基本药物应用培训

1、国家基本药物合理使用概述国家基本药物合理使用概述 全面、准确地掌握合理用药（Rational drug use）的基本原则 定义：患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。前 言前 言 WHO，合理用药的生物医学标准（1997）： 药物正确无误 用药指征适宜 疗效、安全、使用、价格、适宜 剂量、用法、疗程妥当 用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小 调配无误（包括信息提供） 病人顺应性良好 合理用药的核心：5R原则：Right Drug to the Rig

2、ht Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time 。（按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物） 本讲座主要就合理使用药物之“临床需要”、“个体需要”和“正确的用药方法”的相关问题进行概述。目 录药物的作用 药物的剂量、效价强度以及治疗指数和安全指数 药物的治疗作用和副作用以及不良反应监测药物的体内过程和药动学参数影响药物作用的因素药物治疗的依从性 特殊人群的用药药物的作用 药物的作用:主要是对机体、器官、组织原有的生理功能水平的增强（兴奋）或降低（抑制）。以调节机体功能之失衡使之恢复正常而

3、治疗疾病。 药物作用的选择性：一种药物对于机体各器官组织的作用并不是一样的，往往对某些细胞组织具有较强的亲和力，或是不同器官组织对药物的敏感性也有差异。洋地黄选择性作用于心脏；钙通道阻滞剂作用于平滑肌；青霉素作用于G菌细胞壁。 各药物选择性有高有低，如阿托品选择性低，既能解除平滑肌痉挛、又能散瞳、抑制腺体分泌、加快心率等。 药物作用的选择性决定该药的适应证：不同疾病选择不同药物，不同疾病使用不同剂量，不同疾病选择同一药物不同给药途径等。如阿托品解救有机磷农药中毒需用较大剂量，缓解胃肠通痉挛只需小剂量；硫酸镁口服导泻，静脉用药镇痉、降压。药物的剂量、效价强度以及治疗指数和安全指数 药物的剂量：

4、药物不同用量产生的作用是不同的。所谓“剂量”即每次用药的量。 能出现最佳治疗作用的剂量叫治疗量，即“常用量”，也就是通常治病的量，也是大多数患者的用量。 “最大治疗量”或“极量”是指超过这一剂量就可能出现中毒反应。而引起中毒的剂量叫“中毒量”。会引起死亡的剂量即“致死量”。 各种剂量常常是一个范围，可因年龄、对药物的敏感性、个体差异等不同而不同。 医生开写处方时对于药品的剂量必须正确无误。 药物的效价强度： 指药物作用达到一定强度时所需的药物剂量。同类药物中达到同一效应强度所需的药量越小，其效价强度越大。 治疗指数和安全指数：药物作用在一定剂量范围内随剂量增加而增强，直至产生中毒反应。动物试验

5、中药物作用有意义的参考值： ED50：半数有效剂量，指对半数实验动物有效的剂量。 LD50：半数致死量，指可使半数实验动物死亡的剂量。 治疗指数：TILD50ED50，其数值越大则越安全。药物的治疗作用和副作用以及不良反应监测 治疗作用和副作用：药物治疗疾病时，对机体来说可能产生治疗作用和副作用。即药物作用的“双重性”“双刃剑”效应。 副作用：在治疗量时出现与治疗无关的不适反应。一般轻微，是可逆性的机能变化。 选择和应用药物治疗疾病时应充分发挥其治疗作用，尽量避免副作用的发生，即“扬长避短”。 药物作用可分为对因治疗（治本）和对症治疗（治标），选择治疗药物时应“标本兼治”。 药物不良反应：指合

6、格药品在正常的使用方法和用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的反应，如副作用、毒性反应、变态反应、后遗效应、继发反应、致畸、致突变和致癌作用。 开展药物不良反应监测报告制度。及时了解异常的（特别是药品说明书中未述及者或发生频率较高的）或严重药物不良反应发生，以便采取必要的预防措施，保证患者用药安全！药物的体内过程和药动学参数 药物的体内过程：药物从应用部位吸收后进入血液，然后随血流分布至全身或某些器官，被肝或其他器官、组织代谢（生物转化），最后经肾或其他排泄器官排泄出机体。 药物代谢动力学，即药动学是研究药物体内过程定量规律的科学。它运用数理方法分析药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程的特

7、征，揭示体内药量经时变化的规律。 药物的吸收：指药物从用药部位进入血液循环的过程。药物的吸收速率可受许多因素影响，包括药物的理化性质（如脂溶性、离解度）、给药途经、剂型、吸收部位的血流状况等。其参数是生物利用度。 皮肤给药（软膏、贴膏的局部作用；透皮吸收制剂的全身作用，如芬太尼贴剂） 舌下给药（经舌下黏膜吸收直接入血，可避免胃液、肠酶及药酶的破坏） 口服给药（大多口服后经小肠吸收，易受消化系统功能和饮食之影响） 直肠给药（栓剂和溶液，经直肠黏膜吸收） 皮下或肌内注射（与口服相比，吸收较快，剂量准确。吸收速度皮下肌内注射） 血管给药（直接注射入静脉或动脉） 呼吸道给药（将气雾状或固体药物直接吸入

8、肺部，吸收很快）影响药物作用的因素 为了充分发挥药物的治疗作用和尽量避免其副作用，除了要熟悉药物的作用规律外，还要了解可能影响药物作用的因素。 机体方面的因素 生理状态：包括年龄、性别、营养状态、精神状态、遗传因素。 病理状态：疾病可影响机体对药物的敏感性，也可能改变药物的体内过程，从而影响药物的效应。其中包括肝肾功能、胃肠功能、免疫功能、神经与精神状态等。 耐受性：患者在连续用药后出现药效逐渐降低，需加大剂量才能达到原有药效的现象。若短期内连续用药即产生上述现象，称为快速耐受，一般停药后可恢复敏感性。 个体差异：个体之间对同一药物的反应可以有先天性的差异。特别是对药物耐受性或高敏性的患者如何

9、使用合适剂量？ 药物方面的因素 药物剂型和给药途径： 剂型：不同剂型的药物其吸收量或吸收速率不同，从而影响药物作用的快慢和强弱。常释与缓释、控释剂型的不同；口服与吸入剂的不同等。 给药途径：途径不同能对药效产生明显影响。不仅影响药效强弱、起效快慢，有时还会产生性质不同，如硫酸镁。 不同给药途径可以影响药物吸收的量和速度，吸收速度快慢比较如下：静脉注射吸人注射肌内注射皮下注射直肠黏膜口服皮肤。药物相互作用和联合用药：药物相互作用是指两种或多种药物同时或先后经相同或不同途径给药时，药物之间在体内相互作用，致使药物的作用和效应发生改变，包括治疗作用与不良反应增强或减弱，甚或出现不应有的效应。随着用药

10、品种的增加使得联合用药的机会增多。合理的联合用药（如抗结核联合用药），不合理的用药（如四环素加钙剂）均可能出现。学习和掌握药物相互作用已成为合理使用药物的重要组成部分。药物治疗的依从性 药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药物应用的服从程度，也是药物发挥疗效的重要保证，不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化甚至死亡，也增加了医疗监护的费用。 患者药物不依从性发生率为36，其中住院患者占9. 5，门诊流动患者26. 5，并有日益增高的趋势，应引起注意。 常见需长期服用的口服药物（如抗高血压药、抗糖尿病药） 需长期反复应用的注射药物（如胰岛素） 能带来身心痛楚的药物（如糖皮质激素）特殊人群的用药 儿

11、童用药 小儿处于生长发育阶段，许多脏器、神经系统发育尚不完全。小儿发育可分为新生儿期、婴幼儿期和儿童期3个阶段，在不同阶段有不同的生理生化功能特点，对药物的吸收、分布、生物转化等过程和药物敏感性均有影响。 儿童不是缩小的成人，不是成人剂量的简单缩减。否则影响疗效或引起中毒。 小儿生理生化的特殊性，同一药物在体内的吸收、分布、代谢（生物转化）与成人差异较大，特别是新生儿期，差异更为显著。 吸收能力的变化、分布不同、药物代谢能力较差、血脑屏障发育不全等因素，均影响药物作用。 (1)新生儿期用药特点 1)药物的吸收和给药途径： 口服给药： 药物口服吸收主要受酸碱度、胃排空时间和病理状态影响。 新生儿

12、和婴幼儿胃酸过低或缺乏，以后随年龄增长胃酸分泌渐降低，直到23岁左右才稳定在成人水平。对酸不稳定的青霉素，由于新生儿胃液pH高而破坏少，生物利用度增加，如氨苄西林新生儿吸收率大于60，而成人仅30被吸收。 较大儿童的胃肠道对药物的吸收已接近成人，但首关代谢能力强，对于首关代谢较强的药物如普萘洛尔等，生物利用度低，个体差异大。 皮肤、黏膜给药： 新生儿体表面积相对较成人大，皮肤角化层薄，局部用药易因药物吸收过量而产生不良反应，乃至严重中毒，特别是用药面积大、皮肤或黏膜破损或有炎症时，药物透皮吸收快而多。外敷于婴儿皮肤上可引起中毒的药物有硼酸和水杨酸等。 注射给药： 新生儿皮下脂肪少，注射容量有限

13、，皮下注射不适合。 肌内注射时，由于新生儿肌肉血流量不恒定，周围血循环不足，影响药物吸收、分布，一般情况下也不予采用。 静脉给药吸收速度快，药效可靠，是危重病儿可靠的给药途径。但必须考虑到液体容量、药物制剂和静脉输注液体的理化性质以及输注的速度。 2)药物的分布： 新生儿、婴幼儿的体液量大，新生儿总体液量占体重的80 （成人为60），相对较成人高，因此水溶性药物的表观分布容积增大，一是可以降低药物峰浓度而减低药物的最大效应；二是减慢药物消除，药物作用维持时间延长。 婴幼儿脂肪含量低，脂溶性药物不能与之充分结合，表观分布容积小，血浆中游离药物浓度升高，这是新生儿容易出现药物中毒的原因之一。 新生

14、儿、婴幼儿脑占身体比例较成人大得多，而脑组织富含脂质，血脑屏障发育又不完全，使脂溶性药物容易分布人脑，这是新生儿、婴幼儿容易出现中枢神经系统反应的重要机制之一。 血浆蛋白结合率影响药物在体内的分布。新生儿的血浆蛋白结合力低，不仅是因为新生儿的低蛋白血症，新生儿体内血浆蛋白的性质也有变化。 新生儿使用蛋白结合率高的药物，由于产生非结合型者的血药浓度，容易引起不良反应。 由于胆红素、游离脂肪酸在血液中存在，更减弱了弱酸性药物的血浆蛋白结合力。 不易与新生儿血浆蛋白结合的药物有氨苄西林、地高辛、吲哚美辛、苯巴比妥、苯妥英钠、水杨酸盐等。 磺胺类药物与血浆蛋白结合可与胆红素相竞争，且因磺胺类药物对蛋白

15、亲和力比胆红素强，应用后黄疽病儿血中游离胆红素成分增多，代谢和排泄胆红素能力低下，加之新生儿血脑屏障功能差，致使血中游离胆红素侵入脑组织，甚至造成核黄疸。 3)药物的代谢（生物转化）：新生儿酶系统尚未发育成熟，某些药物的代谢酶量少、活性低，如葡萄糖醛酸转移酶（肝、肾中）活性仅为成人的1。随着年龄增长，酶系统迅速发育。 新生儿因为酶的活性低，药物消除速率减慢，半衰期延长，而且个体差异大诸如水解、氧化和还原作用等生化反应低下，因此出生头4周应慎用或减少使用主要经肝脏代谢的药物。 磺胺类、呋喃类药物可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生儿出现溶血，所以新生儿用药时要考虑到肝酶的成熟情况，一般出生两周后肝脏处理药

16、物的能力才接近成人水平。 如新生儿黄疸不退，说明其肝脏药酶尚未发挥充分的解毒作用，应及时处置或给予酶诱导剂产生酶促作用，使胆红素排出，黄疽消退。 4)药物的排泄： 肾脏是药物排泄的主要器官。新生儿肾脏组织结构未发育完全，肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低3040，对青霉素的清除率仅及2岁儿童的17。 很多药物因新生儿的肾小球滤过降低而影响排泄，致使血清药物浓度升高，半衰期延长，此种情况在早产儿更为显著，甚至可因日龄而改变。 青霉素在出生06天者半衰期为3小时，713天者为17小时，大于等于14天可接近儿童，为1. 4小时，至12个月才接近成人。 一般新生儿用药量宜少，间隔应适当延长，如氨基

17、糖苷类、地高辛、呋寒米、吲哚美辛、青霉素和呋喃类等。 新生儿肾功能的发育成熟过程需要812个月，一般12岁方接近成人水平。 婴幼儿期用药特点 口服给药： 口服时以糖浆剂为宜 给予油类药时应注意，不能给熟睡、哭闹或挣扎的婴儿喂药，以免引起油脂吸人性肺炎； 混悬剂在使用前应充分摇匀； 用肠溶片或控释片时，不能压碎，否则影响药物疗效，造成刺激，引起恶心、呕吐等，或劣失去肠溶或控释效果。 注射给药： 肌内注射可因局部血液循环不足而影响药物吸收，故常用静脉注射和静脉滴注。 婴幼儿期神经发育未成熟，患病后常有烦躁不安、高热、惊厥，可适当加用镇静药，对镇静药的用量，年龄愈小，耐受力愈大，剂量可相对偏大。 注

18、意：婴幼儿对哌替啶等麻醉药品易引起呼吸抑制，不宜应用。 氨茶碱虽然不属于兴奋药，但却有兴奋神经系统的作用，使用时也应谨慎。 儿童期用药特点 1)药物排泄速度快：儿童正处在生长发育阶段，新陈代谢旺盛，对一般药物的排泄比较快。 2)对水及电解质代谢功能较差：如长期或大量应用酸碱类药物，更易引起平衡失调，应用利尿药后也易出现低钠、低钾现象，故应间歇给药，且剂量不宜过大，注意预防水电解质平衡紊乱。 3)影响骨骼发育：一般情况下应避免使用性激素和肾上腺皮质激素，如氧化可的松、泼尼松等；雄激素的长期应用常使骨骼闭合过早，影响其生长和发育。 儿童药物剂量计算，见“处方集”P555特殊人群的用药 老年人用药

19、老年人在生理、心理等方面均处于衰退状态，许多老年人同时患有多种疾病，通常为慢性病，需长期治疗，因此用药种类较多，容易出现药物相互作用和药物蓄积，药物引起的不良反应明显增加。 老年人药源性疾病发生率显著高于中青年人。资料表明：5160岁药源性疾病发生率为144，6170岁达157，7180岁为183，81岁以上达24以上。1.老年人的药代动力学特点吸收：老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低，胃排空延缓，胃酸分泌减少，胃液的PH升高，一些酸性药物解离部分增多，吸收减少。胃排空时间延迟，小肠黏膜表面积减小，心输出量降低和胃肠动脉硬化而致胃肠道血流减少，有效吸收面积减小。胃肠功能的变化对被动扩散方式吸收

20、的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、复方磺胺甲噁唑等。而维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等需要载体参与吸收的药物则吸收减少。分布：人的有效组织体积随年龄增长而减小，脂肪和体重的比例逐渐增大。老年人细胞内液减少，功能减退，脂肪组织增加，而总体液及非脂肪组织减少，使药物表观分布容积减小。心肌收缩无力，心血管灌注量减少，故影响药物的分布肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆白蛋白与药物结合能力也降低，非结合型药物浓度增高，药物效应增强。 代谢： 老年人由于肝脏重量减少，肝细胞和肝血流量下降，酶的合成减少，活性降低，药物代谢减慢，半衰期明显延长，代谢能力明显降低，容易受药

21、物损害。机体自身调节和免疫功能低下，也影响药物的代谢。 机体自身调节和免疫功能低下，影响药物的代谢。 老年人肝功能降低，对于一些药物分解的首关效应减低。如普萘洛尔可引起大脑供血不足出现头晕、昏迷等症状；因此要注意减量，或延长间隔时间。 排泄： 由于肾脏血管硬化、血流减少，肾脏功能仅为年轻人的一半，而且老年人的某些慢性疾病也可减少肾脏的灌注，这些因素均可影响药物排泄，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒。 使用地高辛、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺类、普萘洛尔、锂盐等药物时，应慎重。 2.老年人的药效学特点： 1)神经系统功能改变：脑血流量少、酶活性减弱或靶组织中受体

22、数目和结合力改变、神经递质代谢和功能变化，均可影响药效，如巴比妥类药物和地西泮易引起老年人精神错乱和共济失调。 2)心血管系统功能改变： 老年人心血管系统功能减退，压力感受器的反射调节功能降低，心脏和自主神经系统反应障碍，利尿药、亚硝酸类、抗高血压药等在正常血液浓度即可引起体位性低血压。 老年人心脏对儿茶酚胺的最大效应降低，对受体阻滞药作用增强。 老年人凝血能力减弱，对洋地黄类强心苷十分敏感，应用这两类药时应注意密切观察。 3)药物的耐受性降低。 老年人的中枢神经系统有些受体处于高敏状态，小剂量即可引起治疗作用，常规治疗剂量可引起较强的药理反应，出现耐受性降低现象。 老年人对抗惊厥药、安定类、

23、三环类抗抑郁药等较敏感。这类药物可能严重干扰老年人的中枢神经系统功能，从而引起精神错乱、烦躁、抑郁、激动、幻觉、失眠等临床症状。 4)药物的依从性降低：老年人记忆力减退，对药物了解不足，常常忽视按规定服药的重要性，因此对药物的依从性较差。特殊人群的用药 妇女用药 围生期用药：我国的规定把妊娠28周至胎儿出生后7天这一段时间称为围生期。 围生期用药不仅要考虑母体生理生化机能的变化特点对药物效应的影响，更需要关注药物对胎儿和新生儿的影响，以免发牛不良反应。 妊娠期原则上应避免使用药物。如必须用药时，应权衡利弊，选择药物。对致畸性尚未充分了解的新药，一般应避免使用。 许多药物能从母亲乳汁中排泄，间接

24、影响婴儿的生长发育，因此哺乳期妇女用药应注意避免使用在乳汁中排泄的药物。 (2)妊娠期用药：妊娠期用药对母亲和胎儿均可能产生不良影响。 1)对孕妇的不良影响： 给患肾盂肾炎的妊娠妇女静脉滴注大剂量四环素，由于其肾功能减退而可引起暴发性肝衰竭，还可因其对肾脏的毒性作用，以致死亡率很高； 四环素对胎儿也有不良影响，因此妊娠期应禁用四环素类抗生素。 2)药物对胎儿的不良影响：包括畸形、神经中枢抑制和神经系统损害、溶血和出血等。 畸形：妊娠早期（即妊娠初始3个月）是胚胎器官和脏器的分化时期，最易受外来药物的影响引起胎儿畸形。 雌激素、孕激素和雄激素常引起胎儿性发育异常； 叶酸拮抗剂可致颅骨和面部畸形、

25、腭裂等； 烷化剂（如氮芥类药物）引起泌尿生殖系异常，指趾畸形； 华法林、乙醇等均能引起畸形。 神经中枢抑制和神经系统损害。 胚胎期中妊娠妇女服用抗精神病药、麻醉药、镇痛药、抗组胺药或其他抑制中枢神经药，均可抑制胎儿神经活动，并改变脑的发育。 产程中给妊娠妇女应用麻醉药或麻醉辅助药（如地西泮等），可引起胎儿中枢神经抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现不吃、不哭、体温低、呼吸抑制或循环衰竭等症状。 溶血：对红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者在临产期使用某些药物如抗疟药、磺胺类、硝基呋喃类、解热镇痛药、大剂量脂溶性维生素K等，可引起溶血。 出血：妊娠后期妊娠妇女使用双香豆素类抗凝药，大剂量苯巴比妥或

26、长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎。 其他 氨基糖苷类抗生素可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害； 妊娠5个月后用四环素可使婴儿牙齿黄染、牙釉质发育不全、骨生长障碍； 噻嗪类利尿药可引起死胎、胎儿电解质紊乱、血小板减少症； 氯喹可引起视神经损害、智力障碍和惊厥； 长期应用氯丙嗪可使婴儿视网膜病变； 抗甲状腺药可影响胎儿甲状腺功能、导致死胎、先天性甲状腺功能低下或胎儿甲状腺肿大，甚至压迫呼吸道引起窒息。特殊人群的用药 肝、肾功能不全者的用药 (1)肝功能不全者的用药：不能应用可能损害肝脏功能的药物，又要注意使用能被肝代谢的药物，应合理选择药物和用量，以预防药源性肝损害的发生。 一般情况下

27、，肝功能不全对药物代谢的影响与疾病的严重程度呈正比。 急性肝炎时，药物代谢的变化较轻微和短暂，失代偿期的肝硬化患者则较为明显。 肝功能不全时，药物的生物转化减慢。 慢性或严重肝损害时，药酶活力改变，有效肝血流量降低，口服给药后生物利用度增加，药物消除减慢，血中药物浓度增加。 慢性肝损害还引起血浆白蛋白浓度降低，与药物结合能力减少，可引起药效增强，可能出现毒性反应增加。 红霉素、利福平、四环素等，经过胆汁转运排泄，慢性肝损害时，胆汁分泌排泄障碍，使血浆内药物浓度升高。 肝硬化伴有水肿或腹水时，药物的分布容积增大，药物易于从组织间液扩散到组织中，药物效应增强。 患有肝脏疾病的患者，用药时应特别注意

28、：常规的给药剂量可能造成药物过量或蓄积中毒；而需要经过肝代谢才具有药理作用的药物，常规的给药剂量可能达不到预期治疗效果。 对于患有肝脏疾病者，应了解药物的药动学特点，使用主要经过肝脏代谢的药物应适当减少剂量。同时应避免使用或慎用肝毒性药物。 尿素、蛋氨酸、乙酰唑胺、噻嗪类利尿药、呋塞米、吗啡等，容易诱使慢性肝炎患者发生肝性昏迷； 无明显脂肪肝的慢性肝炎及肝硬化病例，如蛋白摄人量正常，则不必使用胆碱、蛋氨酸等抗脂肪肝的药物，因为这类药物也可诱发肝性昏迷。 较重的慢性肝炎患者常有凝血酶原时间延长、纤维蛋白原、第V因子及抗血栓第T因子减少等，在应用抗凝药如双香豆素类时，可能由于肝脏利用维生素K合成凝

29、血酶原的能力降低，而使其对凝血功能的抑制效应增强，因此肝病患者应用抗凝血药需谨慎。 对肝昏迷前期或肝昏迷患者，应禁用可以增高血氨的治疗方法（如输血、输血浆、输水解蛋白等）和禁用可以诱发肝昏迷的药物（如蛋氨酸、乙酰唑胺、尿素等）。 肝硬化及肝昏迷患者应谨慎使用皮质激素类药物。一般皮质激素类药物的疗程要短，剂量不宜过大，当病情稳定后，即应谨慎地逐渐停药。地塞米松等对肝病患者的不良反应比泼尼松多，应慎用。 肝硬化腹水患者应用利尿药时，应根据腹水情况酌情使用。 因腹水的吸收量有限，只能逐渐消退，作用强烈的利尿药会引起循环血容量减少，易诱发肝昏迷，宜选用排钾较少的氨苯蝶啶或螺内酯，在此基础上加用噻嗪类利

30、尿药。 有出血倾向的肝病患者，应用维生素K时，最好选用维生素K1，而不导致出血加重。 肝病患者合并有风湿性心脏病、心功能不全应用强心药时，宜用地高辛，因为它主要由肾排泄而不易致蓄积中毒。 (2)肾功能不全者的用药： 肾脏功能可分为正常、轻度损害、中度损害、较重损害、严重损害等五类，也有人按肌酐清除率分类，即将肾功能损害程度分为轻度、中度、重度。 不同程度的肾脏损害，引起药物排泄的改变不同，应根据个体情况调整或递减药量，改变治疗方案，从而使药物既能有效地治疗疾病，又可避免肾病变加重。 肾功能不全者用药时应注意： 1)应按药物成分由肾脏排泄的百分率选择药物和剂量： 药物有效成分由肾脏排出少于15者

31、，一般认为无害，如红霉素、林可霉素等。 肾脏排出大于50者又可分为两大类：一类认为无害，如青霉素类和多数头孢菌素类，若无过敏反应可认为无害；另一类可导致肾脏损害，如氨基糖苷类和万古霉素等，应严格控制使用。 2)应按肾功能损害程度调整用药剂量： 肾功能不全者，应该按其肾功能损害程度调整药物剂量。 一般认为，肌酐清除率是测定肾功能的可靠方法，而且它与药物在血清内的消除半衰期呈反比关系，可利用这种关系考虑是否需要调节用药剂量。 例如某一主要由肾脏排泄的药物，其肌酐清除率正常时，药物半衰期为1小时；当肾功能减退，肌酐清除率为正常人的50 时，则药物半衰期为2小时；肌酐清除率若为正常人的25%时，则药物

32、的半衰期可延长为4小时。 因此，当肌酐清除率低于正常的25%时，则应该调整治疗方案。 3)肾衰竭时使用抗菌药应注意，氨基糖苷类、多黏菌素、万古霉素等主要通过肾脏排泄，对肾脏毒性较大，应调整剂量或监测血药浓度，必要时选择其他药物替代。 4)肾功能不全时，需慎用的药物还有四环素类，其可诱发肾脏损害，甚至造成严重的尿毒症。 呋喃妥因治疗尿路感染的作用是依赖药物在尿液中的浓度，而在肾衰竭时排出量极少，故在肾衰竭时不宜使用。 普鲁卡因胺、磺胺嘧啶、二甲双胍等药物在肾衰竭时应忌用。苯巴比妥、氯化钾、吲哚美辛等药物应慎用。 抗菌药物在特殊人群中的应用，见处方集P558总结 评价用药是否合理的指标： 人均用药

33、品种； 注射药物次数； 基本药物使用率； 通用名使用率； 医生与患者接触的次数； 临床药师与患者接触的次数等。 开处方时注意：“适应证”、“用法和用量”不可随意突破；“禁忌证”不可逾越。 医生处理病人时“能不用药就不用药，能口服不肌注，能肌注不静脉，能物理方法不用化学方法，能简单不繁琐，能廉价不昂贵”；我们把此归纳为“不战而屈人之兵”的医法，目的是“效益最大，风险最低”。这应成为行医者的座右铭。 医患双方要共同建立起一个“全病程管理”的意识，积极倡导和推荐“4P”模式 ： preventive(预防性)； predictive（预测性)； plesonalized(个体化)； particip

34、atory (参与性)。 这是现代医学管理的新模式，体现了从技术至上走向人文关怀。 医生在使用药物防治疾病的过程中，必须遵循安全、有效、经济、依从的合理用药原则；时刻注重：效益（疗效）与风险的评估；规范治疗与个体化治疗相结合，认真地、科学地、学习好、使用好应用指南和处方集。提升我们的素质，做人民满意的好医生！谢谢参与！THANKS让我们做的更好！ 药物方面的因素 药物剂型和给药途径： 剂型：不同剂型的药物其吸收量或吸收速率不同，从而影响药物作用的快慢和强弱。常释与缓释、控释剂型的不同；口服与吸入剂的不同等。 给药途径：途径不同能对药效产生明显影响。不仅影响药效强弱、起效快慢，有时还会产生性质不

35、同，如硫酸镁。 不同给药途径可以影响药物吸收的量和速度，吸收速度快慢比较如下：静脉注射吸人注射肌内注射皮下注射直肠黏膜口服皮肤。药物治疗的依从性 药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药物应用的服从程度，也是药物发挥疗效的重要保证，不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化甚至死亡，也增加了医疗监护的费用。 患者药物不依从性发生率为36，其中住院患者占9. 5，门诊流动患者26. 5，并有日益增高的趋势，应引起注意。 常见需长期服用的口服药物（如抗高血压药、抗糖尿病药） 需长期反复应用的注射药物（如胰岛素） 能带来身心痛楚的药物（如糖皮质激素）药物治疗的依从性 药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药物应用的服从程度，也是药物发挥疗效的重要保证，不好的药物依从性会导致疾病