血液透析急性并发症及处理

1、血液透析急性并发症及处理血液透析急性并发症及处理 四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人民医院肾科四川省人民医院肾科王王 莉莉此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级其他少见但严重的并发症：空气栓塞、溶血、透析失衡综合征、首用综合征等血液透析常见并发症血液透析常见并发症常见并发症常见并发症发生率发生率低血压25-60%心律失常5-60%（常无症状）痉挛5-25%恶心、呕吐5-15%头痛5-10%背痛2-5%胸痛2-5%瘙痒1-5%发热1%Oxford handbook of dialysis此处编辑母版文

2、本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级l低血压 l透析膜反应l热源反应l痉挛l溶血主要内容主要内容此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级l流行病学l危险因素l诊断l处理低血压低血压此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级低血压发病率高低血压发病率高Oxford handbook of dialysisl25-60%此处编辑母版文本样式l第二级l

3、第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级低血压常见原因低血压常见原因患者因素患者因素治疗相关因素治疗相关因素糖尿病糖尿病快速超滤快速超滤自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱血浆渗透压下降过快血浆渗透压下降过快错估干体重错估干体重透析温度高透析温度高心脏储备功能下降心脏储备功能下降低钠透析液低钠透析液心律失常心律失常/ /心包填塞心包填塞低渗透析液低渗透析液营养状态差营养状态差醋酸盐透析液醋酸盐透析液体重增加过多体重增加过多生物不相容性生物不相容性透析前或中进食透析前或中进食高镁透析液？高镁透析液？透析前服用降压药物透析前服用降压药物组织器官

4、缺血释放腺苷组织器官缺血释放腺苷败血症败血症内源性血管扩张物质增多，如内源性血管扩张物质增多，如NONO血管加压素水平无升高血管加压素水平无升高Oxford handbook of dialysis此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级l超过50%的MHD患者合并自主神经功能紊乱。l可能为透析中低血压最主要的原因。l影响自主神经环的压力感受器/传入端，导致： 正常超滤或低血压时反馈引起儿茶酚胺（和抗利尿激素） 增加，这一反馈在MHD患者中被抑制； 血管迷走反射活化，交感神经被抑制， 迷走神经兴奋，易诱发低

5、血压。 低血压低血压- -自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱Nephron 1975; 15:424.此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级l头晕、头痛l恶心、呕吐l呼吸困难等低血压临床表现低血压临床表现此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级低血压增加死亡风险低血压增加死亡风险Kidney Int 2004; 66:1212.此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文

6、本样式l第二级l第三级第四级第五级低血压增加死亡风险低血压增加死亡风险Kidney Int 2004; 66:1212.此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级低血压增加内瘘血栓风险低血压增加内瘘血栓风险J Am Soc Nephrol 2011; 22:1526lHEMO研究亚组分析。l1426例MHD患者按低血压发生率分层。l随访3年。此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级低血压急性处理原则低血压急性处理原则l停止

7、超滤或降低超滤速度l头低脚高位l降低血流速度l甘露醇或生理盐水替代治疗，一线治疗为静脉生理盐水输注l进一步的处理应根据病因进行，尤其需警惕隐性败血症、心脏/心包疾病及消化道出血等。Oxford handbook of dialysis此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级l准确预估干体重l稳定的超滤l高钠透析液和钠曲线l钠曲线与超滤模式相结合l序贯超滤和等容透析l碳酸氢钠缓冲l温度控制低血压的预防低血压的预防牛津临床透析手册l改善心血管功能l米多胺l左卡尼汀l避免进食l阻断腺苷l血管加压素此处编辑母版文本

8、样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级低血压的预防准确评估干体重低血压的预防准确评估干体重l血容量监测l下腔静脉超声l利钠肽测量l肺血管外水指数l生物电阻抗此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级低血压的预防改善心功能低血压的预防改善心功能l增加透析液钙浓度。但可能导致高钙血症，降低骨转运。l低温透析，可改善血管张力。l纠正贫血。Am J Kidney Dis 2001; 37:294Am J Kidney Dis 1999; 33:

9、920.此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级低血压的预防米多君低血压的预防米多君l选择性1肾上腺素激动剂lMeta分析，纳入10个研究l提示米多君可提高透析后血压及透析中最低血压。Nephrol Dial Transplant 2004;19:2553.此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级低血压的预防阻断腺苷低血压的预防阻断腺苷J Am Soc Nephrol 1994; 4:1987. Kidney Int 2

10、006; 69:877.此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级低血压的预防血管加压素低血压的预防血管加压素Kidney Int 2007; 71:318.此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级低血压的预防多种透析模式比较低血压的预防多种透析模式比较l单盲、交叉研究l纳入10例有透析中低血压病史MHD患者l1周标准透析方案后，分别行高钠透析、钠曲线透析、序贯超滤联合等容透析模式和低温透析模式。Kidney Int 20

11、01; 59:1175.此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级低血压的预防多种透析模式比较低血压的预防多种透析模式比较Kidney Int 2001; 59:1175.l高钠、钠曲线及低温模式均可显著降低血压的发生。l序贯超滤联合等容超滤与其他三种模式比较，低血压的发生率增加。l透析后血压最佳为钠曲线。l上述方式脱水量无差异。此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级对于难治性透析中低血压，建议联合治疗l米多君和低温透析

12、模式l低温透析模式联合3mmol/L钙透析液l低温透析模式和钠曲线低血压管理指南低血压管理指南2005K/DOQI2005K/DOQI指南指南此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级低血压管理指南低血压管理指南20072007欧洲指南欧洲指南l饮食管理（限盐）l透析中禁食l重新评估干体重l碳酸盐缓冲液l透析液温度36.5 36.5 l和/或合适的降压药物及服药时间l重新选择评估干体重的手段l评估心功l从36.5 逐渐降低透析液温度，最低35 l等温透析（对流，HDF）l血容量监测反馈系统l增加透析时间和/或

13、透析频率l和/或使用1.5mmol/L透析钙如果上述治疗仍无效，可选择l米多君（2.510mg po）l左卡尼汀（20mg/kg iv）l腹膜透析一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗三线治疗三线治疗此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级l排除非透析相关因素，如心肌缺血、心包填塞等l降低透析间期体重增长l透析处方个体化l准确评估干体重l透析液使用固定钠浓度140mmol/L或钠曲线l低温透析低血压的预防低血压的预防l碳酸氢盐缓冲液l避免低镁、低钙透析液l超滤模式最佳化，包括可调超滤模式或联合钠曲线，或序贯超滤及

14、等容透析模式l透析前避免进食和降压药物l米多君此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级l低血压 l透析膜反应l热源反应l痉挛l冠状动脉疾病l溶血l空气栓塞l猝死主要内容主要内容此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级透析膜反应分类透析膜反应分类Kidney Int Suppl 1988; 24:S37.TYPE A 过敏的过敏的TYPE B轻微的轻微的发生率发生率少，至多少，至多5/10万次透析万次透析常见，常见，3-5

15、次次/100次透析次透析发病发病最初最初5分钟，最长分钟，最长30分钟分钟30-60分钟分钟症状症状中度中度-严重，过敏反应，严重，过敏反应，瘙痒、荨麻疹、咳嗽、腹瘙痒、荨麻疹、咳嗽、腹部痉挛、灼烧感、死亡部痉挛、灼烧感、死亡轻微，胸痛、背痛轻微，胸痛、背痛病因病因乙烯氧化物（过去常见，患乙烯氧化物（过去常见，患者常有者常有IgE抗乙烯氧化物抗抗乙烯氧化物抗体），体），ACEI和和AN69膜膜（ACEI增强膜对缓激肽系统增强膜对缓激肽系统的激活），高通量透析的透的激活），高通量透析的透析液中含有细菌，复用透析析液中含有细菌，复用透析器（含有细菌、内毒素、其器（含有细菌、内毒素、其他未知原因），

16、肝素过敏反他未知原因），肝素过敏反应（罕见），醋酸盐透析液应（罕见），醋酸盐透析液不明，补体激活？不明，补体激活？此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级透析膜反应分类透析膜反应分类Kidney Int Suppl 1988; 24:S37.TYPE A 过敏的过敏的TYPE B轻微的轻微的治疗治疗立即停止透析立即停止透析夹闭管路并丢弃夹闭管路并丢弃如需要心肺复苏如需要心肺复苏如严重，静脉予抗组胺、类如严重，静脉予抗组胺、类固醇激素和肾上腺素类药物固醇激素和肾上腺素类药物除外其他原因引起的胸痛除外其他原因引

17、起的胸痛支持治疗支持治疗吸氧吸氧继续透析继续透析预后预后可致命，寻找病因可致命，寻找病因30-60分钟后症状消失分钟后症状消失预防预防寻找原因寻找原因避免使用乙烯氧化物消毒的避免使用乙烯氧化物消毒的污染透析器，增加冲洗透析污染透析器，增加冲洗透析器的盐水量器的盐水量停止使用停止使用ACEI，尤其是，尤其是AN69和和PAN膜时。膜时。如果使用不同膜透析器也发如果使用不同膜透析器也发生多次，尝试无肝素透析生多次，尝试无肝素透析换纤维素膜为改良纤维素或换纤维素膜为改良纤维素或合成膜合成膜复用透析器可能有帮助复用透析器可能有帮助此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样

18、式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级透析膜反应透析膜反应ACEIACEI与与AN-69AN-69膜膜Kidney Int 1991; 40:1148.J Am Soc Nephrol 1993; 3:1563.Kidney Int 1994; 45:1497.AN-69透析膜合并ACEI治疗其他透析膜合并ACEI治疗AN-69透析膜不合并ACEI治疗此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级透析膜反应透析膜反应-ACEI-ACEI与与AN-69AN-69膜膜J Am Soc Nephrol

19、 1993; 3:1563.Kidney Int 1994; 45:1497.l血与透析膜接触XII因子和循环高分子激肽原与激肽释放酶原结合-合成激肽释放酶将缓激肽从激肽原释放。l负电荷表面可促进XII因子构象形成而加速这一过程。聚丙烯腈膜PAN为负电荷，而纤维素膜为中性l通常缓激肽的增加机体可耐受。lACE也是一种激肽酶，因此，ACEI可导致阻止缓激肽的失活，增加缓激肽水平20-30倍而产生症状。此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级透析膜反应透析膜反应-ACEI-ACEI与与AN-69AN-69膜膜C

20、lin Nephrol 1989; 32:139.l聚丙烯膜AN-69可活化表面XII因子，与次氯酸盐处理相关，而非甲醛处理。l次氯酸盐为强氧化剂，可清除复用透析膜表面的蛋白层，从而激活XII因子。而甲醛可稳定蛋白层，从而降低XII的活化。lAN-69多用作CRRT，因此其反应常发生在ICU。此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级透析膜反应透析膜反应-ACEI-ACEI与与AN-69AN-69膜膜Nephrologie 1992; 13:135.Int J Artif Organs 2000; 23:20

21、.Nephrol Dial Transplant 2001; 16:955.l透析前碱化血液可能降低反应。lAN-69表面覆盖高生物相容性聚合物（AN-69 ST）可降低反应。lARB同样也可引起AN-69类似反应，但与缓激肽水平无关，原因尚不清楚。此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级透析膜反应鉴别诊断透析膜反应鉴别诊断l发生时间，TYPE A常在最初的10分钟内发生，不超过1h；TYPE B在开始透析后30分钟至多1h内发生。l溶血多发生在开始透析1h内。l空气栓塞在中心静脉置管患者中多发生于透析起始

22、。l透析相关低血压很少在透析起始发生，多在透析后期出现。l透析失衡多发生在治疗后期。此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级l低血压 l透析膜反应l热源反应l痉挛l冠状动脉疾病l溶血l空气栓塞l猝死主要内容主要内容此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级热源反应热源反应Oxford handbook of dialysisl1%此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文

23、本样式l第二级l第三级第四级第五级Oxford handbook of dialysisl透析中心水里含的细菌及内毒素。l透析中心水经过纯化除去氯和氯胺后利于细菌繁殖。l复用透析器增加细菌污染风险，因为可能污染的水进入透析器，可能直接与血接触。如果复用时移开透析器的顶盖，且与血接触的表面没有充分消毒，则增加感染风险。l透析膜并不是细菌及内毒素的有效屏障。热源反应热源反应- -病因病因此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级热源反应热源反应- -透析膜透析膜Artif Organs 2008; 32:701此

24、处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级热源反应热源反应- -透析膜透析膜Artif Organs 2008; 32:701此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级热源反应热源反应- -水质标准水质标准Oxford handbook of dialysisl美国国家标准组织ANSI/AAMI/ISO建议：透析用水，细菌总数100CFU/ml，内毒素0.25EU/ml。但此标准难以测量，推荐细菌总数100CFU/ml，内毒素

25、0.5EU/ml。l推荐测值达到上述标准的50%时即需采取措施（即50CFU/ml和0.125EU/ml）。l超纯水定义为细菌总数100CFU/ml，内毒素0.03EU/ml。此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级l低血压 l透析膜反应l热源反应l痉挛l冠状动脉疾病l溶血l空气栓塞l猝死主要内容主要内容此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级痉挛痉挛Oxford handbook of dialysisl发生率5-25

26、%。l90%以上的患者曾经历过痉挛l多发生在透析后期l是透析提前终止的重要原因此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级痉挛痉挛- -发病机制发病机制Oxford handbook of dialysis尚不清楚，可能与下列因素相关：l低钠血症l低血压l低血容量l低氧血症l肉毒碱缺乏l低钠透析液l大量超滤此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级痉挛痉挛- -处理处理Oxford handbook of dialysisl尽

27、量减少IDWG（透析间期体重增长）。l处理透析低血压。l使用高钠透析液或钠曲线。l静脉生理或高张盐水、50%葡萄糖有效。l局部按摩。l肉毒碱和奎宁。有研究发生维生素E（400iu）有类似奎宁作用。l安定、卡巴咪嗪、阿密曲替林、苯妥英钠或酒精此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级溶血溶血病因病因New York 1994. p.149l透析液过度加热。l低渗透析液。l透析液中的甲醛、漂白剂、氯胺或硝酸盐，以及管路中的铜、锌等超标。l机械造成的红细胞损伤：管路扭曲、血泵故障。此处编辑母版文本样式l第二级l第三

28、级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级溶血溶血-临床表现临床表现l胸痛l胸部紧缩感l背痛此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级溶血溶血诊断诊断New York 1994. p.149以下表现高度提示溶血：l静脉管路内血液呈红葡萄酒样l胸痛、气紧、和/或背痛l血红蛋白压积快速降低l离心后血浆呈粉色此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级溶血溶血治疗治疗l一旦怀疑，立

29、即停止透析。l夹闭血管管路，不能回血（避免高钾血症）。l预防高钾血症及严重贫血。l寻找并除去病因。l患者需住院观察，警惕高钾血症危及生命。此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级l低血压 l透析膜反应l热源反应l痉挛l冠状动脉疾病l溶血l空气栓塞l猝死主要内容主要内容此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级空气栓塞空气栓塞l非常少见。l多于中心静脉置管及透析管路相关。l可引起胸痛、呼吸困难、血流动力学紊乱、神经系统症状及猝死。此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级单击此处编辑母版副标题样式l单击此处编辑母版文本样式l第二级l第三级第四级第五级空气栓塞危险因素空气栓塞危险因素可出现于置管时、置管后以及拔管时l导管破裂或连接处脱落。l插管时针尖或导管内未能密闭l导管鞘瓣膜自动封闭功能失功l中心静脉导管拔出后持续存在的隧道l在拔管或插管时患者深呼吸，增加胸腔负压l低血容量，中心静脉压低l直立体位，中心静脉压低，且空气易直接