骨质疏松与钙磷代谢肾脏

1、部位钙磷含量（g）占总钙（%）含量（g）占总磷（%）骨及牙120099.360085.7细胞内液 6 0.610014.0细胞外液 1 0.1 6.2 0.3钙、磷在体内的分布钙、磷在体内的分布骨及软组织骨及软组织食入磷食入磷1200mg/1200mg/天天粪便排出粪便排出400mg/400mg/天天肠道肠道磷池磷池肾脏肾脏尿排出尿排出800mg/800mg/天天消化道进入肠道消化道进入肠道100mg/100mg/天天肠道吸收肠道吸收900mg/900mg/天天形成形成吸收吸收肾小管近端小管：肾小管近端小管：Na/PiNa/Pi共转运蛋白共转运蛋白降钙素降钙素 （CTCT）甲状旁腺素甲状旁腺素

2、 （PTHPTH）1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-D3 -D3 调节方式：调节方式： （1 1）影响）影响小肠小肠对钙磷的吸收对钙磷的吸收 （2 2）影响钙磷在）影响钙磷在骨骨组织与体液间的平衡组织与体液间的平衡 （3 3）影响）影响肾脏肾脏对钙磷的排泄对钙磷的排泄 破骨细胞破骨细胞 促进促进PTH具有升高血钙、降低血磷的作用具有升高血钙、降低血磷的作用胆骨化醇胆骨化醇7-脱氢胆固醇脱氢胆固醇25-(OH)D31, 25-(OH)2D3CT具有降低血钙、降低血磷的作用具有降低血钙、降低血磷的作用OsteoclastsMonocytesPre-osteoblastsOsteoblas

3、tsOsteocytes 骨的代谢过程骨的代谢过程两个阶段两个阶段: : 吸收和合成吸收和合成 I 型前胶原氨基端和羧基端肽链（总型前胶原氨基端和羧基端肽链（总P1NP 和和P1CP）在多肽酶的作用下，被裂解下来）在多肽酶的作用下，被裂解下来 P1NP 和和P1CP 被视为骨形成标志物被视为骨形成标志物1型胶原型胶原1型前胶原型前胶原N端肽端肽1型前胶原型前胶原C端肽端肽I型原骨胶原I型胶原是骨纤维的主要成分型胶原是骨纤维的主要成分成骨细胞内前胶原分泌成骨细胞内前胶原分泌原骨胶原原骨胶原到细胞外，通过细胞外内切到细胞外，通过细胞外内切酶的作用被分成三段，中间端的酶的作用被分成三段，中间端的胶原

4、纤维胶原纤维，N端端P1NP1型前胶原氨基端延长肽和型前胶原氨基端延长肽和C端端P1CP1型前胶原型前胶原C端延长肽端延长肽 骨钙素是一种分子量约为骨钙素是一种分子量约为5800D5800D的骨特异性蛋白，是骨骼中除胶原蛋白外最的骨特异性蛋白，是骨骼中除胶原蛋白外最常见的蛋白常见的蛋白 在骨合成中，成骨细胞产生骨钙素，此过程依赖于在骨合成中，成骨细胞产生骨钙素，此过程依赖于VitaminKVitaminK，同时，同时VitaminD3VitaminD3有促有促进产生骨钙素的作用。进产生骨钙素的作用。 成骨细胞骨钙素产生后一部分吸收进入骨基质，另一部分释放成骨细胞骨钙素产生后一部分吸收进入骨基质

5、，另一部分释放进入外周血。进入外周血。 维持正常骨矿化、抑制异常羟基磷灰石结晶形成、抑制软骨的矿化速率。维持正常骨矿化、抑制异常羟基磷灰石结晶形成、抑制软骨的矿化速率。骨钙素:联结钙元素功能骨钙素骨钙素: Bone-Glutamic-Protein BGPBGP钙钙胶原纤维胶原纤维-CrossLaps(I-CrossLaps(I型胶原交联型胶原交联C-C-末端肽末端肽) )-Cross Laps是骨重建过程中I型胶原被降解后释放入血的片断-Cross Laps从肾脏排出。-CrossLaps受昼夜节律影响而变化受昼夜节律影响而变化Wichers M, et al.; Clin Chem 199

6、9;45:1858-186040个正常人的个正常人的-CrossLaps昼夜节律变换昼夜节律变换不进食组进食组 骨的代谢过程骨的代谢过程两个阶段两个阶段: : 吸收和合成吸收和合成总总 I I型型原原骨骨胶胶原原氨氨基基端端前前肽肽-胶原胶原降解降解产物产物N N 端骨钙素端骨钙素BSAPBSAP酸性磷酸酶酸性磷酸酶5b5b骨吸收标志物骨吸收标志物 血血I I型胶原交联型胶原交联C-C-末端肽（末端肽（ -CrossLaps)-CrossLaps) 尿钙/肌酐比值（Ca/Cr） 血浆抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TPACP5b） 尿I型胶原C端肽（U-CTX） 尿I型胶原N端肽（U-NTX） 尿吡啶

7、啉（Pyr） 脱氧尿吡啶啉（d-Pyr） Normal bone Osteoporosis骨质疏松的定义骨质疏松的定义(WHO1993)(WHO1993)骨质疏松是以骨质疏松是以骨量低下骨量低下、骨组织、骨组织微结微结构破坏构破坏为特征，并导致为特征，并导致骨脆性增加骨脆性增加，易致骨折的一种疾病易致骨折的一种疾病正常骨 骨质疏松骨骨质疏松症是一种以骨骼强度受损为特征的骨骼疾病,它能使人的骨折危险性升高. 骨骼强度主要是骨密度和骨质量的综合体现.NIH Consensus Conference 2001NIH Consensus Development Panel on Osteoporosi

8、s. JAMA 285 (2001): 785-95骨强度骨强度NIH 共识声明共识声明 2000骨质量骨质量 骨强度骨强度+1. 骨微结构骨微结构2. 转换率转换率3. 微损伤累积微损伤累积4. 矿化程度矿化程度5. 基质基质 / 胶原质量胶原质量骨密度骨密度NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95Silva MJ, Gibson LJ. Bone. 1997;21:191-910%骨密度的丢失骨密度的丢失10% 骨密度的丢失骨密度的丢失骨小梁变细骨小梁变细水平骨小梁的丧失水平骨小梁的丧失

9、 20% 强度降低强度降低 70% 强度降低强度降低骨微结构的重要性正常的骨小梁正常的骨小梁正常骨骨质疏松骨75岁以上 驼背髋骨骨折危险性高55岁以上 绝经后期椎骨骨折的危险性高于其它类型的骨折健康的脊健康的脊柱柱脊柱后凸脊柱后凸（驼背）（驼背）50岁 更年期l出现血管舒缩症状骨质疏松症演变进程骨质疏松症演变进程Reproduced with permission from MarketForceEleven Gielen，et al. OP in men. Best Prac & Res Clin Endo &Meta.2011;25:321-335 I型和型和II型骨质疏松

10、症的特点型骨质疏松症的特点 I 型型 II 型型 ( 绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松) (老年性骨质疏松老年性骨质疏松) 性别（男性别（男/女）女） 1：6 1：2 骨量丢失骨量丢失 松质骨皮质骨 松质骨=皮质骨 丢失速率丢失速率 加速 不加速 易骨折部位易骨折部位 椎体、远端桡骨 髋骨、椎体、尺桡骨 甲状旁腺素甲状旁腺素 降低或正常 增加 1,25(OH)2D3 继发性降低 原发性降低 钙吸收钙吸收 降低 减少 主要发病因素主要发病因素 绝经 年龄老化 内分泌异常内分泌异常 恶性肿瘤恶性肿瘤 先天性遗传疾病先天性遗传疾病 甲状腺功能亢进 多发性骨髓瘤 骨形成不全 甲状腺功能减退 白血病 高胱氨

11、酸尿 垂体泌乳素瘤 淋巴瘤 Marfan症候群 甲状旁腺功能亢进 淋巴细胞增多症 营养不良营养不良 性腺功能减退 慢性疾病慢性疾病 维生素C 缺乏 药物药物 胃肠吸收障碍 维生素D缺乏 糖皮质激素 肝功能损害 蛋白质 抗癫痫药 慢性肾病 其他其他 甲状腺素 类风关、氟骨病 制动、废用和失重等 肝素，酒精其它椎体髋部腕部15 %19 %19 %46 %椎体骨折的常见症状和体征椎体骨折的常见症状和体征急性症状急性症状 自发性或轻度受力背部疼自发性或轻度受力背部疼痛痛 背部活动受限背部活动受限 卧床休息疼痛常可缓解卧床休息疼痛常可缓解,直直 立咳嗽或打喷嚏时加剧立咳嗽或打喷嚏时加剧体征体征 骨折椎体

12、旁肌肉常紧张或骨折椎体旁肌肉常紧张或痉挛痉挛 背部伸展受限 Kanis JA. Osteoporosis 4(6):368-381, 1994慢性症状慢性症状 背部疼痛背部疼痛 日常活动受限日常活动受限 失眠、焦虑、抑郁失眠、焦虑、抑郁体征体征 身高下降身高下降 驼背驼背 腰椎前凸减少腰椎前凸减少 腹部隆凸腹部隆凸 肺功能减低肺功能减低 体重下降体重下降 数周至数月后数周至数月后疼痛的强度逐渐减轻疼痛的强度逐渐减轻生活质量下降生活质量下降Papaioannou P et al. Am J Med 113:220-228, 2002骨密度检测骨密度检测与健康成人骨峰值比较与健康成人骨峰值比较T值

13、值正常正常BMD -1 SD-1骨量低下骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨质疏松症骨质疏松症BMD 2.5SD -2.5严重骨质疏松严重骨质疏松症症骨质疏松症骨质疏松症 + 骨折骨折OsteoclastsMonocytesPre-osteoblastsOsteoblastsOsteocytes基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性维生素活性维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等降钙素降钙素 （CTCT）甲状旁腺素甲状旁腺素 （PTHPTH）1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-D3 -D3 调节方式：调节方式： （1 1）影响）影响小肠小肠对钙磷的吸收对钙磷的吸收 （2 2）影响钙磷在）影响钙磷在骨骨组织与体液间的平衡组织与体液间的平衡 （3 3）影响）影响肾脏肾脏对钙磷的排泄对钙磷的排泄 破骨细胞破骨细胞 促进促进PTH具有升高血钙、降低血磷的作用具有升高血钙、降低血磷的作用OsteoclastsMonocytesPre-osteoblastsOsteoblastsOsteocytes 内分泌异常内