难治性肾病综合征治疗的免疫抑制剂选择

1、难治性肾病综合征治疗的免疫抑制剂选择昆明医科大学第二附属医院肾内科连希艳何为难治性肾病综合征 对糖皮质激素治疗效果不佳或无效（成人1mg/kgdx12-16w） 1.复发：FRNS对激素有效，但停药后2周复发、或缓解后半年内复发2次以上（Frequently relapsing） 2.依赖（steroid-dependent SDNS）有效，但减至一定剂量时复发，即对激素依赖。 3.抵抗（steroidresisant,SRNS） 4.遗传因素难治性肾病综合征发生机制IC+CIC激活外体免疫反应三高状态高跨膜压高灌注高滤过足细胞损伤大量蛋白尿足细胞损伤，足细胞脱落肾小球硬化免疫因素非免疫因素难

2、治性肾病综合征的病理及临床分型 复发型肾病综合征：MCD.MSPGN.FSGS 激素无效型NS：MPGN.MNG.FSGS难治性肾病综合征的临床思维 明确NS是真难治或假难治 寻找形成难治性NS的影响因素 对激素及免疫抑制剂进行调整假难治性NS 误诊：DN、淀粉样改变、脂蛋白肾病、纤维样肾小球病、型狼疮（单用激素治疗）、丙肝致冷球蛋白肾病难治性NS的影响因素 1.未按激素使用原则 剂量不足 减量过快 维持时间不足难治性NS的影响因素 2.激素用法不当 严重水肿时口服或 静脉给药 肝功能不良时使用甲泼尼龙（应使用泼尼松龙） 部份药物能促进激素排泄，从而影响激素的血药深度。如： 患者依从性差，未按

3、医嘱服药难治性NS的影响因素 3.NS存在的相关并发症 感染 高凝血症及血栓栓塞 急性肾损伤真难治性NS的治疗 强调NS治疗的系统性，难治性NS尤其如此。如 抗凝、降脂、ACEI、ARB之基础治疗是否到位 调整激素及免疫抑制剂 部分MCD对G治疗存在延效应 CTX：口服2mg/kgdx8-12周静脉给药，0.6-0.8/次每月一次。总量达8-10g CNI治疗NS：除通过免疫抑制机制外，还依赖于CNI稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊机制 停药可快或维持时间不足时复发率高 血脂过高时会影响CNI的血药浓度 KDOQI建议，MCD（FR,SD）CSA或FK506均可使用真难治性NS的治疗 环孢素A（

4、CSA）：3-5mg/kgd，分两次口服x3月后，减至维持，血药浓度维持在100mg-200mg/ml FK506:可替代CSA，但长时服用可致CNI的慢性肾毒性 优点：起效快、能增强反应G及多种免疫抑制剂（如CTX、CSA）抵抗NS缓解率。可单独使用。0.050.1mg/kgd分两次，半年。强化治疗后减量维持。维持治疗时间1-2年，因FK506血药深度的窗口窄，故需要进行血药浓度的监测： 强化治疗期：5-10ng/ml 维持治疗期：3-5ng/ml MMF:1.5/d，分两次口服，半年强化治疗后减量维持1.0/d，分两次口服，x1-2年。FSGS糖皮质激素的调整 NS缓解后、预后则好，反之不

5、佳 60-70%存在抵抗 为达到NS的缓解，通常需要较长激素使用时间，如大剂量达16w，维持小剂量时间需延长免疫掏剂的选择 1.CTX 2.CSA：长期使用有肾小管萎缩及间质纤维化的危险 3.FK506：可替代CSA，用法同前 4.MMF：用法用量同前 1、G：抑制水反应过程 2、非特异性抑制细胞分享的免疫抑制剂 CTX:是一种烷化剂，通过硬化DNA的结构和地抑制C分裂、增殖，抑制TC、BC及NKC,从而抑制C免疫和体液免疫，达到缓慢肾改变 3、选择抑制淋巴C嘌呤合成的免疫抑制剂，抗代谢药 MMF：对T、B淋巴细胞有选择性抑制作用，可减少B淋巴细胞抗 体的产生，对其它C无作用，故无肝、肾毒性，

6、有轻微胃肠道反应，少数患者有骨髓抑制与剂量相关，15-30mg/dx6月到一半维持。 4.选择性掏过程细胞嘧啶促成的免疫抑制剂，抗代谢药： 来氟咪特 羟基尿（爱诺华）新型免疫抑制剂对T淋巴细胞及B淋巴细胞有选择性的抑制作用，掏抗体产生，减轻不良反应，调节免疫及免疫抑制 5.钙调磷酸酶抑制剂 CSA：对T淋巴细胞有选择性的抑制作用，初始剂量5mg/kgd分两次，7天后监测血药深度100ug/lx6月后到1mg/kgd分二次x6月24月 停药后复发率立达50-80%，有慢性肾毒性，间质分化 TAC：作用机制同CSA，但对B细胞C的生长，抗体形成有一定影响 较CSA免疫抑制作用强，对FRNS、SRN

7、S缓解疗效好，且不良反应C极少数有糖尿病及胃肠道反应、高甲血症、急慢性肾脏毒性、手颤，0.05-0.1mg/kgd分两次7天后血药浓度50-10ng/lx半年后酌情减量后血药浓度3-5ng/l x半年1年。 RPM（西罗莫匹.雷帕霉素）：是大环类脂类免疫抑制剂，抑制IL-2的基因转录，抑制阻断T细胞的增殖。新型、有效，但易复发，有肾毒性。结构同Tac。 3.6mg/m2 dX12月 血药浓度：7-10ng/ml 抗CD20单克隆抗体免疫抑制剂（利妥昔单抗、RTX、美若华）属于一种人鼠嵌合单克隆抗体，目前用于激素CNI烷化剂不能耐受或依赖的FRNS、SRNS、SLE、类风关。 可减少G用量及NS的复发率，但昂贵，副作用不变，肌痛、寒战、关节炎 375mg/m2 /周X 周为一疗程。 作用机制：抗体依赖性细胞倡导的C毒性GFR下降补休倡导的C毒性作用间质分化诱B淋巴细胞不凋亡G对免疫反应多个环节都有抑制作用 抑制巨噬细胞对抗原细胞吞噬和处理 抑制淋巴细胞不合成DNA和有些分裂；破坏淋巴C使其数量减少 抑制辅助性BC和TC，使抗体生成减少 抑制细胞因子