第一、六章解读

1、李祥元李祥元昆山市第一人民医院昆山市第一人民医院一一、讲解提纲、讲解提纲1.1. 检查线路检查线路2.2.访谈要求访谈要求3.3.台帐内容台帐内容4.4.条款解读条款解读卫生部卫生部20122012版评审标准特点版评审标准特点体现以患体现以患者为中心者为中心 规模适度规模适度关键是管理关键是管理 持续改进持续改进深入人心深入人心 2012版标准版标准基于信息基于信息化的数据化的数据管理管理 二二级级综综合合医医院院一、检查线路：适用在每个章节一、检查线路：适用在每个章节进入管理的进入管理的PDCAPDCA循环循环各个各个评价委员以会评价委员以会议形式讨论和议形式讨论和交换评价结果，交换评价结果

2、，再深入追查有再深入追查有疑问的部分。疑问的部分。：系统追踪（如药物系统追踪（如药物管理、护理及感染管理、护理及感染控制）控制）以面谈及查以面谈及查阅文件方式，是否阅文件方式，是否开展和如何做系统开展和如何做系统的风险管理。药物的风险管理。药物管理：药品的甄选、管理：药品的甄选、采购、运输、储藏、采购、运输、储藏、分装、调配、处方、分装、调配、处方、医嘱使用的环节，医嘱使用的环节，考察医院的管理。考察医院的管理。个体追踪（患者个体追踪（患者追踪）追踪）以病人个以病人个体和个案追踪方体和个案追踪方式，实地查访第式，实地查访第一线工作人员以一线工作人员以及医院各部门的及医院各部门的执行状况。执行状

3、况。一、检查线路：适用在每个章节一、检查线路：适用在每个章节本标准评价方法主要是本标准评价方法主要是“追踪检查追踪检查”和和“集中检查集中检查”u用用“以病人为中心以病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受诊疗服实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。u是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性价医院服务整体的连贯性u评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益

4、及隐私的保护、医院感染控制。安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。u评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）一、检查线路：适用在每个章节一、检查线路：适用在每个章节追踪方法分类追踪方法分类个案追踪个案追踪 通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由谁来执行？执行的依从性怎样？由谁进行监管？监管由谁来

5、执行？执行的依从性怎样？由谁进行监管？监管效果如何？怎样落实效果评价？效果如何？怎样落实效果评价？系统追踪系统追踪 如：高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。了如：高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。了解这些系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从解这些系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？性？由谁来监管？如何评价效果？ 如，质量安全改进、环境安全是如何运行？谁来执行如，质量安全改进、环境安全是如何运行？谁来执行？执行的依从性？谁来监管？如何效果评价？执行的依从性？谁来监管？如何效果评价？ 遵循遵循PDCA循环原理，进行全面质量管理循环原理，进行全面质量管

6、理 处理处理ACT 计划计划plant 积累经验积累经验 分析现状分析现状 全面推广全面推广 提出问题提出问题 持续改进持续改进 诊断原因诊断原因 改进计划改进计划 检查检查Check 收集资料收集资料 执行：执行：do 满意程度满意程度 成立组织成立组织 检查评价检查评价 明确分工明确分工 纠正措施纠正措施 运行程序运行程序 预防措施预防措施 记录记录PDCA内涵u 凡事都要有制度、流程、培训、执行、检查凡事都要有制度、流程、培训、执行、检查评价、反馈、整改、落实、成效。评价、反馈、整改、落实、成效。u凡事都要有责任部门、责任人、部门之间协凡事都要有责任部门、责任人、部门之间协调协作。调协作

7、。u安全质量管理重在体制、机制、系统上找问安全质量管理重在体制、机制、系统上找问题。题。急诊门诊手术ICU病房出院门诊 人员资格、能力、授权、继教的到位程度 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等应用管理 感染控制的执行力 信息收集、记录、传递、使用 关键说明：二、访谈要求：统一要求掌握的二、访谈要求：统一要求掌握的本院本院精神、医院宗旨、核心价值观、愿景精神、医院宗旨、核心价值观、愿景医院发展目标医院发展目标卫生部八不准规定卫生部八不准规定“三好一满意三好一满意”的具体内容的具体内容患者的权利和义务患者的权利和义务1-2-5-1 1-2-

8、5-1 按照按照国家基国家基本药物临床本药物临床 应用指南应用指南和和国家基本国家基本 药物处药物处方集方集及医疗机构药品及医疗机构药品使用管理有关规定，规使用管理有关规定，规范医师处方行为，范医师处方行为， 确确保基本药物的优先合理保基本药物的优先合理使用使用访谈：是否定期对医师访谈：是否定期对医师处方是否优先合理使用处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分基本药物进行督查、分析及反馈。析及反馈。涉及第一章、第六章的访谈较多涉及第一章、第六章的访谈较多1-2-3-1 将推进规范将推进规范诊疗、临床路径管诊疗、临床路径管理和单病种质量控理和单病种质量控制作为推动医疗质制作为推动医疗质量持续改进

9、的重点量持续改进的重点项目项目访谈：诊疗指南、访谈：诊疗指南、操作规范以及相关操作规范以及相关质量管理方案、临质量管理方案、临床路径和单病种管床路径和单病种管理的执行情况定期理的执行情况定期检查分析，及时反检查分析，及时反馈，改进馈，改进1-2-4-1 提高工作效率，提高工作效率，优化医疗服务流程，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时缩短患者诊疗等候时间和住院天数间和住院天数访谈：医院从系统管访谈：医院从系统管理、流程再造等方面理、流程再造等方面通过是否多部门协作，通过是否多部门协作，落实整改措施，优化落实整改措施，优化服务流程，提高工作服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗效率，缩短患者诊疗等

10、候时间和住院时间。等候时间和住院时间。二、访谈要求二、访谈要求医院运行、医院运行、患者安全、患者安全、医疗质量医疗质量及合理用及合理用药等监测药等监测指标指标 各年度出各年度出院患者病院患者病案首页等案首页等诊疗信息诊疗信息利用疾病诊利用疾病诊断相关分组断相关分组（DRGs）等方法评价等方法评价医院绩效医院绩效省级卫生省级卫生行政部门行政部门规定的其规定的其他内容和他内容和项目项目二、访谈要求二、访谈要求1-3-4-1 1-3-4-1 根据根据统计法统计法与卫生行与卫生行 政部门规定，完成医院基政部门规定，完成医院基 本运行状本运行状况、医疗技术、况、医疗技术、 诊疗信息诊疗信息 和临床用药监

11、和临床用药监 测信息等测信息等 相关数据报送工作，相关数据报送工作，数据真实可靠数据真实可靠1-2-5-1 1-2-5-1 按照按照国家基国家基本药物临床本药物临床 应用指南应用指南和和国家基本国家基本 药物处药物处方集方集及医疗机构药品及医疗机构药品使用管理有关规定，规使用管理有关规定，规范医师处方行为，范医师处方行为， 确确保基本药物的优先合理保基本药物的优先合理使用使用访谈：是否定期对医师访谈：是否定期对医师处方是否优先合理使用处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分基本药物进行督查、分析及反馈。析及反馈。6-1-2-2 医院开展医院开展法律法规教育，法律法规教育，有教育评价有教育评价访

12、谈：是否有法访谈：是否有法律法规的相关培律法规的相关培训、每年具体培训、每年具体培训的内容。新员训的内容。新员工的卫生法律法工的卫生法律法规培训规培训6-1-5-1 制定完整制定完整 的医的医院管理规章制度、岗院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训定期对职工进行培训与教育，提高职工认与教育，提高职工认真真 履行本岗位职责及履行本岗位职责及执行相关规章制度自执行相关规章制度自觉性觉性访谈：掌握每个人的访谈：掌握每个人的岗位职责，掌握核心岗位职责，掌握核心制度、诊疗规范。制度、诊疗规范。二、访谈要求二、访谈要求访谈院科两级负责制的相关内容访谈院科两级负责制的相关内

13、容访谈科室负责人本科室的目标管理是否知晓；访谈科室负责人本科室的目标管理是否知晓；签订的责任书是否侧重医院质量管理。签订的责任书是否侧重医院质量管理。院长是否定期召开科主任例会或临床职能科室院长是否定期召开科主任例会或临床职能科室联席会议，履行协调职能联席会议，履行协调职能（要求：每月（要求：每月1次）次）行政管理人员认真履职，实行管理问责制。是行政管理人员认真履职，实行管理问责制。是否有职能部门负责人否有职能部门负责人年度述职和年度考核考评年度述职和年度考核考评及记录。及记录。业务科室按月上报医疗质量自查表。业务科室按月上报医疗质量自查表。职能部门如何深入临床一线职能部门如何深入临床一线（我

14、院：联系点）（我院：联系点）二、访谈要求二、访谈要求访谈三重一大内容访谈三重一大内容有经济活动决策机制和程序有经济活动决策机制和程序有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责重大经济项目有详实、合理的立项论证报告重大经济项目有详实、合理的立项论证报告对重大经济项目有跟踪评价、成本效益分对重大经济项目有跟踪评价、成本效益分析和审计，向职代会报告析和审计，向职代会报告（并经过职代会（并经过职代会讨论通过，查看职代会记录）讨论通过，查看职代会记录）二、访谈要求二、访谈要求重视台帐资料

15、的原始记录是是客观反映客观反映诊疗过程、医院运行和管理诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹过程的轨迹。评审中，。评审中，对与质量、安全、服务、管理、绩效相关的病史记录、会议记录、对与质量、安全、服务、管理、绩效相关的病史记录、会议记录、活动记录等的检查，活动记录等的检查，是掌握医院运行情况的重要途径是掌握医院运行情况的重要途径。评审十分重视记录资料所提供的信息的评审十分重视记录资料所提供的信息的真实性、及时性和真实性、及时性和完整性完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。掌握记录和记要的区别。掌握记录和记要的区别。三、台帐资料三、

16、台帐资料 要求要求台帐资料：临床+职能真真 实实 性性及及 时时 性性完完 整整 性性病史记录病史记录记录和记要的区别记录和记要的区别会议记录会议记录活动记录活动记录运行记录运行记录三、台帐资料三、台帐资料四、重点条款解读四、重点条款解读第一章：医院功能任务重要条款第六章：医院管理重要条款123456医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构科学规范的内部管理机制科学规范的内部管理机制承担政府指令性任务承担政府指令性任务应急管理应急管理临床医学教育及科研临床医学教育及科研具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力与资源具有承担公立医疗卫生中心功能任

17、务的能力与资源第一章第一章 医院功能任务医院功能任务人员资质：床护比、科主任、医技主任职称要求 是医院评审的重点。为保障医院的医疗服务质量是医院评审的重点。为保障医院的医疗服务质量和医院的正常运行，医院的卫生技术人员配置及和医院的正常运行，医院的卫生技术人员配置及结构，应适应医院规模任务需要。结构，应适应医院规模任务需要。 主要查人员配备主要查人员配备比例、结构比例、结构的符合性；执业医师的符合性；执业医师资质管理体系、资质管理体系、专业技术档案、技术准入专业技术档案、技术准入、年终、年终考评资料；特殊岗位的上岗证件。考评资料；特殊岗位的上岗证件。 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务 人员

18、资质1-1-1-11-1-4-1比例与结构比例与结构技术准入技术准入配置、结构配置、结构资质管理体系资质管理体系专业技术档案专业技术档案年终考评年终考评特殊岗位证件特殊岗位证件医院的卫生技术人员配置及结构，是医院评审的重点医院的卫生技术人员配置及结构，是医院评审的重点资质管理6-1-3-1第一章第一章 医院功能任务医院功能任务急诊管理1-1-2-1资料检查资料检查科室管理：科室管理：科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、工作流科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、工作流 程、质控小组及质控记录、应急预案及演练、程、质控小组及质控记录、应急预案及演练、 急救技能培训资料、急救技能培训资料、“危急值危急值

19、”处置等处置等人员配备：人员配备：职称、资质、医护人员梯队职称、资质、医护人员梯队第一章第一章 医院功能任务医院功能任务急诊管理1-1-2-1 实地察看实地察看基本条件：基本条件：场所、布局、绿色通道、抢救室面积、急场所、布局、绿色通道、抢救室面积、急 救设施、设备和药品配置等救设施、设备和药品配置等医疗服务质量：医疗服务质量：先抢救后付费、预检分诊、分区救治、先抢救后付费、预检分诊、分区救治、 常见急救流程、急诊患者入院便捷性、常见急救流程、急诊患者入院便捷性、 留观处置（留观时限）、连续医疗服留观处置（留观时限）、连续医疗服 务、急诊文书书写质量等务、急诊文书书写质量等第一章第一章 医院功

20、能任务医院功能任务急诊管理1-1-2-1访谈医护人员访谈医护人员： “危急值危急值”处置、院感知识、应急预案知晓情况处置、院感知识、应急预案知晓情况 考核各种抢救设备、心肺复苏技能、气管插管、考核各种抢救设备、心肺复苏技能、气管插管、 深静脉置管、呼吸机应用、心电复律、创伤急救深静脉置管、呼吸机应用、心电复律、创伤急救 等基本技能操作等基本技能操作访谈患者：访谈患者： 是否先抢救后付费、入院便捷性、隐私保护等是否先抢救后付费、入院便捷性、隐私保护等第一章第一章 医院功能任务医院功能任务重症医学管理(ICU) 1-1-2-1资料检查资料检查科室管理：科室管理：科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、工

21、作流科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、工作流 程、质控小组及质控记录、应急预案、急救技程、质控小组及质控记录、应急预案、急救技 能培训资料、能培训资料、 “危急值危急值”处置等处置等人员配备：人员配备：职称、资质、医护人员梯队（医床比、护床比）职称、资质、医护人员梯队（医床比、护床比） 医疗质量：医疗质量：入出标准、危重评分、诊疗质量定期评价记录等入出标准、危重评分、诊疗质量定期评价记录等第一章第一章 医院功能任务医院功能任务 实地察看实地察看 基本条件：基本条件：布局、床位数、床位面积、重症监护设布局、床位数、床位面积、重症监护设 施、设备和药品配置等。施、设备和药品配置等。 院感管理：院感

22、管理：多重耐药菌管理、无菌操作、消毒隔离、多重耐药菌管理、无菌操作、消毒隔离、 洗手设施与规范、院感控制措施、医疗洗手设施与规范、院感控制措施、医疗 废物处置等废物处置等重症医学管理(ICU) 1-1-2-1第一章第一章 医院功能任务医院功能任务重症医学管理(ICUICU) 1-1-2-1访谈访谈医护人员：医护人员： “危急值危急值”处置、院感知识、应急预案知晓情况处置、院感知识、应急预案知晓情况 急救技能培训：各种抢救设备、心肺复苏技能、气管急救技能培训：各种抢救设备、心肺复苏技能、气管 插管、深静脉置管、呼吸机应用、心插管、深静脉置管、呼吸机应用、心 电复律、创伤急救等基本技能操作电复律、

23、创伤急救等基本技能操作第一章第一章 医院功能任务医院功能任务 急诊检查流程急诊检查流程1-1-2-1抢救室抢救室急诊急诊ICUICU观察室观察室急诊办公室急诊办公室重点病种重点病种设备药品设备药品急救技能急救技能病员分流病员分流危急值处置危急值处置病员管理病员管理病史质量病史质量科室管理科室管理人员配备人员配备设备药品设备药品院感控制院感控制急救技能急救技能科室管理科室管理人员配备人员配备质量监控质量监控应急策略应急策略第一章第一章 医院功能任务医院功能任务应急管理1-4-1-1；1-4-4-2；1-4-2-1;1-4-3-1； （1-4-3-2；:核心条款）核心条款）是实现社会安全和医院安全

24、的重要环节，医是实现社会安全和医院安全的重要环节，医院应高度重视。应急管理既针对社会的各类院应高度重视。应急管理既针对社会的各类突发事件的突发事件的应急救援应急救援，也针对院内的各类突，也针对院内的各类突发事件的发事件的应急处理应急处理。要求有预案、有培训、有演练、有记录、有要求有预案、有培训、有演练、有记录、有改进措施。做到人人知晓并掌握。改进措施。做到人人知晓并掌握。第一章第一章 医院功能任务医院功能任务预案的基本要素预案的基本要素u预案的内涵：指根据评估分析或经验，对预案的内涵：指根据评估分析或经验，对潜在的或可能发生的突发事件的类别和影潜在的或可能发生的突发事件的类别和影响程度而事先制

25、定的应急处置方案。响程度而事先制定的应急处置方案。u基本要素：预案名称基本要素：预案名称 、组织部门、组织部门 、参加部、参加部门和单位、演练类别门和单位、演练类别 、物资准备和人员培、物资准备和人员培训情况、演练过程描述训情况、演练过程描述 、预案适宜性充分、预案适宜性充分性评审性评审 、演练效果评审、演练效果评审 、存在问题和改进、存在问题和改进措施措施第一章第一章 医院功能任务医院功能任务应急管理组织机制组织机制应急预案应急预案应急培训应急培训物质和设备储备物质和设备储备改进措施改进措施第一章第一章 医院功能任务医院功能任务 医院重点演医院重点演 练环节练环节 水、电、气、火水、电、气、

26、火（涉及重点医疗环节的分方案）（涉及重点医疗环节的分方案） 信息（信息系统瘫痪）信息（信息系统瘫痪） 医疗（大型突发公共卫生事件）医疗（大型突发公共卫生事件）第一章第一章 医院功能任务医院功能任务1、科研教学作为独立的职能科室设立，科室人员岗位、科研教学作为独立的职能科室设立，科室人员岗位职责明确，制定有年度工作计划及分工计划。职责明确，制定有年度工作计划及分工计划。2、承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担全科医生培养全科医生培养3、将科教规划列入医院年度计划和中长期发展规划，、将科教规划列入医院年度计划和中长期发展规划，对有匹配经费要求的纵

27、向课题，经费匹配足额到位。对有匹配经费要求的纵向课题，经费匹配足额到位。4 4、每年召开教学工作会议不少于、每年召开教学工作会议不少于1 1次。保障继续医次。保障继续医学教育工作。学教育工作。第一章第一章 医院功能任务医院功能任务 5、教育管理制度、教育管理制度完善完善；有质量监督记录。有质量监督记录。6、有制度支持鼓、有制度支持鼓励医务人员参与，励医务人员参与，开展常见病、多开展常见病、多发病等调查研究发病等调查研究。7、承担理论教承担理论教学任务学任务；有可；有可追溯的记录。追溯的记录。 8、按教学大纲要、按教学大纲要求，各教研室有教求，各教研室有教案和教学笔记。案和教学笔记。9、有教学查

28、房和、有教学查房和教学病例讨论。教学病例讨论。 10、有教学评、有教学评价及学生反馈价及学生反馈记录。记录。第一章第一章 医院功能任务医院功能任务123456依法执业依法执业明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划人力资源管理、信息与图书管理、财务与价格管理人力资源管理、信息与图书管理、财务与价格管理医德医风管理、后勤保障管理、医学装备管理医德医风管理、后勤保障管理、医学装备管理院务公开管理、医院社会评价院务公开管理、医院社会评价第六章第六章

29、医院管理医院管理依法执业依法执业6-1-1-1u医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证定期校验定期校验u定期开展法律法规教育，有教育评价（新增）定期开展法律法规教育，有教育评价（新增）u有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，及有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，及时修订完善。时修订完善。u职能部门要对全院卫生技术人员执业监管有记职能部门要对全院卫生技术人员执业监管有记录。录。第六章：医院管理第六章：医院管理执业资质管理（医务处、护理部、人事处）执业资质管理（医务处、护理部、人事处）1、医院登记取得医疗机构执业许可证并定期校验，、医院登记取得医疗机构执业许可证并定期校验，不超范围执业。不超范围执

30、业。 2、评审周期内无违法发布医疗广告及卫生行政部门、评审周期内无违法发布医疗广告及卫生行政部门查实的违法行为，无群体性、组织性违规违纪事件。查实的违法行为，无群体性、组织性违规违纪事件。3、无对外出租、承包及院中院现象。、无对外出租、承包及院中院现象。 4、医疗执业许可证登记的核准与临床实际开设的诊、医疗执业许可证登记的核准与临床实际开设的诊疗科目相一致，医院及科室命名规范。疗科目相一致，医院及科室命名规范。执业资质管理（医务处、护理部、人事处）执业资质管理（医务处、护理部、人事处）5、医院内、医院内“中心中心”、“研究所研究所”均应持有省（市）级卫生均应持有省（市）级卫生行政部门或医学院校

31、批文。行政部门或医学院校批文。 6、在院执业的卫生技术人员，须持有执业资格证书，、在院执业的卫生技术人员，须持有执业资格证书，并在本院注册登记。并在本院注册登记。7、非卫生技术人员不得从事诊疗活动。、非卫生技术人员不得从事诊疗活动。 8、在院执业的多地点执业卫生技术人员，须持有卫生、在院执业的多地点执业卫生技术人员，须持有卫生行政部门批准文件。行政部门批准文件。9 9、研究生、进修人员不得独立值班（含护理、医技）。、研究生、进修人员不得独立值班（含护理、医技）。外聘专家和专业技术人员执业资格证书和本院注册登记外聘专家和专业技术人员执业资格证书和本院注册登记的资料。的资料。1010、卫技人员资质

32、管理：、卫技人员资质管理：（1 1） 医疗管理部门建立执业医师资质管理体系，院科两医疗管理部门建立执业医师资质管理体系，院科两级管理。管理部门建立执业医师专业技术档案：人事处存级管理。管理部门建立执业医师专业技术档案：人事处存有医师和医技人员执业证、文凭或注册等文件；科教处存有医师和医技人员执业证、文凭或注册等文件；科教处存有教育培训资料；医务处存有医师和医技人员执业证，建有教育培训资料；医务处存有医师和医技人员执业证，建立定期能力评价和再授权制度，每立定期能力评价和再授权制度，每2 2年评估年评估1 1次，有记录次，有记录。（2 2）护理部建立护士个人技术考评档案，存有个人资质）护理部建立护

33、士个人技术考评档案，存有个人资质文件（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培文件（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训资料等或复印件）。训资料等或复印件）。（3 3）医务处、人事处有对外来短期工作人员（国内外）医务处、人事处有对外来短期工作人员（国内外）技术资质的管理规定，从事各种有创操作时，须报卫生行技术资质的管理规定，从事各种有创操作时，须报卫生行政部门审核批准。政部门审核批准。执业资质管理（医务处、护理部、人事处）执业资质管理（医务处、护理部、人事处） 要求要求依法执业依法开展诊疗活动依法开展诊疗活动 规范执业科目规范执业科目 人员执业资质人员执业资质 行政处罚不良积分行

34、政处罚不良积分 与实际一致与实际一致教育计划培训资料教育计划培训资料执业许可范围执业许可范围人员执业资质人员执业资质第六章：医院管理第六章：医院管理规章制度规章制度6-1-5-1是规范医疗行为，促使医院有序、高效是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。它包括医疗和医院、协调运行的保障。它包括医疗和医院管理的各种制度、岗位职责、工作流程管理的各种制度、岗位职责、工作流程等。等。主要查制度是否齐全、完整，有无及时主要查制度是否齐全、完整，有无及时更新和审核，有无日常监管、有无落实更新和审核，有无日常监管、有无落实。第六章：医院管理第六章：医院管理制度制定与检查 制度的完整性制度的完整性

35、 制度的适时性制度的适时性 制度的可及性制度的可及性 抓住制度的关键环节抓住制度的关键环节 便于记忆、便于执行便于记忆、便于执行第六章：医院管理第六章：医院管理制度的关键环节制度的关键环节第六章：医院管理第六章：医院管理门诊部：质量督查门诊部：质量督查门诊部：门诊部：制定目标举例：门诊质量管理关键环节示意图举例：门诊质量管理关键环节示意图门诊部定期将质量目标达标情况、质量督查情况组织全院医务人员进行讲评。门诊部每年制定培训计划，定期组织对全院临床医师的门诊质量、服务质量、沟通技巧等进行培训。根据质量目标检查的反馈结果，门诊部提出改进措施、跟踪改进效果。门诊部：讲评、培门诊部：讲评、培训、改进训

36、、改进 门诊部：质量考核门诊部：质量考核门诊部每月对各项质量目标进行督查，未达标者当场发放整改通知单，限期整改并检查整改效果，督查结果汇总，并进行分析和讲评。结合上一年度的运行基础，制订高于现状的可量化、可操作、可考核的门诊年度质量目标。相关要求相关要求关键环节关键环节相关人员职责相关人员职责质量改进质量改进质量考核质量考核质量督查质量督查质量目标制定质量目标制定第六章：医院管理第六章：医院管理 要求要求规章制度齐齐 全全完完 整整监监 管管落落 实实有并更新有并更新有有 效效谁发布谁发布谁监管谁监管关键环节关键环节监管资料监管资料数据统计评价数据统计评价分析反馈整改跟踪分析反馈整改跟踪第六章

37、：医院管理第六章：医院管理2、院长、院长管理管理责任制：责任制：实行院长负责制，院长主要精力用于医院管理，把实行院长负责制，院长主要精力用于医院管理，把医疗质量与病人安全作为主要管理目标，院级领导医疗质量与病人安全作为主要管理目标，院级领导职责明确不交叉。院级领导岗位职责及述职文件。职责明确不交叉。院级领导岗位职责及述职文件。院领导班子每年至少院领导班子每年至少2次召开专题研究次召开专题研究“医疗质量医疗质量与病人安全管理与病人安全管理”的办公会。的办公会。院长办公会议记录与院长办公会议记录与讨论落实情况。讨论落实情况。建立建立“行政查房行政查房”制度，每月制度，每月1次。行政查房记录次。行政

38、查房记录与落实情况。与落实情况。建立医院总值班制度和总值班现场处理问题。建立医院总值班制度和总值班现场处理问题。第六章：医院管理第六章：医院管理6-2-1-1行政查房制度6-2-1-1行政查房定义行政查房定义行政查房组织部门行政查房组织部门行政查房计划（每月一次）行政查房计划（每月一次）行政查房记录行政查房记录行政查房效果评价（问题落实）行政查房效果评价（问题落实）第六章：医院管理第六章：医院管理员工培训6-2-4-1是医院管理的重要环节。通过培训，提高员工素质是医院管理的重要环节。通过培训，提高员工素质，使员工，使员工知晓并掌握知晓并掌握各种知识、技能、规章制度各种知识、技能、规章制度，最终

39、转化为员工的自觉行为。，最终转化为员工的自觉行为。医院评审十分重视员工培训的途径、方法、频次和医院评审十分重视员工培训的途径、方法、频次和效果。效果。要求有计划、有记录、有效果。要求有计划、有记录、有效果。 第六章：医院管理第六章：医院管理 员工培训6-2-4-1知知 识识技技 能能法法 规规制制 度度培训计划培训计划主讲人主讲人课课 件件签签 到到出席率出席率培训途径培训途径培训资料培训资料培训考核培训考核知晓情况知晓情况第六章：医院管理第六章：医院管理 培 训n法律法规、规章制度培训计划与实施法律法规、规章制度培训计划与实施n职业道德培训职业道德培训n管理人员法律法规培训管理人员法律法规培

40、训1 1次次/ /年年n住院医师培训率住院医师培训率95%95%第六章：医院管理第六章：医院管理 培 训n输血法律法规及科学合理用血知识培训输血法律法规及科学合理用血知识培训50%50% 的医生参加的医生参加n医院感染知识培训：新职工、全院职工医院感染知识培训：新职工、全院职工2 2次次/ /年年n定期对门诊员工进行教育培训定期对门诊员工进行教育培训第六章：医院管理第六章：医院管理 培 训 科室业务学习、培训计划科室业务学习、培训计划 应急知识培训应急知识培训2次次/年年 医疗安全防范及法律法规知识培训医疗安全防范及法律法规知识培训2次次/年年 在职职工培训计划在职职工培训计划第六章：医院管理

41、第六章：医院管理规划、计划规划、计划6-3-1-16-3-1-1；6-3-2-16-3-2-1；6-3-3-16-3-3-1明确办院方向、指导性文件、医院管理的基明确办院方向、指导性文件、医院管理的基础。依据政府的区域卫生规划，结合医疗服础。依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求务需求 和医院功能设计。和医院功能设计。各科室、部门的年度计划与医院的计划目标各科室、部门的年度计划与医院的计划目标保持一致，要求可测量、可评价，总结与计保持一致，要求可测量、可评价，总结与计划一致。划一致。 第六章：医院管理第六章：医院管理 要求要求规划与计划卫卫 生生 规规 划划结结 合合 需需 求求功功 能能

42、设设 计计五年发展规划五年发展规划与医院一致与医院一致与计划一致与计划一致年度计划目标年度计划目标科室计划科室计划年度总结年度总结阶段性重点阶段性重点第六章：医院管理第六章：医院管理人力资源人力资源6-4-1；6-4-2；6-4-3；6-4-4；6-4-5u建全全员聘用制度和岗位管理制度建全全员聘用制度和岗位管理制度u人力资源配置调整方案与调整程序人力资源配置调整方案与调整程序u有人员紧急替代机制（新增）有人员紧急替代机制（新增）u职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，职业安全防护教育。理与改进的制度，职业安全防护教育。第六章：医院管理第六

43、章：医院管理1 1、人事科负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培、人事科负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培训工作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临训工作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。2 2、建立员工培训管理体系、建立员工培训管理体系, ,分院部层面、职能科室层面、业务科分院部层面、职能科室层面、业务科室层面室层面, ,科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表，有培训材料。培训项目、

44、课程表，有培训材料。3 3、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内( (专科专科) )培训基地。培训基地。4 4、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课，分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理，分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。第六章：医院管理第六章：医院

45、管理1 1、信息管理组织和发展规划：、信息管理组织和发展规划： 6-5-1；6-5-2；6-5-3；6-5-4；6-5-51 1 建立信息化管理委员会，职责明确，定期召开建立信息化管理委员会，职责明确，定期召开会议，每年会议，每年2 2次，有记录次，有记录2 2 医院信息中心，负责信息化管理与技术支持的医院信息中心，负责信息化管理与技术支持的日常工作。日常工作。3 3 有信息化建设中长期（三年、五年）规划和年有信息化建设中长期（三年、五年）规划和年度工作计划。度工作计划。4 4 有保障信息系统建设、管理的规章制度。有保障信息系统建设、管理的规章制度。第六章：医院管理第六章：医院管理（1 1）H

46、ISHIS（以收费为主）基本功能完善（以收费为主）基本功能完善（2 2）具有）具有LIS(LIS(临床检验、用血临床检验、用血) )、RISRIS（检查报告）、（检查报告）、医学影像系统（影像、内镜、超声）、医技管理系统（医学影像系统（影像、内镜、超声）、医技管理系统（手术、麻醉）、办公室信息管理（手术、麻醉）、办公室信息管理（OROR系统）、电子院务系统）、电子院务管理系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计）管理系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计）。 第六章：医院管理第六章：医院管理 药品管理、设备管理、物资供应（药品、总务、医疗药品管理、设备管理、物资供应（药品、总务、医疗设备

47、、卫材）、病案管路、医院运行指标统计、病人咨询设备、卫材）、病案管路、医院运行指标统计、病人咨询服务（网站、触摸屏）、医院网站等。服务（网站、触摸屏）、医院网站等。（3 3）信息系统提供开放接口，能实施数据交换，并向卫）信息系统提供开放接口，能实施数据交换，并向卫生行政部门开放查询。生行政部门开放查询。（4 4）实行主诊医师负责制、电子病历（全部的电子信）实行主诊医师负责制、电子病历（全部的电子信息）、临床路径信息管理。息）、临床路径信息管理。（5 5）门诊预约管理。）门诊预约管理。第六章：医院管理第六章：医院管理3 3、医疗信息统计：、医疗信息统计：能准确收集、整理、能准确收集、整理、分析和

48、反馈医院管理分析和反馈医院管理和医疗质量控制等信和医疗质量控制等信息。息。按照国家规定的统计口径、按照国家规定的统计口径、指标计算方法和报送日期指标计算方法和报送日期等统计报表，全面完成各等统计报表，全面完成各项统计调查任务。医疗统项统计调查任务。医疗统计报表及时、完整、规范，计报表及时、完整、规范，每半年有统计分析。每半年有统计分析。第六章：医院管理第六章：医院管理4 4、信信息息网网络络运运行行和和安安全：全：（1 1）信息）信息系统运行稳系统运行稳定、安全，定、安全，具有容灾备具有容灾备份系统，实份系统，实行网络运行行网络运行监控，有防监控，有防病毒、防入病毒、防入侵措施。侵措施。（2

49、2）实行）实行信息系统操信息系统操作权限分级作权限分级管理，保障管理，保障网络信息安网络信息安全，保护病全，保护病人隐私。系人隐私。系统运行维护统运行维护规范。规范。（3 3）制定）制定信息应急预信息应急预案，有定期案，有定期演练记录。演练记录。（4 4）运行）运行维护规范化：维护规范化：有值班制度有值班制度及运行、设及运行、设备管理和维备管理和维护、技术文护、技术文档管理记录。档管理记录。第六章：医院管理第六章：医院管理5 5、医院信息交互与共享：、医院信息交互与共享：（1 1）医院信息系统各子系统之间能通过集成实现信息交）医院信息系统各子系统之间能通过集成实现信息交互与共享。互与共享。a.

50、有病人主索引，门诊和住院系统的病人主索引相互独立。b.各子系统间的信息共享，包括门诊全流程和住院全流程。（2 2）与医保）与医保/ /新农合系统实现电子信息交换。新农合系统实现电子信息交换。（3 3）逐步推进卫生信息的区域共享和交换）逐步推进卫生信息的区域共享和交换( (电子数据上电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享报、医疗机构间的临床数据共享) )。（4 4）按国家卫生统计网络直报系统要求，及时准确上报）按国家卫生统计网络直报系统要求，及时准确上报有关信息。有关信息。第六章：医院管理第六章：医院管理6 6、人力资源配置、人力资源配置1 1 有信息化建设及有信息化建设及运行维护预算，运行维护

51、预算，近近3 3年累计信息年累计信息化经费投入占医化经费投入占医疗收入疗收入0.50.5-1-1。2 2 专职技术人员配专职技术人员配置满足信息运行置满足信息运行需求，每年专业需求，每年专业技术培训时间不技术培训时间不低于低于 20 20 学时，学时，有经费保障。有经费保障。第六章：医院管理第六章：医院管理7 7、负责医学图书馆管理：、负责医学图书馆管理：建立医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务建立医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。制度。藏书数量藏书数量( (包括电子图书包括电子图书) )不低于不低于 3000 3000 册册/100 /100 卫卫技人员。技人员。逐步推进网上图书

52、预约、催还、续借。逐步推进网上图书预约、催还、续借。提供网络版医学文献数据库检索服务：包括中文提供网络版医学文献数据库检索服务：包括中文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库医学期刊数据库和外文医学期刊数据库第六章：医院管理第六章：医院管理一、财务制度管理：一、财务制度管理： 6-6-1；6-6-2；6-6-3；6-6-41、制订财务管理制度，并及时更新，包括财务分析、制订财务管理制度，并及时更新，包括财务分析报告、医院内部控制、成本核算制度等。报告、医院内部控制、成本核算制度等。2、会计部门与门诊住院、药品、物资等部门有详细、会计部门与门诊住院、药品、物资等部门有详细的月度相关账目核对记录。的月

53、度相关账目核对记录。3、财务重点岗位人员配置到位，有明确的岗位职责。、财务重点岗位人员配置到位，有明确的岗位职责。4、财务部门集中统一管理，严禁医院、部门和科室、财务部门集中统一管理，严禁医院、部门和科室设立账外账和设立账外账和“小金库小金库”。第六章：医院管理第六章：医院管理1 1、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度，并按规定程序报批，实行领导济事项集体决策制度，并按规定程序报批，实行领导负责制和责任追究制。负责制和责任追究制。2 2、对重大经济事项的立项、评估、决策、报批等环节、对重大经济事项的立项、评估、决策、报批

54、等环节进行监控，有立项论证报告。重点是进行监控，有立项论证报告。重点是“三重一大三重一大”。3 3、有重大经济事项决策与实施权限，实行分级负责，、有重大经济事项决策与实施权限，实行分级负责，有跟踪记录、责任追究和成本效益分析，向职代会报有跟踪记录、责任追究和成本效益分析，向职代会报告。告。第六章：医院管理第六章：医院管理三、成本核算管理：三、成本核算管理：1 1、有成本核算工作制、有成本核算工作制度、实施方案和流程。度、实施方案和流程。2 2、设置专职成本核算、设置专职成本核算员负责成本核算工作，员负责成本核算工作，有明确的岗位职责。有明确的岗位职责。3 3、每月按时完成成本、每月按时完成成本

55、核算月报表核算月报表, ,有季度、半有季度、半年和年度专题分析报告。年和年度专题分析报告。4 4、医院资产负债率、医院资产负债率、流动比率、速动比率等流动比率、速动比率等指标应控制在合理范围指标应控制在合理范围内。内。第六章：医院管理第六章：医院管理四、医疗服务和药品价格管理：四、医疗服务和药品价格管理：1 1、有医院、有医院内部医药价内部医药价格管理制度。格管理制度。2 2、设医药、设医药价格管理专价格管理专（兼）职人（兼）职人员，有岗位员，有岗位职责，能够职责，能够正确掌握医正确掌握医药价格政策。药价格政策。3 3、有医院、有医院内部价格监内部价格监督自查，及督自查，及时纠正不规时纠正不规

56、范收费行为范收费行为, ,有记录。有记录。第六章：医院管理第六章：医院管理1 1、建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程。、建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程。2 2、所有应招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，、所有应招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。抽查做到公开、公正、透明。抽查2 2份药品及高值耗材招标采份药品及高值耗材招标采购的资料购的资料3 3、对政府采购目录外药品及高值耗材采购应有严格管理、对政府采购目录外药品及高值耗材采购应有严格管理和审批程序。和审批程序。第六章：医院管理第六章：医院管理财务、收费、审计（财务处、审计室）财务、收费、审计（财务处

57、、审计室）1 1、有医院内部审计制度及相关审计工作细则。、有医院内部审计制度及相关审计工作细则。2 2、审计部门应监督医院政府采购项目全过程，对医院、审计部门应监督医院政府采购项目全过程，对医院重大经济事项（如基建工程、大型设备购置、投资与筹重大经济事项（如基建工程、大型设备购置、投资与筹资等）进行审计与监督，审计报告对存在的问题有整改资等）进行审计与监督，审计报告对存在的问题有整改意见。意见。 查审计部门参与重大工程、设备购置、投资、政府采查审计部门参与重大工程、设备购置、投资、政府采购项目的审计资料。审计报告对存在问题的整改记录。购项目的审计资料。审计报告对存在问题的整改记录。3 3、医院

58、应定期接受审计部门的内部审计。、医院应定期接受审计部门的内部审计。七、编制预算管理：七、编制预算管理：1 1、建立完善的预算管理制度。、建立完善的预算管理制度。 2 2、预算编制以卫生行政部门下达的发展计划、往年度、预算编制以卫生行政部门下达的发展计划、往年度预算执行情况及本单位业务规划和工作目标为依据。预算执行情况及本单位业务规划和工作目标为依据。3 3、预算编制、审批和调整，应按规范程序进行；按零基、预算编制、审批和调整，应按规范程序进行；按零基预算编制方法，编制年度预算表，如调整，应编制预算调预算编制方法，编制年度预算表，如调整，应编制预算调整方案，并报上级主管部门批准整方案，并报上级主

59、管部门批准 4 4、预算要进行细化，分解到部门和项目，按季度分析、预算要进行细化，分解到部门和项目，按季度分析预算执行情况，预算预算执行情况，预算( (金额金额) )执行符合率达执行符合率达80%80%以上。以上。第六章：医院管理第六章：医院管理1 1 后勤管理组织机构健全，有后勤工作规章制度和岗后勤管理组织机构健全，有后勤工作规章制度和岗位职责。位职责。2 2 人员配置合理，分工明确，相关技术人员上岗均具人员配置合理，分工明确，相关技术人员上岗均具有培训合格证和上岗证。有培训合格证和上岗证。3 3 水、电、气和物资供应满足医院运行需要，有操作水、电、气和物资供应满足医院运行需要，有操作规范；

60、相关设备设施台账清晰，定期、定级维护、规范；相关设备设施台账清晰，定期、定级维护、保养，有记录。保养，有记录。4 4 有节能降耗方案与指标，有取得成效的案例。有节能降耗方案与指标，有取得成效的案例。5 5 水、电、气供应的关键部位和机房有警示标识，张水、电、气供应的关键部位和机房有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员设人员设 24 24 小时值班制。关键部位（配电房、液氧、小时值班制。关键部位（配电房、液氧、氧气供应、吸引装置）氧气供应、吸引装置）第六章：医院管理（后勤保障管理）第六章：医院管理（后勤保障管理）6 6、水、电、