气管炎 . 根本死亡原因II- 20 -（b）造成致命损伤的那个事故或暴力的情况）造成致命损伤的那个事故或暴力的情况- 意外死亡意外死亡例如：疾病死亡以外的所有外部原因，如意外触电、被杀等例如：疾病死亡以外的所有外部原因，如意外触电、被杀等 损伤损伤/中毒中毒:外部原因外部原因临临床表现床表现死亡死亡例2：意外：某人因在道路上行走时意外被卡车撞倒引起颅骨骨折、颅内损伤并最终导致死亡。I (a) 颅内损伤 直接死因 (b) 颅骨骨折 (c) 在道路上行走意外被卡车撞倒. 根本死因II- 21 -三三.死因链的确定死因链的确定死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤

14、的发生链条，按先后顺序排列，并可以合理解释。“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。可以认为两者同等意义。如：慢支(c)肺气肿(b)肺心病（a）死亡 意外被撞(c)颅骨骨折(b)颅内损伤(a)死亡 - 22 -1.死因链的确定举例死因链的确定举例 1.疾病：如果某人因30年前患慢性支气管炎，10年前引起肺气肿，5年前引起肺心病并逐渐加重并最终导致死亡。本例的死因链确定为：慢支肺气肿肺心病死亡，最早的“引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病”就是“慢性支气管炎”。 2.损伤中毒：某人因在道路上行走时意外被卡车撞倒引起颅骨骨

15、折、颅内损伤并最终导致死亡。本例的死因链确定为：意外被撞颅骨骨折颅内损伤死亡，最早的“引起一系列直接导致死亡事件的那个损伤”就是“颅骨骨折”，而造成“颅骨骨折”的外部原因是“意外被卡车撞倒”。- 23 -2.死因链的注意事项死因链的注意事项医生在进行填报时，必须把有关死亡的一系列疾病或损伤中毒的情况按顺序正确、全面填报，不得人为舍弃“死因链”上的任何有关信息。还有每行只能填写一种死因，临死前的表现(衰竭、衰老)不要填写，不明确的情况及症状体征尽量不要填写，优先填写更严重、更特异的疾病诊断，尽量报告疾病的分期及分型等。- 24 -四四.起始前因起始前因死亡顺序成立前提下，在证明书第部分最低一行占

16、用线上记录的情况。- 25 -ICD-10中“起始前因”和“根本死亡原因”的区别与联系根本死亡原因可以理解：为统计制表用的那个死亡原因，也就是运用根本死亡原因选择规则（或注释）最终选择的那个死亡原因，-那么，在“根本死因”尚未最终选定之前，初步选择的“死因”（暂且叫做“根本死因”）可以叫做“起始前因”。例：死者男性，58岁，30年前有高血压，10年前由于高血压造成脑血栓瘫痪在床，5年前因褥疮引起溃疡，并逐渐加重，最后导致死亡。 (a) 褥疮性溃疡 5年 （b）脑血栓 10年 （c）高血压 30年II- 26 - 由于死因链（顺序）可以接受，运用总原则，选择“高血压”（起始前因）作为根本死因，再

17、根据第二卷书中特别的注释要求，最终决定选择 “脑血栓”作为制表用的根本死因。可见，起始前因与根本死因还是有些不同。 大多数情况下，起始前因就等同于根本死亡原因大多数情况下，起始前因就等同于根本死亡原因 某市居民女性58岁，3年前曾患直肠癌，半年前发生肝、胰转移，最后由于上消化道出血造成休克，导致死亡。 a) 上消化道出血性休克 b) 肝、胰转移癌 半年 c) 直肠癌 3 年- 27 -死因诊断死因诊断- 28 -一一.第第部分部分第 I 部分(a)，(b)，(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是：(c) 病(根本死因)发展 (b)病(中介原因) 发展 (a)病(直接死因)导致死亡。各病从发生到死亡

18、的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。- 29 -1.第第部分举例部分举例例：死者男性，74岁，8年前患前列腺肥大，以后发展为尿潴留、肾盂积水，最后由于尿毒症导致死亡 例：(a)尿毒症 (b)肾盂积水 (c)尿潴留 (d)前列腺肥大- 30 -在部分中还需填写每个报告的疾病或情况从发生到死亡时大概的时间间隔，如果能填写出来，则可以帮助判断各种疾病间的关系。某市居民男性70岁，有高血压病史20年，5年前在市第一医院CT诊断为脑溢血，引起偏瘫，卧床4年，引起褥疮感染，死于败血症。 致死亡的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征） (a)直接导致死亡的疾病或情况：褥疮感染

19、导致败血症褥疮感染导致败血症发病至死亡的大概时间间隔 (b)引起(a)的病症或情况：偏瘫偏瘫4 (c)引起(b)的疾病或情况：脑溢血脑溢血5 (d)引起(c)的疾病或情况：高血压高血压20- 31 -某男，78岁，长期咳嗽咳痰，有慢性支气管炎病史20年，肺气肿8年。5年前去人民医院检查发现有肺心病，经治疗后好转。此后病情反复，现病情加重，出现下肢水肿，端坐呼吸，心力衰竭，死亡正确填写： 错误填写： a） 肺心病5年 a ）心力衰竭 b ）肺气肿8年 b ） c ）慢支 20年 c ）- 32 -2.2.第第1 1部分死因填写注意事项部分死因填写注意事项(a)行至少填写一个疾病；填写最后造成死亡

20、的那个疾病或损伤中毒的临床表现，不要只填写各种衰竭情况；一行填写一个疾病 ； 各行之间的逻辑关系为（c）引起（b)引起(a)每个疾病发病距死亡的时间间隔尽量填写；追踪最早疾病追踪最早疾病，填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。- 33 - 二二.第第部分部分第部分是对第部分内容的补充，可根据情况，填写其他促进死亡的疾病或情况，如果没有则可以不填。例：某新生儿因新生儿出血症引起颅内出血死亡，该新生儿早产例：某新生儿因新生儿出血症引起颅内出血死亡，该新生儿早产33周。周。正确填写 a） 颅内出血 b） 新生儿出血症 早产- 34 -1.第第部分填写注意事项部分填写注意事项第I

21、I部分是对第部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。第部分有明确诊断的慢性疾病慢性疾病都须报告。特别是精神病、糖尿病、高血压、肿瘤、冠心病等。按照重轻程度在同一行依次填写。注意调查询问- 35 -三三.调查记录：调查记录：死因不明或来院已死，由诊治该死者的诊治医生填死因不明或来院已死，由诊治该死者的诊治医生填写写 证明书背面的调查记录：证明书背面的调查记录： 当证明书正面信息填写不完整，需要进一步调查核实时，由临床医生对死者家属或联系人进行询问死者生前的病史、症状、体征等，要求必须详细、准确填写。主要询问内容包括：致死疾病名称、发病

22、或诊断的时间、诊断单位、生前患有的各种疾病。 询问完成后应由死者家属或联系人在被调查者姓名处签字在被调查者姓名处签字，其余各项由调查者填写，不要空项。单位盖章。 死亡证明书在完成上述项目的填写后即成为具有法律效力的文件，家属可凭此证明书办死亡证明书在完成上述项目的填写后即成为具有法律效力的文件，家属可凭此证明书办理一切善后事宜理一切善后事宜- 36 -例：某县农民男，62岁，赶集途中沿铁道上行走，意外被行驶的火车撞倒，头颅骨骨折，颅内出血导致死亡。该死者生前有高血压15年。正确填写： 错误填写： a）颅内出血 a ）头颅骨骨折 b）头颅骨骨折 b） 颅内出血 c ）在铁道上行走意外被 c） 车

23、祸 火车撞到 高血压 高血压 调查记录：调查记录：据家属叙述，此人因在铁道上行走意外被火车撞倒，造成颅骨骨折及颅内损伤后死亡。据家属叙述，此人因在铁道上行走意外被火车撞倒，造成颅骨骨折及颅内损伤后死亡。该死者生前有高血压该死者生前有高血压15年。年。- 37 -1.调查记录注意事项调查记录注意事项临床医生不要填写如心电图一条线，呼吸、脉搏为0等内容，应结合死者诊治过程，将化验、特检结果、生前慢病史简单描述。 如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。 - 38 -常见的错误和正确常见的错误和正确

24、填写方法填写方法- 39 -一一.常见的错误和正确填写方法常见的错误和正确填写方法1（一）致死疾病诊断空白（一）致死疾病诊断空白，且无访视记录 临床医生一定要填写有关死亡诊断（包括原因不明），不能空项，否则必须由相关人员重新访视核实，核实的内容应填写在证明书背面。（二）疾病顺序问题（二）疾病顺序问题 颠倒顺序，顺序混乱甚至根本没有顺序，同一行填写了多个疾病诊断。 医生填写时应注意尽可能地将导致病人死亡的一系列疾病按演变顺序填在第部分，其他促进死亡的疾病按照其严重程度依次填入第部分，并且每行尽量只填写一种疾病。 - 40 -一一.常见的错误和正确填写方法常见的错误和正确填写方法2（三）疾病名称书

25、写不不规范不规范，使用其英文名称或缩写例如： AIDS ，CHD，DM，AMI，GNS 等。由于英文缩写常出现一个或多个意思，因此要求填写各行疾病一律使用中文名称。 （四）报告的信息不够全面，不够准确的信息不够全面，不够准确 只填写只填写了直接死因，包括：综合症状群，临死前的临床体症，实验室检验报告名称。例如：呼吸衰竭、心力衰竭、内出血、败血症、高热、肝昏迷、电解质紊乱、感染中毒性休克等等。医生应该追根，询问引起以上直接死因的进一步原因。- 41 -三三.常见的错误和正确填写方法常见的错误和正确填写方法3（五）、填写死因不明、老衰、猝死、来院已死（五）、填写死因不明、老衰、猝死、来院已死或其他

26、的症状、体征和不明确的医学情况。 这些都不是导致死亡的根本原因，医生应尽量找出并填写那些明确的、特异性的疾病诊断名称；一般不应出现“死因不明”的报告。 以下情况可以填写以下情况可以填写“死因不明死因不明”： 死者死亡时没有医务人员在场，死后未作尸体解剖，又无法获得死者的疾病史。死者年龄较大（75岁以上），生前没有任何明确的疾病，临死时也没有典型的临床表现。- 42 - （六）、报告信息太笼统，舍弃了有用的信息（六）、报告信息太笼统，舍弃了有用的信息 应尽量详细、全面地报告各系统的疾病，主要应注意疾病的特异性，包括：病因、疾病的性质、部位、检出的病原体、并发症、疾病的急慢性、早晚期。 如果某种情

27、况是一种疾病的晚期效应（后遗症），则应将此晚期效应明确进行报告。 例：传染病、肿瘤、心脏病、先天异常均为错误填写，应报告部位、性质等详细信息。一一.常见的错误和正确填写方法常见的错误和正确填写方法4- 43 -一一.常见的错误和正确填写方法常见的错误和正确填写方法5 （七）高血压高血压作为根本死亡原因编码统计 （八）根本死亡原因报告在死亡原因第部分，由其导致的疾病放在第部分。 填写为： 正确填写： （a）终末期肺炎 (a)终末期肺炎 卵巢恶性肿瘤 (b)卵巢恶性肿瘤 （九）伤害仅写内部原因（临床表现），而无外因；有外因时企图不明（如农药中毒无法判断是意外还是自杀）- 44 - 省 市 区（县）

28、 街道（乡） 编号：死者姓名 性别：1.男 2. 女 主要职业及工种农民身份证编号 常住户口住址 浦南镇太平庄婚姻 1.未 2.已 3.丧 4.离 9.不状况 婚 婚 偶 婚 详文化 1.文盲或 2.小 3.中 4.大 9.不程度 半文盲 学 学 学 详生前工作单位 出生日期1928年8月19日 死亡日期2010年10月19日实足年龄死亡 1.医院 2.急诊 3.家中或赴 4.外地及 9.不地点 室 医院途中 其 他 详可以联系的家 属 姓 名住 址 或工作单位致死亡的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征） I. (a) 直接导致死亡的疾病或情况：心力衰竭，全身衰竭 发病至死亡的大概时

29、间间隔 (b) 引起(a)的疾病或情况：冠心病10年 (c) 引起(b)的疾病或情况：慢性心肌梗塞2年 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况）死者生前上述疾病的最高诊断单位：1.省级（市）医院 2.地区级（市）医院 3.县级（区）医院 4.卫生院 5.乡村医生 6.未就诊 9.其他不详死者生前上述疾病的最高诊断依据：1.尸检 2.病理 3.手术 4.临床+理化 5.临床 6.死后推断 9.不详居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书曹正英曹正英83王俊王俊同上同上- 45 -致死的主要疾病诊断.(a)直接导致死亡的病症情况：急性心肌梗塞急性心肌梗塞发病至死亡的大概时间间隔

30、 10天天 （b）引起（a）的疾病情况：2型糖尿病型糖尿病10余年余年 （c）引起（b）的疾病情况：肺部感染肺部感染7天天 .其他疾病诊断 慢性肾功能不全慢性肾功能不全5年年致死的主要疾病诊断.(a)直接导致死亡的病症情况：精神分裂症，腹腔出血性休克精神分裂症，腹腔出血性休克发病至死亡的大概时间间隔 1小时小时（b）引起（a）的疾病情况：腹部刀刺伤（自杀）腹部刀刺伤（自杀）2小时小时.其他疾病诊断 精神分裂症精神分裂症- 46 -致死的主要疾病诊断.(a)直接导致死亡的病症情况：发病至死亡的大概时间间隔（b）引起（a）的疾病情况：型呼吸衰竭型呼吸衰竭10小时小时（c）引起（b）的疾病情况：AE

31、COPD.其他疾病诊断 致死的主要疾病诊断.(a)直接导致死亡的病症情况：膀胱肿瘤膀胱肿瘤发病至死亡的大概时间间隔 7年年（b）引起（a）的疾病情况：CRF2月月（c）引起（b）的疾病情况：心源性猝死心源性猝死1小时小时.其他疾病诊断- 47 -恶性肿瘤登记恶性肿瘤登记- 48 -1.肿瘤登记的范围肿瘤登记的范围1、全部恶性肿瘤、全部恶性肿瘤（包括白血病）（ ICD-10编码为C00-C97 ） 和中枢神经系统良性肿瘤(ICD-10编码为D32-D33)。2、全部基层单位执行登记报告制度；、全部基层单位执行登记报告制度；3、全部自然人群为登记研究对象。、全部自然人群为登记研究对象。- 49 -

32、2.报告程序报告程序 凡是诊断为肿瘤的病例，由首诊门诊或病房医生及时填写肿瘤卡；对于在外地确诊后前来本院作治疗的肿瘤病人（不知报告已否），也要填写肿瘤卡。病例作出报告后，要在患者门诊或住院病历首页注明“已报已报”。 医院报告程序医院报告程序- 50 -2.报告程序报告程序 （2）医疗机构辅助检查科室：具有诊治肿瘤能力的医疗机构相关医技科室（包括病理、病理、CT/MRI、B超超/彩超、内窥镜、血检中心彩超、内窥镜、血检中心），要设立连云港市肿瘤登记簿登记簿，及时、准确记载检查中发现的肿瘤病人信息。并且及时通知临床医生，临床医生接到通知后，填写肿瘤报告卡并做好记录。医院报告程序医院报告程序- 51

33、 -2.报告程序报告程序 （3） 医院保健科设专人负责全院恶性肿瘤报告的收集、核对和登记工作；每月组织一次院内自查，核实病历与报卡，发现错报、漏报要及时更正和补报；每月10日将全院的肿瘤报告卡寄或送交辖内的区疾控中心。 （4） 各级医疗单位应将肿瘤报告工作纳入医院目标考核范围，与奖金挂勾。 医院报告程序医院报告程序- 52 -注意注意门诊和住院病房的临床医生在填写各种申请单（如：门诊和住院病房的临床医生在填写各种申请单（如：MRI、CT、内镜、病理、内镜、病理、B超）超）时，一定要填写病人的住址和电话。住院病人的要填写住院号。门诊病人最好填写门时，一定要填写病人的住址和电话。住院病人的要填写住

34、院号。门诊病人最好填写门诊号。这样辅助科室才能完整的填写肿瘤登记本。诊号。这样辅助科室才能完整的填写肿瘤登记本。- 53 - 3.肿瘤报告技术要求肿瘤报告技术要求 1、对于新发生（发现）的肿瘤病例，填写时首先在“发病卡”栏处打勾；对于已经报告过的肿瘤病例，填写时在“死亡卡”栏处打勾。2、确诊为新肿瘤的病例报告一次即可，以后不必再报，若经过治疗后，又有复发或转移不必再报，但已在外院确诊为肿瘤（包括已经治疗）而来我院治疗，不论原发或继发，仍须填写报告卡，并在诊断一项内要求填写清楚（如癌手术后或放疗后，癌术后复发或转移，须注明何时手术或何时放疗）还要填写外院首次诊断的日期及原发部位。 - 54 -连云港市恶性肿瘤病例报告卡连云港市恶性肿瘤病例报告卡 编号 发病卡 死亡卡门诊号 住院号 身份证号码 姓名 性别 男 女 电话号码 .出生日期 年 月 日 实足年龄 岁 民族 .职业（工种） 工作单位 .详细地址 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委）ICD-10编码 诊断 2009年 胃癌手术后 .确诊时期别T N M 临床分期 （0. -期）病理类型 腺癌 ICD-0 .（如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）诊断日期 2009 年 3 月 12 日 诊断单位 南京肿瘤医院 .报告日期 2010 年 5 月 20 日 报告单位 连云港市中医院