浅析心血管疾病中的微循环问题_刘秀华

1、浅析心血管疾病中的微循环问题刘秀华 解放军总医院病理生理学研究室内容提要 概述 如何理解微循环 临床上如何无创性检测微循环 心血管病时微循环的变化及其意义 需要关注的问题一、概述心血管疾病严重危及人类健康，其中冠心病和高血压病的发病率呈上升趋势。冠心病治疗中，PTCA和冠脉搭桥术重建心肌血运十分重要，但术后有1/4的患者存在冠脉微循环功能障碍。高血压治疗中，降压药可以控制患者血压，但临床疗效还取决于靶器官微循环的状态。 ？大量临床研究资料说明，微循环障碍是冠心病和高血压发生、开展的重要病理根底。检测微循环变化可以为冠心病和高血压的诊治及其预后判断提供有用信息。改善微循环可望成为冠心病和高血压病

2、防治的新靶点。 ！腔静脉340 mm2主动脉240 mm2大动脉20 mm2大静脉28 mm2微动脉 1030 m微静脉1550 m毛细血管 510 m二、怎样理解微循环微动脉毛细血管微静脉从录像认识微循环正常微循环呈线流病理情况下微循环呈粒缓流微循环内血栓形成 微血管出血 甲襞微循环检测形态、流态、管周球结膜微循环检测形态、流态、管周趾端压力测定压力、弹性 皮肤温度测定代谢 激光血流量检测灌注、微血管反响性 三、临床上如何无创性检测微循环甲襞微循环微血管的形态、分布；血液及其细胞的流态毛细血管袢周状态等。1微血管的形态和分布管襻数管襻形态 管径管襻长度 微血管瘤 2血液流态 血液流速 运动性

3、 RBC聚集WBC数白微栓 血色3袢周状态渗出出血乳头下静脉丛乳头汗腺导管球结膜微循环检测可以看到微血管所有区段来自颈内动脉分枝激光血流量检测系统利用多普勒原理，追踪红细胞移动和数量，反映血流灌注心脏照片心脏停灌后多普勒图像心脏复灌后多普勒图像足趾压力测定 评价内膜钙化协助评价远端缺血状态规划和评估动脉血管重建评估创伤愈合在高血压和糖尿病等小动脉功能评价中很重要多点温度测量/经皮氧分压测量FD116多点温度测量仪PERIFLUX 5000激光多普勒及经皮氧分压检测系统微血管内皮功能测定全身综合征，从大血管扩展到微血管壁，甚至是内皮祖细胞 Circulation. 2005;111:363 6个

4、网球场5个心脏约1.8 kg 约1万亿个绝大局部衬于微血管激光多普勒血流灌注PeriFlux System 5000 动态监测血流灌注变化，反映微血管内皮对NO反响性。基线值基线值加温44度四、微循环的变化及其临床意义心血管病危险因素引起微循环改变：吸烟、老龄、应激、高胆固醇血症均损伤微血管内皮细胞，影响微循环功能。 Granger DN, et al Microcirculation. 2021;17(3):192-205.冠心病与微循环高血压与微循环冠心病与微循环心肌微循环的变化外周微循环的变化微循环改变的临床意义冠心病人存在微血管病变冠脉微循环异常影响左室收缩功能，表现为：冠脉造影正常，

5、但冠脉血流储藏下降。冠脉微血管异常与冠脉慢血流现象形成有关1. 心肌微循环的变化2. 冠心病时外周微循环的变化冠心病时甲襞和球结膜微循环与心肌微循环的改变呈平行关系，主要表现为：管袢形态：管袢迂曲、扭转、畸形血液流态：血流速度减慢、红细胞的聚集、白微栓袢周改变：出血、渗出心绞痛时外周微循环的变化 甲襞管袢短小并明显减少，红细胞聚集、白微栓形成、襻周渗出随访12例有红细胞聚集、白微栓的心绞痛患者，3例在半年内发生急性心梗，6例转为不稳定型心绞痛。球结膜微动、静脉内出现红细胞聚集，血流明显减慢。心肌堵塞时外周微循环的动态变化 心梗后26小时：主要表现为微动脉收缩；24小时：红细胞聚集，微动、静脉管

6、径之比约为1:56。出现缺血区、囊状扩张、渗出和水肿。2448小时：血流缓慢或短暂停滞，红细胞聚集，渗出；微血管数减少、管径变细、襻顶增宽，出现白微栓。 发作3天以后：上述改变更为明显，可持续至7天，而后随病情好转趋向恢复。白微栓180例冠心病人, 43例23.0%球结膜微循环出现白微栓, 其中急性心梗14例占32.5% ,陈旧性心肌梗死6例14%，心绞痛12例27.9%。白微栓最常见于毛细血管，其次为微静脉及小静脉，伴血流速度缓慢和红细胞中、重度聚集 。120例正常对照组无一例出现白微栓。冠心病时微循环改变的临床意义冠脉微循环是决定急性心梗预后的独立危险因素，改善微循环有利于恢复心肌组织灌注

7、。高血压时微循环的根本改变外周微循环的变化微循环改变的临床意义三高血压病与微循环1. 高血压时微循环的根本改变 微动脉和毛细血管数目的减少功 能性 和结构性减少 微血管张力升高、管径变细 (1) 微血管的改变 微动脉和毛细血管数目减少 甲襞微循环：高血压病患者毛血管密度和开放的毛细血管数目减少。 微血管口径变化 甲襞微循环：毛细血管袢细长,提示微血管张力升高。 微血管形态异常 畸形、迂曲、微血管瘤、囊状扩张等2.高血压时外周微循环的变化高血压病患者甲襞微循环的变化畸形管袢迂曲管袢微静脉迂曲AV微动脉细长 高血压病患者球结膜微循环的变化微血管瘤微血管瘤微血管瘤 缺血区囊状扩张的微静脉 血流速度减

8、慢 红细胞聚集 白微栓形成白微栓 (2) 微血管内血流的变化(3) 微血管周围的变化网格结构形成出血(4) 微血管功能的改变 反响性下降正常对照高血压患者1相 : 由皮肤神经末梢的轴突反射介导2相: 由局部一氧化氮介导1相 病情评估微循环改变与高血压发生的时间和程度有关 疗效评价 需要微循环指标 预后判断3. 高血压病时微循环改变的临床意义甲襞毛细血管和球结膜微动脉细长，微血管张力高血流速度快微血管结构异常、粗细不均、管周渗出微血管内血流速度减慢、出现红细胞聚集出血、微血管瘤、缺血区疗效评价需要微循环指标 血压正常 微循环正常 临床试验发现 1. 血管紧张素转换酶抑制剂, 利尿剂和/或倍他阻滞剂未改善甲襞毛细血管数目减少。 2. 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻断剂是否改善微循环？尚待临床微循环检测的验证。 Penna GL, et al. Clinics. 2021：63(5):61