健康评估记录

1、健健 康康 评评 估估 健康评估（健康评估（health assessment）是研究）是研究病人的主观资料和客观资料，以确定其护理病人的主观资料和客观资料，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法需要的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是护理专业的重要课程之一，也是的学科，是护理专业的重要课程之一，也是学习临床护理课程的基础学习临床护理课程的基础 。健康评估（第健康评估（第3版）版）第十一章第十一章 健康评估记录健康评估记录 青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院 魏丽丽魏丽丽学习目标学习目标 1掌握健康评估记录书写的意义与基掌握健康评估记录书写的意义与基本要求。本要求

2、。 2掌握健康评估记录的格式与内容。掌握健康评估记录的格式与内容。 3能够独立书写健康评估记录。能够独立书写健康评估记录。 第一节第一节 健康评估记录书写的健康评估记录书写的意义与基本要求意义与基本要求 健康评估记录是有关病人的健康状况、护健康评估记录是有关病人的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等护理活动的系统记录，是护士为病人解决健康护理活动的系统记录，是护士为病人解决健康问题、提供护理服务全过程的记录。问题、提供护理服务全过程的记录。 健康评估记录对病人的信息进行保存，为健康评估记录对病人的信息进行保存，为教学和科研提供资料。教学和

3、科研提供资料。 健康评估记录也是重要的法律依据之一。健康评估记录也是重要的法律依据之一。一、健康评估记录书写的意义一、健康评估记录书写的意义 1指导临床护理实践指导临床护理实践 2评价临床护理质量评价临床护理质量 3促进教学与研究促进教学与研究 4提供法律依据提供法律依据 二、健康评估记录书写的基本要求二、健康评估记录书写的基本要求 1内容要真实、全面内容要真实、全面 2描述要精练，用词要准确描述要精练，用词要准确 3按规定格式及时书写按规定格式及时书写 4手写记录要工整手写记录要工整第二节第二节 健康评估记录的格式与内容健康评估记录的格式与内容 健康评估记录包括健康评估记录首页、健康评估记录

4、包括健康评估记录首页、护理计划单、护理记录和健康教育计划。护理计划单、护理记录和健康教育计划。 医疗事故处理条例医疗事故处理条例出台以后主要出台以后主要书写一般病人护理记录、危重病人护理记书写一般病人护理记录、危重病人护理记录和手术护理记录。录和手术护理记录。一、健康评估记录首页一、健康评估记录首页 健康评估记录首页又称入院评估表，是病人入院健康评估记录首页又称入院评估表，是病人入院后首次进行的系统健康评估记录，其内容包括健康史、后首次进行的系统健康评估记录，其内容包括健康史、身体评估及诊断性检查结果、医疗诊断等。一般要求身体评估及诊断性检查结果、医疗诊断等。一般要求病人入院后病人入院后24小

5、时内完成。小时内完成。 以人的生理以人的生理-心理心理-社会模式社会模式 功能性健康型态模式功能性健康型态模式 奥瑞姆（奥瑞姆（Orem）的自理模式）的自理模式 马斯洛（马斯洛（Maslow）的人类基本需要层次论）的人类基本需要层次论 人类健康反应型态人类健康反应型态二、护理计划单二、护理计划单 护理计划单是护士为病人住院期间所制订的个护理计划单是护士为病人住院期间所制订的个体化护理计划及效果评价的全面记录。体化护理计划及效果评价的全面记录。 其内容包括确立护理诊断其内容包括确立护理诊断/合作性问题的时间、合作性问题的时间、名称、预期目标、护理措施、停止时间、效果评价名称、预期目标、护理措施、

6、停止时间、效果评价和护士签名。和护士签名。 为了减轻书写负担、节约书写时间，将每种疾为了减轻书写负担、节约书写时间，将每种疾病最常见的护理诊断及相应的护理措施、预期目标病最常见的护理诊断及相应的护理措施、预期目标等进行综合，形成了等进行综合，形成了“标准护理计划标准护理计划”。 优点：优点： （1）标准护理计划的使用不仅减轻了护士书）标准护理计划的使用不仅减轻了护士书写护理计划的负担；写护理计划的负担； （2）有利于护士将更多时间和精力用于分析）有利于护士将更多时间和精力用于分析与判断病人的健康状况、制订护理计划和提供直接与判断病人的健康状况、制订护理计划和提供直接的护理措施；的护理措施； （

7、3）为初学者提供了一个学习、逐渐熟练掌）为初学者提供了一个学习、逐渐熟练掌握系统化整体护理的机会。握系统化整体护理的机会。 缺点：可能会阻碍护士主动思考以及为病人提缺点：可能会阻碍护士主动思考以及为病人提供个体化护理的积极性。供个体化护理的积极性。三、护理记录三、护理记录 护理记录是指病人在整个住院期间健康状况及护理记录是指病人在整个住院期间健康状况及护理过程的全面记录。护理过程的全面记录。 包括病人的主观感受、生命体征、意识、瞳孔、包括病人的主观感受、生命体征、意识、瞳孔、排泄物、出入液量、病情动态变化、有关诊断性检排泄物、出入液量、病情动态变化、有关诊断性检查的结果、主要护理诊断、实施的治

8、疗和护理措施查的结果、主要护理诊断、实施的治疗和护理措施及其效果等。及其效果等。 （一）病人评估表和（一）病人评估表和PIO护理记录护理记录 住院病人评估表、出院病人评估表和住院病人评估表、出院病人评估表和PIO护理记护理记录单。录单。 P为为problem（问题）：是指护理诊断或合作性（问题）：是指护理诊断或合作性问题；问题； I为为intervention（措施）：是指所执行的护理措（措施）：是指所执行的护理措施；施； O为为outcome（结果）：是指措施实施后对病人（结果）：是指措施实施后对病人的效果评价。的效果评价。 （二）一般病人、危重病人护理记录和手术（二）一般病人、危重病人护理

9、记录和手术护理记录护理记录 1一般病人护理记录一般病人护理记录 是指护士根据医嘱是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。录。 一般情况下每周至少记录一般情况下每周至少记录1次，手术前次，手术前1天、天、手术当天要有记录，术后前手术当天要有记录，术后前3天每班至少记录天每班至少记录1次，病情变化应随时记录。次，病情变化应随时记录。 2危重病人护理记录危重病人护理记录 是指护士根据医嘱和病情是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。对危重病人住院期间护理过程的客观记录。 危重病人护理记录应当根据相应专科的护理特点危重病人

10、护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。书写。 记录时间应当具体到分钟。详细记录出入量，准记录时间应当具体到分钟。详细记录出入量，准确记录生命体征。确记录生命体征。 一般情况下至少每一般情况下至少每4小时记录小时记录1次，病情变化要随次，病情变化要随时记录。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、病时记录。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、病人返回病房情况、伤口、引流情况等。人返回病房情况、伤口、引流情况等。 3手术护理记录手术护理记录 是指巡回护士对手术是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录，病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。应当在手术结束后即时完成。 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。录的背面。 四、健康教育计四、健康教育计划划 健康教育是促进健康教育是促进病人健康恢复、提高病人健康恢复、提高病人自我保健意识、病人自我保健意识、恢复其最佳健康水平恢复其最佳健康水平的重要环节。的重要环节。 健康教育的内容与方式应根据病人的文化层健康教育的内容与方式应根据病人的文化层次、认知能力等具体情况而定。次、认知能力等具体情况而定。 采用讲解、示范、模拟、提供书面或视听