心力衰竭吕玲春PPT学习教案

1、会计学1n美国心衰患者约520万，每年新增病例超过50万。n据我国50家医院住院患者的调查，如以出现临床症状的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%；约有400万心衰患者。如以超声心动图监测指标计算，患病率为3%左右，无症状性心衰约占总数的一半。第1页/共114页Framingham的研究（的研究（1948年年1988年）：年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为3.2年，女性为年，女性为5.4年年。第2页/共114页第3页/共114页流行病学特点流行病学特点n患病率高n死亡率高n医疗费用更高 各个临床科室均可涉及！第4页/共114页第5页/

2、共114页第6页/共114页主要内容主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗第7页/共114页第8页/共114页2008 ESC 指指南南第9页/共114页第10页/共114页第11页/共114页 心室功能的决定因素心室功能的决定因素每搏输出量每搏输出量前负荷前负荷收缩性收缩性心输出量心输出量心率心率 - 左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性 - 左室壁的完整性左室壁的完整性 - 瓣膜功能完好瓣膜功能完好后负荷后负荷第12页/共114页 1. 心肌受损(myocardial injury) 心力衰竭病因心力衰竭病因心肌梗死心肌炎心肌病心肌中毒贫血Vit B1缺乏糖尿病原

3、发性原发性( (primary)primary)继发性继发性( (secondary)secondary)第13页/共114页 2. 心脏负荷过度 (cardiac overload)压力负荷过度压力负荷过度( ( pressure overload)pressure overload)容量负荷过度容量负荷过度( ( volume overload)volume overload)高血压肺动脉高压 瓣膜狭窄瓣膜关闭不全甲状腺功能亢进左右心分流动-静脉瘘心力衰竭病因心力衰竭病因第14页/共114页3. 3. 心室充盈障碍心室充盈障碍( (disorder of ventricular disor

4、der of ventricular filling)filling)心包填塞缩窄性心包炎限制型心肌病房室瓣狭窄心力衰竭病因心力衰竭病因第15页/共114页第16页/共114页 诱因诱因( (precipitating factor)precipitating factor) 1.1.感染（感染（InfectionInfection）感染感染发热发热代谢率代谢率心脏负荷心脏负荷心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量毒素毒素抑制心肌舒缩功能抑制心肌舒缩功能肺血管阻力肺血管阻力右心衰右心衰第17页/共114页 2. 2. 心律失常心律失常心排出量下降心排出量下降心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加冠脉流量下降冠脉流

5、量下降 诱因诱因( (precipitating factor)precipitating factor)第18页/共114页 过多过快输液3.血容量增加 诱因诱因( (precipitating factor)precipitating factor)第19页/共114页 4. 4. 妊娠、分娩妊娠、分娩 ( (gestation and childbearing) gestation and childbearing) 妊娠时血容量增加，心脏负荷增加妊娠时血容量增加，心脏负荷增加临产时子宫收缩临产时子宫收缩, ,交感兴奋交感兴奋静脉回流明显增多静脉回流明显增多外周阻力增加外周阻力增加 诱因

6、诱因( (precipitating factor)precipitating factor)第20页/共114页5. 5. 并发其他疾病并发其他疾病贫血、甲亢、风湿活动贫血、甲亢、风湿活动 诱因诱因( (precipitating factor)precipitating factor)第21页/共114页第22页/共114页第23页/共114页第24页/共114页第25页/共114页向心性肥大离心性肥大第26页/共114页交感神经元交感神经元去去甲甲肾肾上上腺腺素素心率增快心率增快血管收缩血管收缩细胞凋亡细胞凋亡心脏重塑心脏重塑1受体有利：心肌收缩力、心率，提高心排血量。不利：周围血管收缩

7、心脏后负荷， 心率心肌氧耗量。第27页/共114页肾血流量降低肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素转换酶血管紧张素II刺激分泌醛固酮醛固酮有利：心肌收缩，周围血管收缩维持血压 以保证心、脑等重要脏器的血液供应。 促进醛固酮分泌水、钠潴留，总体液量心脏前负荷对心衰代偿作用。第28页/共114页胶原纤维增多，心肌间质纤维化、 血管管腔狭窄第29页/共114页（1 1）. . 心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（atrialatrial natriureticnatriuretic peptide, ANP and brain peptide, ANP and brain natriureticnat

8、riuretic peptide, BNP peptide, BNP）心房压力增高ANP心室压力增高BNP扩张血管扩张血管增加排钠增加排钠对抗肾上腺对抗肾上腺素、素、RAS等等的水钠潴留的水钠潴留5.5.心力衰竭时各种体液因子的改变心力衰竭时各种体液因子的改变第30页/共114页脑垂体分泌AVP心房牵张受体敏感性下降抗利尿抗利尿周围血管收缩周围血管收缩水潴留后负荷增加第31页/共114页内皮素受内皮素受体体5.5.心力衰竭时各种体液因子的改变心力衰竭时各种体液因子的改变第32页/共114页心功能从代偿到失代偿除了因为代偿能力有一定的限心功能从代偿到失代偿除了因为代偿能力有一定的限度；各种代偿机

9、制的负面影响在心衰的发展过程中互度；各种代偿机制的负面影响在心衰的发展过程中互相关联，互为因果，最终恶性循环。相关联，互为因果，最终恶性循环。第33页/共114页第34页/共114页心力衰竭的分类心力衰竭的分类第35页/共114页心力衰竭的分类心力衰竭的分类第36页/共114页第37页/共114页第38页/共114页肺淤血的表现：呼吸困难（1）. 劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状是左心衰最早出现的症状随体力活动而发生的呼吸困难，休息后缓解机制：心率加快，舒张期缩短，冠脉供血不足；心室充盈减少；回心血量增多，肺淤血加重，肺顺应性降低。左心功能不全左心功能不全临床表现临床表现第39页/共114

10、页（2）. 端坐呼吸心衰病人平卧时，呼吸困难加重，被迫采取端坐或半坐位以减轻呼吸困难机制：端坐时，血液转移到下肢，减轻肺淤血；端坐时，膈肌下移，胸腔增大，通气改善；端坐时，下肢的水肿液吸收减少，减轻血容量。左心功能不全左心功能不全临床表现临床表现第40页/共114页（3）.夜间阵发性呼吸困难患者夜间入睡后突感气闷被惊醒，端坐后咳喘缓解机制：平卧后，胸腔容积减少，不利于通气，入睡后，迷走神经兴奋，使支气管收缩，气道阻力增加，入睡后，中枢敏感性降低，对缺氧不敏感，当PO2分压明显降低时才引起中枢的反应。左心功能不全左心功能不全临床表现临床表现第41页/共114页左心功能不全左心功能不全临床表现临床

11、表现第42页/共114页左心功能不全左心功能不全临床表现临床表现第43页/共114页左心功能不全左心功能不全临床表现临床表现第44页/共114页肺底直至全肺（下垂性湿罗音）。左心功能不全左心功能不全临床表现临床表现第45页/共114页第46页/共114页肝脏肿大下肢水肿右心功能不全临床表现右心功能不全临床表现第47页/共114页第48页/共114页第49页/共114页第50页/共114页第51页/共114页第52页/共114页实验室检查四、超声心动图n收缩功能：方便实用以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值）正常EF值50， EF值40为收缩性心力衰竭的诊断标准n舒张功能： E峰/A峰比

12、值第53页/共114页第54页/共114页第55页/共114页第56页/共114页第57页/共114页第58页/共114页第59页/共114页第60页/共114页NYHA分级第61页/共114页BNP检测第62页/共114页 心力衰竭鉴别诊断心力衰竭鉴别诊断第63页/共114页第64页/共114页第65页/共114页第66页/共114页第67页/共114页 级：卧床休息为主（为防止肺栓塞，应进行四肢被动活动），病情 好转逐渐增加活动量。第68页/共114页 四四. .药物治疗药物治疗n利尿剂(I类，A级) n血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) 血管紧张素受体拮抗剂n受体阻滞剂(I类，A级)

13、 n正性肌力药物：地高辛(a类， A级) n醛固酮受体拮抗剂 (类,B级) n其他药物 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗第69页/共114页第70页/共114页n副作用：低钾、低钠、低氯，可引起高尿酸血症，干扰糖及胆固醇代谢。第71页/共114页意补钾；亦可引起低钠、低氯、低血容量。（1）排钾利尿剂）排钾利尿剂第72页/共114页第73页/共114页第74页/共114页第75页/共114页第76页/共114页第77页/共114页第78页/共114页第79页/共114页第80页/共114页第81页/共114页第82页/共114页第83页/共114页第84页/共114页第85页/共114页合理应用洋地

14、黄第86页/共114页第87页/共114页是洋地黄中毒特征性表现。n胃肠道反应：最早食欲不振，继之恶心、呕吐。n中枢神经系统表现：视力模糊、黄视、倦怠、头痛等第88页/共114页一般不需要安置临时心脏起搏器。第89页/共114页禁用电复律，因易室颤。洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 第90页/共114页增加心衰死亡率第91页/共114页减缓和逆转肾上腺介导的心肌重塑和内源性心肌细胞收缩功能的异常。第92页/共114页第93页/共114页第94页/共114页第95页/共114页第96页/共114页心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗第97页/共114页第98页/共114页第99页/共114页第100页/共114页心力衰竭的护理心力衰竭的护理一般护理一般护理第101页/共114页 级：卧床休息为主（为防止肺栓塞，应进行四肢被动活动），病情 好转逐渐增加活动量。心力衰竭的护理心力衰竭的护理一般护理一般护理第102页/共114页心力衰竭的护理心力衰竭的护理一般护理一般护理第103页/共114页心力衰竭的护理心力衰竭的护理临床观察临床观察第104页/共114页心力衰竭的护理心力衰竭的护理临床观察临床观察第105页/共114页心力衰竭的护理心力衰竭的护理临床观察临床观察第106页/共114页主要表现为急性肺水肿1. 症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、