血小板减少症对急性冠脉 综合征的危害与处理

1、血小板减少症对急性冠脉血小板减少症对急性冠脉 综合征的危害与处理综合征的危害与处理武警医学院附属医院心内科武警医学院附属医院心内科姜铁民姜铁民2021.12ACSACS主要发病机理主要发病机理 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂不稳定或破裂 血栓形成是血栓形成是ACSACS的中心环节的中心环节血栓血栓急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACSACS不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死STEMINSTEMIUAACSACS：心血管的急危重症心血管的急危重症UA/NSTEMIUA/NSTEMI院内死亡及再堵塞院内死

2、亡及再堵塞: 5-10%1: 5-10%1GRACE GRACE 注册研究注册研究2 62 6个月死亡率个月死亡率( (从入选到从入选到6 6个月个月):):NSTEMI: 13% NSTEMI: 13% UA: 8%UA: 8%STEMISTEMI1/3 1/3 的的STEMISTEMI患者在发生缺血的患者在发生缺血的2424小时内死亡小时内死亡1 1 院内死亡及再堵塞院内死亡及再堵塞: 8-10%3: 8-10%31 1个月死亡率个月死亡率: 6-7%4: 6-7%41. Grech & Ramsdale. BMJ 2003;326:1259-61; 2. Fox. Am Heart J

3、2004:148:S40-5; 3. Antman et al. Circulation 2004;110:e82-292; 4. van de Werf et al. Eur Heart J 2003;24:28-66ACSACS目前的治疗方案目前的治疗方案抗缺血药物抗缺血药物抗血小板药物抗血小板药物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂抗凝药物抗凝药物普通肝素普通肝素UFHUFH低分子肝素低分子肝素LMWHLMWHXaXa因子抑制剂因子抑制剂直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂溶栓药物溶栓药物血运重建血运重建出血引发的危险出血引发的危险CT

4、CT扫描显示大脑内出血扫描显示大脑内出血紫斑，瘀点和血肿紫斑，瘀点和血肿David A Fitzmaurice,et al. BMJ2002325：828-831ACSACS 抗凝治疗的风险与收益抗凝治疗的风险与收益Gibbons RJ, Fuster V. N Engl J Med 2006;354:1524-7“不仅仅关注疗效和缺血并发症，同时还要注意到出血引发的相关风险 Raymond J. Gibbons, M.D. President of the American Heart AssociationACSACS患者的大出血发生率高患者的大出血发生率高GRACEGRACE研究研究n=

5、24,045n=24,045Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23所有 ACSACS患者UANSTEMISTEMIACSACS患者大出血与院内死亡风险增加有关患者大出血与院内死亡风险增加有关Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*0所有所有ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率院内死亡率 (%)Yes NoGRACEGRACE研究研究：n=24,045n=24

6、,045* *校正过其他并存的疾病，临床表现和医院治疗以后校正过其他并存的疾病，临床表现和医院治疗以后* * *p0.001 p0.001 与未校正的死亡率比较存在显著差异与未校正的死亡率比较存在显著差异院内大出血OASIS 5OASIS 5出血与死亡的关系出血与死亡的关系磺达肝癸钠2.5 mg s.c. od up to 8 days随机化依诺肝素1 mg/kg s.c. bid for 2-8 days1 mg/kg s.c. od if ClCr30mL/min1. Michelangelo OASIS 5 Steering Committee. Am Heart2. OASIS 5 I

7、nvestigators. N Engl J Med 1464-76 纳入统计分析纳入统计分析 20,066 (99.9%) 第第9天失访天失访: 磺达肝癸钠磺达肝癸钠: n=7 依诺肝素依诺肝素: n=5阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑制剂 根据当地实际情况制定导管/PCI方案 OASIS 5OASIS 5研究研究：4141个国家的多中心随机双盲研究个国家的多中心随机双盲研究20,078 UA/NSTEMI 患者患者纳入统计分析纳入统计分析 20,066 (99.9%)20072007年年ESCESC对对ACSACS指南的新观点指南的新观点1.1.出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的

8、风险出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 2.NSTE-ACS2.NSTE-ACS的急性期，严重出血的的急性期，严重出血的 发生率发生率与死亡率同样高与死亡率同样高3.3.预防出血事件与预防缺血事件同等重要，预防出血事件与预防缺血事件同等重要，并且可以显著降低死亡、心肌梗死和卒中的并且可以显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险风险4.4.出血的风险分层应当成为决策过程中的一出血的风险分层应当成为决策过程中的一局部局部关注血小板减少症对关注血小板减少症对ACSACS的危害！的危害！有关血小板减少症的定义有关血小板减少症的定义 以血小板以血小板150109/L150109/L为标准为标准, ,或或 以

9、以 1 0 0 1 0 9 / L 1 0 0 1 0 9 / L 为 标 准为 标 准 目 前 比 较 一 致 的 标 准 ：目 前 比 较 一 致 的 标 准 ：血 小 板血 小 板 1 5 0 1 0 9 / L 5 0 % 5 0 %ACSACS血小板减少症的类型血小板减少症的类型 原发性血小板减少症原发性血小板减少症 继发性血小板减少症继发性血小板减少症 抗栓药诱导抗栓药诱导ACSACS血小板减少症发生率血小板减少症发生率 以血小板以血小板10010100109 9/L/L为为标准，标准，ACSACS中发生率中发生率1-7%1-7% 以血小板以血小9/L/L

10、为为标准，标准，ACSACS中发生率中发生率13%13%Am J Circulation 2021;119;2454-2462几种常用抗栓剂诱导的几种常用抗栓剂诱导的血小板减少症发生率血小板减少症发生率 肝素肝素/ /低分子肝素的发生率约低分子肝素的发生率约2.4%GP b/a 2.4%GP b/a 受体拮抗剂的发生受体拮抗剂的发生率约率约7%7% PCI PCI的病例中发生率有时高达的病例中发生率有时高达16%16%Circulation. 1999;99:28922900 Am J Cardiol. 2007;100:1734 1738Am J Cardiol. 2005;96:47448

11、1 抗栓剂诱导的血小板减少症抗栓剂诱导的血小板减少症发生机理和发生时间发生机理和发生时间 继发性血小板减少症的主要发生继发性血小板减少症的主要发生 机制是免疫反响机制是免疫反响 发生中位时间是服药后发生中位时间是服药后2.12.1天天GRACEGRACE研究研究( (5264752647患者入选患者入选) )Am J Cardiol. 2021 ,103(2):175-180血小板减少症：血小板减少症： 1.1.肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症HIT),0.3%HIT),0.3%2.GP b/a2.GP b/a诱导的血小板减少症诱导的血小板减少症GAT),0.6%GAT),0.6%

12、3.3.其它非肝素和其它非肝素和GP b/aGP b/a诱导的诱导的血小板减少症血小板减少症,0.7%,0.7%三种不同血小板减少症死亡的风险比值三种不同血小板减少症死亡的风险比值Am J Cardiol. 2021 ,103(2):175-180分类分类ORHIT1.94GAT3.45Other2.8CRUSADECRUSADE研究研究Circulation 2021;119:2454-2462ACSACS血小板减少症的高危因素血小板减少症的高危因素Circulation 2021;119:2454-2462严重不良事件与血小板计数的关系严重不良事件与血小板计数的关系Circulation

13、2021;119:2454-2462严重不良事件与血小板严重不良事件与血小板下降百分比的关系下降百分比的关系Circulation 2021;119:2454-2462不同程度血小板减少发生严重不同程度血小板减少发生严重不良事件的风险比值不良事件的风险比值Circulation 2021;119:2454-2462ACSACS血小板减少症的预防血小板减少症的预防 ACS ACS血小板减少症重在预防，血小板减少症重在预防， 早期发现早期发现 及时监测血小板计数及时监测血小板计数ACSACS血小板减少症的治疗血小板减少症的治疗 更换新的抗栓药：比卢伐定，磺达肝癸钠更换新的抗栓药：比卢伐定，磺达肝癸

14、钠 减少非甾体抗炎药和口服降糖药减少非甾体抗炎药和口服降糖药 防止使用对血小板有影响的抗生素防止使用对血小板有影响的抗生素 严重血小板减少症严重血小板减少症20109/L20109/L时，输注血时，输注血小板小板 可以考虑短期使用皮质激素可以考虑短期使用皮质激素ACSACS血小板减少症的治疗血小板减少症的治疗磺达肝癸钠是特异性结合磺达肝癸钠是特异性结合AT III, AT III, 选择性选择性作用于作用于XaXa。它不会象普通肝素和低分子肝。它不会象普通肝素和低分子肝素那样与素那样与PF4PF4结合形成结合形成HITHIT抗体抗体, , 因此不会因此不会与血小板作用产生与血小板作用产生HITHIT。第第8 8届届ACCPACC