膝关节骨性关节炎PPT学习教案

1、会计学1临床上常见的以膝关节软骨损害为特征，且病变累及软骨下骨滑膜和关节周围软组织的慢性关节疾病。n特点是关节软骨变性，并在软骨下及关节周围有新骨形成。n膝关节骨关节炎多见于50岁以上的女性。第1页/共59页性骨性关节炎和继发性骨性关节炎。n原发性骨性关节炎：没有明确病因者。原发性多见于老人，发生原因是遗传和体质虚弱的影响。继发性骨性关节炎：常继发于关节的先天或后天畸形、关节损伤，多由骨缺血、创伤、神经病理性或其他原因引起。n所有骨性关节炎的转归都是关节破坏。第2页/共59页纳在痹症的范围内，认为该病主要是由于气血虚弱、辛苦失度和肝肾不足所致。骨性关节炎患者主诉疼痛。但是，并非所有具有明显影像

2、学改变的患者都出现疼痛。有些患者疼痛程度远较影像学上的改变为轻。n“治疗患者而非X线片”的格言对于骨性关节炎患者特别贴切。第3页/共59页骨性关节炎产生的根本原因是在于膝关节内部的力平衡失调。依据这一理论来制定治疗方案，取得了满意的疗效。第4页/共59页第5页/共59页第6页/共59页膝膝第7页/共59页膝膝第8页/共59页膝膝第9页/共59页膝膝第10页/共59页膝膝第11页/共59页膝膝第12页/共59页膝膝第13页/共59页第14页/共59页膝膝第15页/共59页膝膝薄而坚韧，近侧附于股骨关节面的近侧缘与髁间线，远侧附着于胫骨。n膝关节周围有肌肉和韧带保护。并有大量的滑液囊以减轻各组织间

3、的磨擦和损伤。第16页/共59页膝膝第17页/共59页膝膝第18页/共59页构构局局部部可可承承受受1 14 4mmp pa a ( (1 15 50 06 60 00 0磅磅/ /吋吋2 2) )每每年年活活动动次次数数约约2 2百百万万次次终终生生软软骨骨与与软软骨骨下下骨骨不不分分离离分分为为四四层层第19页/共59页浅表面浅表面 分两层分两层 无细胞层无细胞层 扁平椭圆软骨细胞扁平椭圆软骨细胞中层（过渡层）中层（过渡层） 细胞圆形，细胞圆形， 蛋白多糖高蛋白多糖高 胶原粗大胶原粗大深层（放射层）深层（放射层） 软骨呈圆状、软骨呈圆状、 柱状排列柱状排列 胶原纤维最粗，胶原纤维最粗， 蛋

4、白多糖最高蛋白多糖最高钙化层钙化层 软骨细胞小，软骨细胞小， 软骨处于钙化基质中软骨处于钙化基质中第20页/共59页第21页/共59页50岁以上女性OA多见女性肌力不足女性膝内翻，外翻松弛度比男性大与雌激素不足有关：HRT后低OA发生率第22页/共59页OA与体重指数有与体重指数有关。关。每增加每增加10磅体重，磅体重，OA发生率增加近发生率增加近40；减肥可以降低；减肥可以降低OA发生率发生率BMI（身高体重指（身高体重指数）增加与数）增加与WHR（腰臀比）有关系。从腰臀比）有关系。从18岁时岁时BMI可以预测可以预测以后的以后的WHR第23页/共59页 膝关节骨性关节炎的发病过程从膝关节软

5、骨面开始。正常的软骨面外观是浅蓝色，润滑而光泽，压之坚韧。开始发病时，软骨面的一部分变为浅黄色，粗糙失去光泽，压之较软，以后该部分骨面出现裂隙，或呈绒毛状外观(称为胶原纤维变性)，成绒毛状外观变性的软骨面软化、碎裂和脱落而消失。第24页/共59页 软骨板就暴露在关节腔内，裸露的软骨下骨板直接接受到反复应力的冲击后，出现反应性骨质增生。肉眼下呈现牙样的外观，附着于骨端周围的韧带亦因关节软骨面消失而松弛，关节的各种活动可刺激软骨膜，故骨端边缘往往有骨刺形成似牙样骨板有许多裂孔，关节运动的压力波可通过这些裂孔传导至骨端质骨的髓腔内，使骨小梁因受压萎缩而被吸收，骨端因而呈囊肿样改变。第25页/共59页

6、 囊肿的内容物是关节液，有些是纤维组织和纤维软骨组织，本病早期关节滑膜都无明显改变，晚期可见滑膜成绒毛状样增生，关节囊肥厚，关节内有时还出现游离体。第26页/共59页 西医学认为，骨性关节炎有继发性和原发性两种。针刀医学则认为，膝关节骨性关节炎根本的病因是继发性的，原发性的是很少的。为什么呢? 因为膝关节的骨性关节炎是受外在因素的影响而形成的。 第27页/共59页 一是膝关节周围的软组织损伤引起粘连，牵拉、破坏了膝关节的力平衡，使关节内产生了高应力点。 二是由于某种疾病，比如类风湿性关节炎，破坏了关节周围的软组织，从而使关节内力平衡失调，才出现了骨刺。第28页/共59页 为了说明膝关节骨性关节

7、是由于力平衡失调引起的，我们先来分析一下关节正常的力学表现过程。 膝关节是由股骨和胫骨形成的，胫骨关节在矢状面上的活动幅度最大，它在矢状面从完全伸直到完全屈曲的幅度为0-140。从膝关节完全伸直到90屈曲，胫骨关节在横断面上的活动增加。完全伸直时，它在横断面上基本上没有活动，而屈曲90时，外旋幅度从0-45，内旋幅度从0-30左右，膝关节屈曲90以后，横截面的活动幅度减少，这主要是由于软组织的制约作用引起的，在冠状面上也有类似的情况。第29页/共59页 膝关节完全伸直时，几乎不可能有外展或内收活动，其屈曲到30时，冠状面活动增加，这时最大值被动外展和被动内收均仅几度屈曲超过30后，同样是由于软

8、组织的制约作用，冠状面上的活动减少。 第30页/共59页 以上通过对膝关节内部力学状态的分析知道，在伸直状态，膝关节无论是旋转还是内收和外展时都是稳定的，软组织把它牢牢地控制住了，而在屈曲时，从0-90，它的活动的幅度就越来越大，所以，膝关节在我们走路时一屈一伸，而屈的幅度完全在30以内。在伸直时，关节不能承受压力，当软组织损伤后，就失去对膝关节的控制能力，膝关节就失去稳定，关节面的压力的分布就不平衡，这就是骨性关节炎形成的根本原因。第31页/共59页囊囊性性变，变，关关节节边边缘缘骨骨质质增增生，生，滑滑膜膜增增生，生，关关节节囊囊挛挛缩，缩，韧韧带带松松弛弛或或挛挛缩，缩，肌肌肉肉萎萎缩缩

9、无无力力等。等。第32页/共59页第33页/共59页 第34页/共59页第35页/共59页活，故又称“胶化”，似乎膝关节内粘住感觉，这是一种弹性僵硬，患者常主诉坐一会后起动困难。关节僵直：早期可有晨起关节僵直，或久坐起立时感觉关节僵直；晚期关节受限甚至强直。n4、膝关节活动范围受限：（伸0屈140，旋转：屈膝时自动旋转范围15-25之间，被动旋转范围35-40）膝关节伸屈受限，伸不直膝关节，下蹲困难，关节内可有摩擦音。这是由于关节囊纤维化骨赘开成，关节面不平，成游离体嵌入所致。第36页/共59页缩，肌力下降，但不发生肌病。此与类风湿不同。n6、畸形：关节对线不良，为膝外内翻，主要是由于关节面不

10、平所致。n7、X线拍片：早期改变不大。晚期可呈关节间隙变窄，并有骨赘形成。软骨下骨质硬化，骨内有囊性改变，有时关节内可见游离体，数量少。n8、实验室检查：类风湿性因子阴性、血沉、抗“O”正常。第37页/共59页第38页/共59页书：骨科教程-肌肉骨骼疾病（P110）n内科治疗n骨性关节炎没有已知的可以治愈的治疗手段。n药物治疗的目的是缓解疼痛。维持关节活动功能、防治疾病恶化、非药物治疗包括患者教育、减轻体重、理疗、职业训练、全面的心血管适应性锻炼。第39页/共59页减轻疼痛非常有益。锻炼计划必须强化关节周围肌肉、减轻体重并提升身体素质。锻炼也可以转移骨性关节炎引起的疼痛反应的注意力。n正常肌肉

11、可以对关节提供保护作用，协调的肌肉收缩可以减轻关节不稳定程度。肌肉收缩可以吸收负重应力。因而，反应性良好的强壮肌肉可在一定程度上替代失去功能的韧带和软骨。第40页/共59页关节，尤其在力线明显异常或相关韧带不稳定时。理疗如热疗或冷疗、超声波治疗或导入治疗可用于缓解疼痛。n非甾体消炎药（NSAIDs）被普遍用于治疗骨关节炎，特别是阿司匹林。NSAIDs既可以缓解疼痛又能控制炎症，但有明显副作用，包括肾功能损害和胃肠道出血。因此，长期使用时要求认真监测。第41页/共59页导方针是推荐使用乙酰氨基酚作为一线药物。文献表明，对于轻微的骨性关节炎引起的疼痛，乙酰氨基酚的药效相当于布洛芬，但前者更安全。如

12、果单用乙酰氨基酚药效不足，可联合使用NAISD。第42页/共59页素或透明质酸钠可缓解症状。激素潜在副作用是降低局部抗感染能力，这限制了该方法的广泛使用。替代治疗（如葡萄糖胺或硫酸软骨素）经常使用，但其对骨性关节炎的疗效有待于进一步研究。第43页/共59页然而，对于那些对关节功能有过高要求的患者，关节成形术并不理想。第44页/共59页第45页/共59页第46页/共59页髌周n软组织第47页/共59页治治n侧副韧带挛缩切割术n内收肌结节n鹅足腱n（二）外侧间隙变窄n外侧副韧带挛缩切割术n股二头肌腱髌外侧支持带第48页/共59页治治支持带n髌韧带n髌下脂肪垫n腘窝静脉瘀积处第49页/共59页治治髁

13、第50页/共59页治治n膝眼n内侧副韧带第51页/共59页手法第52页/共59页间隙与外侧间隙n三、胫腓骨近端关节与KOA的关系n四、膝关节针刀治疗点的选择n五、分期治疗n六、中医辨证治疗肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞三型第53页/共59页锻炼n九、局部治疗和整体治疗结合n十、关节腔积血n十一、松解过度n十二、信心与坚持第54页/共59页防寒保暖。6个月内不可长途行走或负重行走。二、有肌肉萎缩者，嘱患者仰卧位做直腿抬高锻炼，每天100次。三、熟悉膝关节解剖，操作时要稳、准、轻、巧。四、有骨质疏松者，应积极补钙，给予破骨抑制剂，补充羟化维生素D3等治疗或配合中药调节。五、针刀治疗后，症状不一定马上消除或减轻，还需要一定时间让机体自身修复调节。第55页/共59页附：膝关节四步练功法（渐进性抗阻练习法）附：膝关节四步练功法（渐进性抗阻练习法） 第一步：直腿抬高。患者仰卧，患膝伸直位抬高30厘米-40厘米，足跟相当于健侧的足尖高度，股四头肌用力收缩，尽量维持在这一体位，同时数数记时，实在坚持不住时，可放下休息同样的时间，这为1次，每组10-15次上下午及晚上各做一组直到直腿抬高能连续坚持1分钟，再转入下一步锻炼。 第二步：负重直腿抬高。动作同上只是在抬起的肢体足背上负担一定重量，从1公斤开始，逐渐增加到5公