医院全面质量管理提升培训课件

1、 医院 年月目录1234全面质量管理概念现代医院管理概念医院全面管理质量提升的要素全面质量管理的持续改进与提升 现代医院管理概论 就是一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。20世纪50年代末，美国通用电气公司的费根堡姆和质量管理专家朱兰提出了“全面质量管理” 的概念 （1）全员参与全员参与的质量管理（2）全过程全过程的质量管理（3）管理对象对象的全面性（4）管理方法方法的全面性（5）经济社会效益效益的全面性（1）强烈地关注顾客。（2）坚持不断地改进。（3）改进组织中每项工作的质量。（4）精确地度量。（5）没有最好，只有

2、更好。 领导作用 系统管理 互利的供需双方关系 过程方法 全员参与 持续改进 以顾客为中心 以事实为基础 全面质量管理原 则 框架与内涵框架与内涵：全过程；全方位全过程；全方位 全过程全过程事先、过程、事后事先、过程、事后 全方位全方位基础质量、专业质量、服务质量基础质量、专业质量、服务质量基础质量基础质量工作制度、工作规范、工作纪律工作制度、工作规范、工作纪律专业质量专业质量专业机构专业机构 医疗、护理、医技、院医疗、护理、医技、院 感、信息、病案、行政、后勤、感、信息、病案、行政、后勤、 科研、教学科研、教学服务质量服务质量内部、外部；病人、员工、社会内部、外部；病人、员工、社会n 步骤一

3、：步骤一：培训教育培训教育使员工牢固树立“质量第一”和“顾客第一”的思想；n 步骤二：步骤二：制订单位人、事、物及环境的各种标准，以衡量运作制订单位人、事、物及环境的各种标准，以衡量运作 过程中资源的过程中资源的有效性和高效性；有效性和高效性；n 步骤三：步骤三：推动全员参与，对全过程进行质量控制与管理。推动全员参与，对全过程进行质量控制与管理。n 以人为本，充分调动各级人员的积极性以人为本，充分调动各级人员的积极性, ,推动全员参与；推动全员参与；n 步骤四：步骤四：做好计量工作（测试、化验、分析、检测等），保证做好计量工作（测试、化验、分析、检测等），保证 计量的量值准计量的量值准确和统一

4、，确保技术标准的贯彻执行；确和统一，确保技术标准的贯彻执行；n 步骤五：步骤五：做好质量信息工作。建立相应的信息系统、数据库；做好质量信息工作。建立相应的信息系统、数据库；n 步骤六：步骤六：建立质量责任制，设立专门质量管理机构。全面质量管理的推行要求建立质量责任制，设立专门质量管理机构。全面质量管理的推行要求企业员工自上而下地严格执行。一把手要亲自推动与领导，从上到下，逐步向企业员工自上而下地严格执行。一把手要亲自推动与领导，从上到下，逐步向下实施。下实施。质量第一质量第一为顾客服务为顾客服务质量形成于生产服务全过程质量形成于生产服务全过程质量具有波动的规律质量具有波动的规律质量控制要以自检

5、为主质量控制要以自检为主质量好坏要凭数据质量好坏要凭数据 预防为主预防为主科学技术、经营管理和统计方法相结合科学技术、经营管理和统计方法相结合8、全面质量管理的意义 提高产品质量提高产品质量 改善产品设计改善产品设计 加速生产流程加速生产流程 改进产品售后服务改进产品售后服务 提高市场的接受程度提高市场的接受程度 降低经营质量成本降低经营质量成本 减少经营亏损减少经营亏损 降低现场维修成本降低现场维修成本 减少责任事故减少责任事故 鼓舞员工的士气和增强质量意识鼓舞员工的士气和增强质量意识 现代医院管理概论 （一）医院是什么?. （二）医疗服务的特性医患关系的特殊性医患关系的特殊性医疗服务的公益

6、性医疗服务的公益性医疗服务的风险性医疗服务的风险性医疗服务的复杂性医疗服务的复杂性医疗服务的共性与个性医疗服务的共性与个性医疗服务的同质性与异质性医疗服务的同质性与异质性医疗服务的直接性与间接性医疗服务的直接性与间接性医疗服务的无形性与有形性医疗服务的无形性与有形性医疗服务的生产与消费的不可分离性医疗服务的生产与消费的不可分离性1. 1. 以病人为中心，一切为了病人；以病人为中心，一切为了病人；2. 2. 以质量为核心；以质量为核心；3. 3. 医疗技术是关键；医疗技术是关键；4. 4. 人文服务是基础；人文服务是基础；5. 5. 强调整体性与协作性；强调整体性与协作性；6. 6. 强调全程服

7、务的连贯性；强调全程服务的连贯性；7. 7. 强调随机性与规范性；强调随机性与规范性；8. 8. 强调时间性；强调时间性；9. 9. 强调广泛的群众社会性与个体性；强调广泛的群众社会性与个体性；10. 10. 注重两个效益：社会效益是最高准则。注重两个效益：社会效益是最高准则。医疗服务特性是医疗服务固有的特性，也就是医疗服务要达到的目的，即医疗服务满足患者明示明示的、隐含隐含的需求和期望需求和期望。它包括以下6个方面： 功能性功能性 经济性经济性 安全性安全性 时间性时间性 舒适性舒适性 文明性文明性（四）现代医院管理概论n医院管理是指按照医院工作的规律，运用管理理论和方法，对人、医院管理是指

8、按照医院工作的规律，运用管理理论和方法，对人、财、物、信息、时间等资源，进行计划、组织、协调、控制，充分财、物、信息、时间等资源，进行计划、组织、协调、控制，充分发挥整体运行功能，以取得最佳综合效益的管理活动过程。发挥整体运行功能，以取得最佳综合效益的管理活动过程。n质量管理：质量管理： 质量标准质量标准 质量控制质量控制 质量评估质量评估n现代医院管理现代医院管理是指用现代自然科学、社会科学和管理科学知识及成就等现代化管理手段应用于医院管理工作，促使医院管理现代化、科学化、标准化所进行的计划、组织、指挥、监督和调节等一系列活动的总称总称。n也就是说，用现代科学的思想、组织、方法和手段现代科学

9、的思想、组织、方法和手段，对医院的医疗技术和医院经济进行有效地管理，使之创造最佳的社会效益和经济效益。 1. 1. 以病人为中心、病人至上的原则；以病人为中心、病人至上的原则；2. 2. 全员参与的原则；全员参与的原则；3. 3. 全程参与的原则；全程参与的原则；4. 4. 全面管理的原则；全面管理的原则；5. 5. 持续质量改进的原则；持续质量改进的原则；6. 6. 数据化的原则；数据化的原则；7. 7. 系统性的原则；系统性的原则；8. 8. 双效益的原则。双效益的原则。 1 1、人：、人： 用人育人，活动之源用人育人，活动之源 2 2、财：、财： 理财、敛财，经济基础理财、敛财，经济基础

10、 3 3、物：、物： 物尽其用，杜绝浪费物尽其用，杜绝浪费 4 4、时间：速度和效率的标尺、时间：速度和效率的标尺 5 5、信息：信息是资源，科学决策的根据、信息：信息是资源，科学决策的根据 医院管理的职能1、计 划2、组 织3、决 策4、实施5、协 调6、控 制7、指导（指挥）8、教育9、掌握信息10、发展与提高提升医院全面质量管理的要素（一）管理的定义、要务与任务管理的定义：管理的定义：质量质量: : 国家标准国家标准对质量下的定义为： 质量是产品或服务满足明确或隐含需要能力的特征和特性的总和。质量是产品或服务满足明确或隐含需要能力的特征和特性的总和。管理管理: : “管理就是界定企业的使

11、命，并激励和组织人力资源去实现这个使命。管理就是界定企业的使命，并激励和组织人力资源去实现这个使命。界定使命是企业家的任务，而激励与组织人力资源是领导力的范畴，二者的结合就是管理。”这就是德鲁克德鲁克对管理的定义。使命使命: 使命就是组织存在的原因使命就是组织存在的原因，是该组织认为它对整个经济和社会应做出的一种贡献贡献。 n第一项要务：管理者必须建立一支单一有机体的团队第一项要务：管理者必须建立一支单一有机体的团队。团队不仅仅是个体成员能力的简单集合，良好的团队能使全体成员的能力倍增。如果两个人齐心协力，他们的工作绩效将超过十个单打独斗的人。作为管理者，要协调大量活动。协调是管理的精要所在。

12、n第二项要务：管理者必须权衡目前利益与长远利益第二项要务：管理者必须权衡目前利益与长远利益。 管理者所做的一切必须既有利于当前，又有利于根本的长期目标和原则。一种广慧博爱的思想一种普济天下的胸怀一种学不止步的氛围一种力行进取的能力一种决断生死的境界一种舍我其淮的态度一种无私无畏的精神一种穿越时空的光芒一种润物无声的影响任务之一：实现组织的特定目的和使命任务之一：实现组织的特定目的和使命任务之二：使工作富有成效，员工具有成就感任务之二：使工作富有成效，员工具有成就感任务之三：处理对社会的影响与承担社会责任任务之三：处理对社会的影响与承担社会责任第一、要制定目标第一、要制定目标第二、从事组织工作第

13、二、从事组织工作第三、从事激励和信息交流工作第三、从事激励和信息交流工作第四、建立绩效衡量标准第四、建立绩效衡量标准第五，第五，培养他人（包括自己）培养他人（包括自己）（二）管理的本质与原因n管理的本质就是追求（组织）效率。管理的本质就是追求（组织）效率。 效率是管理的灵魂效率是管理的灵魂，它既是管理所追求的最终目的，也是判断管理成败的最终标准，管理就是为了使组织获得更大的效率，更快更好地达到组织的目的。 n管理的根本原因在于管理的根本原因在于: : 外部环境的不确定性外部环境的不确定性 内部资源的有限性内部资源的有限性（三）管理的实施第一：对下管理第一：对下管理1. .管理的真谛在于简化；管

14、理的真谛在于简化；2.2.激发下属的智慧；激发下属的智慧；3.3.你的上帝是员工；你的上帝是员工；4.4.做个搭做个搭“舞台舞台”的人；的人；5.5.员工的利益就是你的利益；员工的利益就是你的利益；6.6.善待下属就是善待自己；善待下属就是善待自己； 1.1.了解上司的人才能被提升；了解上司的人才能被提升；2.2.让上司知道你的态度；让上司知道你的态度；3.3.与上司交往的细节；与上司交往的细节；4.4.你的领导是你的主要服务对象你的领导是你的主要服务对象5.5.必须牢记的十个原则必须牢记的十个原则 1.1.把你最短的木板接长；把你最短的木板接长；2.2.牢记大雁法则；牢记大雁法则；3.3.从

15、认清自己的目标开始；从认清自己的目标开始；4.4.让对方说出真实的想法；让对方说出真实的想法；5.5.懂得和谐与制衡；懂得和谐与制衡；（四）管理工作流程一切为了达到目标医 院 目 标科 室 目 标员 工 目 标职 业 发 展培 训 计 划绩 效 奖 励目标管理：培 养 下 属督 导跟踪/辅导阶段 小结考 核综 合 等 级 评 定培 训 计 划 核 心 结 果 目 标 设 置 标 准绩效评估绩效监督指导绩效计划医 院 目 标绩 效 奖 励目标管理：培 养 下 属考 核综 合 等 级 评 定培 训 计 划 核 心 结 果 目 标 设 置 标 准目标金字塔妥善利用每一天月/周/日即时目标短期目标中期

16、目标长期目标终级目标1-3年3-5年5-10年组织总目标分公司目标部门目标个体目标（五）高质量的核心要素 标准化工作和规范化1 1、 标准化工作标准化工作什么是标准什么是标准 按照我国国家质量管理协会的定义，标准就是对重复性事物和概念所做的统一标准就是对重复性事物和概念所做的统一规定规定。它以科学技术和实践经验的综合成果为基础，经有关方面协商一致，由主管机构批准，以特定形式发布，作为共同遵守的准则准则和依据依据。标准化标准化按照ISO国际组织的定义，标准化是指在经济、技术、科学和管理等在经济、技术、科学和管理等社会实践中，对重复性事物和概念通过制定发布和实施标准达到统一，以获得社会实践中，对重

17、复性事物和概念通过制定发布和实施标准达到统一，以获得最佳秩序和社会效益。最佳秩序和社会效益。2 2、标准化工作的意义、标准化工作的意义通过标准化有利于提高企业的整体经济效益，减少生产经营过程中的劳动消耗。标准化标准化是提高产品质量和发展产品品种的重要手段。企业无论是生产还是评定和检验产品，都必须有一定的标准。产品标准为质量管理提供了目标，同时又起到揭示差距、鞭策后进的作用。3 3、标准化的基本任务、标准化的基本任务企业标准化的基本任务就是结合结合企业的各项工作，特别是全面质量管理、全面经济核算，通过制订制订和贯彻贯彻标准，使企业的生产、技术、经营活动合理化，改进质量，提高效率、降低成本，以最少

18、的投入实现企业的目标。（三）制定和实施全面质量管理的战略计划n推行推行全面质量管理全面质量管理前，首先应当制定相应的战略计划：前，首先应当制定相应的战略计划：n培养全组织的质量和质量管理观念培养全组织的质量和质量管理观念n建立内部与外部合作伙伴的关系建立内部与外部合作伙伴的关系n建立以顾客需求为依据的质量标准建立以顾客需求为依据的质量标准n实施质量管理的培训和教育实施质量管理的培训和教育n建立规范化的质量监控指标建立规范化的质量监控指标n测算质量达标的成本测算质量达标的成本（四）严格执行质量标准体系n好的战略只有落实到每个细节的执行上，才能真正地发挥作用好的战略只有落实到每个细节的执行上，才能

19、真正地发挥作用n制订或选用医教科研等各种标准体系，并要求全员在全方位、全过程中严格执制订或选用医教科研等各种标准体系，并要求全员在全方位、全过程中严格执行，才能在医院整体的运作过程中衡量资源的有效性和高效性。行，才能在医院整体的运作过程中衡量资源的有效性和高效性。n 执行的三个核心流程执行的三个核心流程l人员流程：在战略和运营之间建立联系人员流程：在战略和运营之间建立联系 l 战略流程：将人员与运营结合起战略流程：将人员与运营结合起l 运营流程：在战略和人员之间建立联系运营流程：在战略和人员之间建立联系n执行的五大关键：职业理念、目标计划、沟通协作、时间效率、创造性思维是。执行的五大关键：职业

20、理念、目标计划、沟通协作、时间效率、创造性思维是。要帮助员工提升执行到位的能力，培训员工实用、高效的执行能力；使医院战要帮助员工提升执行到位的能力，培训员工实用、高效的执行能力；使医院战略真正地发挥作用，同时又能帮助员工实现个人能力的快速提升，拥有更大的略真正地发挥作用，同时又能帮助员工实现个人能力的快速提升，拥有更大的发展空间。发展空间。（五）建立有效的质量管理体系n质量体系是指为实施质量管理所需的组织结构程序、过程和资源。质量体系是指为实施质量管理所需的组织结构程序、过程和资源。是全面质量管理的核心任务。是全面质量管理的核心任务。n质量管理体系质量管理体系（六）规范化管理n 对医院全员的全

21、面质量及其全过程按专业流程、指南进行规范化管理。对医院全员的全面质量及其全过程按专业流程、指南进行规范化管理。n规范化的定义是：规范化的定义是：“在经济、技术和科学及管理等社会实践中，对重复性事物在经济、技术和科学及管理等社会实践中，对重复性事物和概念，通过制定、发布和实施标准（规范、规程和制度等）达到统一，以获和概念，通过制定、发布和实施标准（规范、规程和制度等）达到统一，以获得最佳秩序和社会效益得最佳秩序和社会效益”。n规范化管理是指在管理的过程中，要充分体现人规范化管理是指在管理的过程中，要充分体现人 在企业规范化管理标准体系在企业规范化管理标准体系的价值，是在对人的本质特性准确把握的基

22、础上，通过确立一套价值观念体系的价值，是在对人的本质特性准确把握的基础上，通过确立一套价值观念体系来引导下属员工的意志行为选择。来引导下属员工的意志行为选择。 规范化的实施与管理措 施：系系 统统 化化 信信 息息 化化 常常 态态 化化 流流 程程 化化 标标 准准 化化专专 业业 化化 数数 据据 化化 表表 单单 化化效率、效益 （七）建立质量管理责任制1 1、建立质量责任制：设立专门质量管理机构。、建立质量责任制：设立专门质量管理机构。全面质量管理的推行与提升要求员工自上而下地严格执行。从一把手开始，逐全面质量管理的推行与提升要求员工自上而下地严格执行。从一把手开始，逐步向下实施；步向

23、下实施；TQMTQM的推行必须要获得一把手的支持与领导，否则难以取得预期的推行必须要获得一把手的支持与领导，否则难以取得预期效果，也难以长期推行、巩固与发展。效果，也难以长期推行、巩固与发展。2 2、医院高层管理者：要具有强烈责任感和使命感，阐明企业存在的价值，确立医、医院高层管理者：要具有强烈责任感和使命感，阐明企业存在的价值，确立医院发展的目标，建立组织内外的沟通渠道，以及在质量控制与病人对质量的要院发展的目标，建立组织内外的沟通渠道，以及在质量控制与病人对质量的要求和病人期望值之间建立密切的联系和起桥梁作用；求和病人期望值之间建立密切的联系和起桥梁作用；3 3、中层管理人员：要推动医院在

24、各方面的改进和发展，要肩负重任，成为医院获、中层管理人员：要推动医院在各方面的改进和发展，要肩负重任，成为医院获得成功的柱石，并承担具体项目的管理责任，负责跨职能部门的交流，以及确得成功的柱石，并承担具体项目的管理责任，负责跨职能部门的交流，以及确保医院内部的工作质量符合或超过标准。保医院内部的工作质量符合或超过标准。4 4、基层管理人员：、基层管理人员：执行者：工作在第一线的基层干部是方针政策的执行者；执行者：工作在第一线的基层干部是方针政策的执行者；维护者：是大众民生的服务者，提升自身素质的关键环节，要维护者：是大众民生的服务者，提升自身素质的关键环节，要 对医院的稳定起到维护者的作用；对

25、医院的稳定起到维护者的作用； 稳定者：要为群众办实事、解难事，提高应对复杂局面、处理稳定者：要为群众办实事、解难事，提高应对复杂局面、处理 繁重工作的能力，维护医院的团结稳定局面。繁重工作的能力，维护医院的团结稳定局面。（八）提升医疗管理质量的三大时控 A. 事 先 控 制1 1、制定目标、制定目标2 2、制定标准、制定标准3 3、制定工作工作制度、岗位职责、制定工作工作制度、岗位职责4 4、制定诊疗规范、规程、医疗流程；操作技术常规、制定诊疗规范、规程、医疗流程；操作技术常规4 4、危机与突发事件的应急培训与演练、危机与突发事件的应急培训与演练5 5、制定医疗质量考核标准和各项质控体系、制定

26、医疗质量考核标准和各项质控体系6 6、全员岗前培训、严格考评员工、全员岗前培训、严格考评员工7 7、完善各种应急预案与实施方案、完善各种应急预案与实施方案8 8、制定工作纪律、制定工作纪律9 9、持证上岗、持证上岗B. 过 程（事中） 控 制1 1、病人分诊、病人分诊2 2、专病专治、专科收治、专科处理、专病专治、专科收治、专科处理3 3、规范诊疗流程、规范诊疗流程4 4、实施临床路径、实施临床路径5 5、单病种管理、单病种管理6 6、落实核心制度、落实核心制度7 7、建立与实施重要病人管理预案、建立与实施重要病人管理预案8 8、强化、强化“三早三早”管理：早发现、早诊断、早治疗管理：早发现、

27、早诊断、早治疗9 9、强化各级诊疗服务岗位的责任心、强化各级诊疗服务岗位的责任心1010、完善病案管理、完善病案管理1111、及时、积极应对和处理各种事件、及时、积极应对和处理各种事件C. 事 后 控 制1 1、完善病历质量质控与管理、完善病历质量质控与管理2 2、病人随访、病人随访3 3、保护医护人员、保护医护人员4 4、重要病历的讨论、总结、重要病历的讨论、总结5 5、逐级接洽、实时报告、准确记录、逐级接洽、实时报告、准确记录6 6、按法规及时、积极、规范处理纠纷事件、按法规及时、积极、规范处理纠纷事件7 7、重反思、轻处罚、重反思、轻处罚8 8、吸取经验教训、吸取经验教训9 9、建立医护

28、警示制度、建立医护警示制度1010、保留、收集、完善各种证据、保留、收集、完善各种证据1111、归档管理、归档管理 质 控 流 程nPlan Plan 计划计划 医院已经识别出的特定服务环境风险有哪些？医院已经识别出的特定服务环境风险有哪些？nTeach Teach 培训培训 医院（人力资源部门）与员工医院（人力资源部门）与员工/ /志愿者之间在承担角色和责任中是志愿者之间在承担角色和责任中是 如何沟通的？如何沟通的？nImplement Implement 执行执行 为最大限度减少对患者、访问者和员工的风险影响，医院执行流为最大限度减少对患者、访问者和员工的风险影响，医院执行流 程和控制措施

29、（人员、物品）有哪些？程和控制措施（人员、物品）有哪些？nRespond Respond 反馈反馈 医院对某个医院对某个FMSFMS事件事件/ /失误的反馈过程是怎样的？失误的反馈过程是怎样的？ 医院内部医院内部FMSFMS问题、事件和（或）失误报告的过程、时机和对象？问题、事件和（或）失误报告的过程、时机和对象？nMonitor Monitor 监测监测 医院是如何监测医院是如何监测FMS FMS 绩效的（包括人员活动和物品层面）绩效的（包括人员活动和物品层面） 在过去一年中已经采取的监测活动有哪些？在过去一年中已经采取的监测活动有哪些？nImprove Improve 改进改进 现在正在进

30、行分析的现在正在进行分析的FMS FMS 问题有哪些？问题有哪些？ 针对针对FMSFMS监测活动结果已经采取的行动有哪些？监测活动结果已经采取的行动有哪些？（九）优化医疗服务的全过程n医疗服务包括医疗服务包括对患者进行诊断、治疗、防疫、接生、计划生育诊断、治疗、防疫、接生、计划生育方面的服务，以及与之相关的提供药品、医疗用具、病房住宿药品、医疗用具、病房住宿和伙食伙食等的业务。 中华人民共和国营业税暂行条例实施细则中华人民共和国营业税暂行条例实施细则（第（第二十六条）二十六条）n医疗服务医疗服务是一个系统工程，包括就诊前阶段就诊前阶段、就诊阶段就诊阶段和诊疗诊疗后阶段三个阶段后阶段三个阶段所提

31、供的各项服务。1、优化就诊前阶段的服务就诊前的服务就诊前的服务是指患者在进行治疗前所获得的相关医疗机构的服务，主要包括给患者提供本机构充分的信息、预约服务及导诊服务等。就诊前阶段的服务 提供本机构充分信息 预 约 服 务 导 诊 服 务 2、优化就诊阶段的服务就诊阶段的服务就诊阶段的服务是指患者在医院接受诊疗的过程中，医院所提供的各项硬件设施、专业技能和人员服务等全过程服务的总和。在此阶段，医院现场管理的有序性、服务流程的科学性、沟通方式的有效性是该阶段的基本要求。 医院现场管理的有序性 服务流程的科学性 沟通方式的有效性 就诊阶段的服务 3、优化诊疗后阶段的服务诊疗后阶段的服务诊疗后阶段的服

32、务主要包括投诉抱怨渠道的畅通性、诊疗后跟踪接触度、对口头宣传的激励等三个方面。 诊疗后阶段的服务 投诉抱怨渠道的畅通性 诊疗后跟踪随访接触度 对口头宣传的激励 n 医疗优质服务的表现1、把病人当亲人；2、对患者的问题迅速做出反应；3、简化服务流程，可及性服务，及时随访；4、为患者提供个性化服务；5、对服务质量做出可靠承诺；6、精诚合作，能共同对患者负责；7、尽力为患者尽善尽美的服务；8、关注与尊重每一位病人；9、全员真诚、礼貌、文明、体贴对待每一位患者；10、科学的处置（诊疗）避免过度与不足；11、时时处处为病人着想，让病人的钱发挥最大效用；12、让病人选择、参与诊疗与安全；13、建立长期互动

33、、互信的良好医患关系。（十）优化医疗质量的形成过程 结构质量（基础质量）结构质量（基础质量） 由质量要素组合而成由质量要素组合而成 过程质量（环节质量）过程质量（环节质量） 由基础质量的动态运作形成由基础质量的动态运作形成 结果质量（终末质量）结果质量（终末质量） 各项工作环节质量综合而成各项工作环节质量综合而成 美国医院管理学者美国医院管理学者Avedis DonabedianAvedis Donabedian于于19681968年首次提出质量评价年首次提出质量评价的三个层次理论的动态构成概念。的三个层次理论的动态构成概念。l 提高结构质量要素人员素质人员素质医疗技术和服务功能医疗技术和服务

34、功能医疗环境和设施空间医疗环境和设施空间医疗设备医疗设备药品和物资药品和物资时间的掌握和利用时间的掌握和利用信息信息 提高环节质量 门急诊医疗服务质量环 住院医疗服务质量环 院内行政后勤服务质量环 入出院诊断符合率 三日确诊率 平均住院日 医疗转归情况 院内感染率 医疗费用指标 病人满意度（十一）完善医疗质量管理内容 1 1、基础医疗质量管理、基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是境、设施、医疗设备、业务技术、药品供

35、应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环和最基本的结构医疗质量管理中最基本的一环和最基本的结构。（1 1）制度建设）制度建设：建立健全建立健全 1 1）工作制度、岗位职责；）工作制度、岗位职责； 2 2）诊疗规范、操作技术常规；）诊疗规范、操作技术常规； 3 3）医疗流程；）医疗流程； 4 4）医疗质量考核标准。）医疗质量考核标准。（2）人力资源管理人力资源管理：按照医院等级与规模要求，合理设置科室，配置人员与设备，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。（3）服务临床一线服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，

36、坚持下送下收。（4 4）改善服务流程）改善服务流程：为病人提供快捷、安全、优质、高效、价格合理的医疗卫生服务。2、环节质量管理（2）抓好科室质量管理抓好科室质量管理： 科室质量管理是环节管理的中中间环环节、关键关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。（3）抓好环节中的重点环节和薄弱环节抓好环节中的重点环节和薄弱环节： 1）抓好三级三级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转 院、分科收治等制度的贯彻落实； 2）抓好查对工作； 3）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理； 4）抓好临床输血管理，确保用血安全； 5）抓好急诊急救工作，对

37、急诊科应急反应、人员、设备、急 救药品等情况随时抽查；6）落实好值班制度）落实好值班制度：节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查 （特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。7 7） 规范病历书写和管理规范病历书写和管理：及时、客观、真实、准确、规范、完整书写病历，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。8） 做好医患沟通工作做好医患沟通工作：一方面做好医患医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。9 9）实施精细化的）实施精细化的“零

38、缺陷零缺陷” 管理：管理：n 对医疗质量进行规范化、科学管理，防止差错事故发生。对医疗质量进行规范化、科学管理，防止差错事故发生。n 菲利浦菲利浦克劳士比克劳士比: : 在在19841984年的年的质量无泪质量无泪一书中，对质量管一书中，对质量管理进行了定义：质量就是满足需要的程度，质量来源于预防，而质理进行了定义：质量就是满足需要的程度，质量来源于预防，而质量的标准应该是量的标准应该是“零缺陷零缺陷”；n中国华据医疗评估信息技术（卫生部委托研发项目）：国内临床医中国华据医疗评估信息技术（卫生部委托研发项目）：国内临床医疗质量科学化、规范化、精细化管理、监测、统计、分析、评估、疗质量科学化、规

39、范化、精细化管理、监测、统计、分析、评估、警示、干预与监控的高度现代化的信息技术，进行精准医疗，完善警示、干预与监控的高度现代化的信息技术，进行精准医疗，完善与成就医院实现医疗质量精细化的与成就医院实现医疗质量精细化的“零缺陷零缺陷” 管理。管理。10）实行持证上岗，严格执业准入实行持证上岗，严格执业准入。11）抓好特色科室、重点抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗、护理质量。12） 下环监控上环下环监控上环：在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正。13） 方便病人方便病人：病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对

40、，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返走动。3 3、终末医疗质量管理、终末医疗质量管理（1 1）单病种管理）单病种管理 （2 2）质量指标管理）质量指标管理4、做好质量量化与全面质量信息化管理工作n做好质量量化工作：量化工作包括统计、整理、测试、检验、分析、检测等，是保证量值准确和统一，确保质量标准的贯彻执行的重要方法和手段。n做好全面质量信息化管理工作：医院要建立质量管理信息系统，并建立相应的数据库，对质量数据进行常态化的统计、分析、评价、反馈和数据的挖掘与使用 （十二）严格科室质量考核标准1、依法执业与技术准入2、医疗护理规范与安全的服务质量3、病种质量控制4、医疗核心制度5、围手术期管理制

41、度6、人力资源配备管理7、合理用药管理8、合理用血管理9、质量管理与质量监控10、服务品质调查11、质量的持续改进（十三）强化医院全面质量管理1 1、目的、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、综合管理水平不断提高，增强医院的综合能力。2 2、目标、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、科学化、标准化、规范化法制化、科学化、标准化、规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使医院综合质量达到并保持国家三级甲等医院水平。3、健全质量管理

42、及考核监督组织体系 全程医疗质量控制系统的组成分为医院医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的3434级管理质控体系级管理质控体系。 （1 1）设立医疗质量管理委员会）设立医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： A.医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责 1、贯彻执行国家医疗质量管理的法律、法规、规章，制定本机构医疗质量管理制度并组织实施； 2、组织开展本机构医疗质量监测、预

43、警、分析、反馈及考核评估工作，定期发布本机构质量管理信息； 3、制订本机构医疗质量持续改进计划并组织实施； 4 4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施，组织开展医疗技术临床应用评估工作。实施，组织开展医疗技术临床应用评估工作。 5 5、对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培、对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育；训和宣传教育； 6 6、按照卫生计生行政部门有关要求报送本机构医疗质量管理相关信息；、按照卫生计生行政部门有关要求报送本

44、机构医疗质量管理相关信息； 7 7、其他医疗质量管理有关工作、其他医疗质量管理有关工作（2）医务质控等职能部门的质控1）医务、质控等质量管理控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（3）设立科室质控小组 由各

45、临床、医技、药剂科室由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理，定期逐一检查登记和考核上报。 科室医疗质控小组架构与工作内容：科主任是第一责任者科室医疗质控小组架构与工作内容：科主任是第一责任者。1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关

46、的问题，提出整改措施。 B.科室医疗质量管理工作小组主要职责科室医疗质量管理工作小组主要职责 1 1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章和本科室、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章和本科室 医疗质量管理制度；医疗质量管理制度； 2 2、开展科室医疗质量管理与控制工作；、开展科室医疗质量管理与控制工作； 3 3、制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；、制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施； 4 4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环 节提出整改措施并组织实施；节提出整改措施并组织实施； 5 5、对

47、本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规 章制度、技术规范的培训和宣传教育；章制度、技术规范的培训和宣传教育； 6 6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息（4）医务人员自我管理 n 医务人员应当恪守职业道德，加强对医疗质量管理相关的法律、法规、规章医务人员应当恪守职业道德，加强对医疗质量管理相关的法律、法规、规章和本机构医疗质量管理制度的学习，规范临床诊疗行为，落实医疗质量管理的和本机构医疗质量管理制度的学习，规范临床诊疗行为，落实医疗质量管理的各项要求，保障医疗质量和医疗安全。各项

48、要求，保障医疗质量和医疗安全。n 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。基本点。1 1）门诊各级医师；）门诊各级医师； 2 2）病房住院医师；）病房住院医师； 3 3）病房主治医师；）病房主治医师； 4 4）病房副主任医师；病房副主任医师； 5 5）病房主任医师）病房主任医师 。 医院学术委员会、医疗质量管理委员会、生产安全管理委员会、信息化管理医院学术委员会

49、、医疗质量管理委员会、生产安全管理委员会、信息化管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、委员会、病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会等。分别负责相关事务和管理工作。医疗事故预防及处理委员会等。分别负责相关事务和管理工作。医院质量与安全管理委员会医学影像管理委员会医学感染管理委员会学术委员会医院病案管理委员会医院药事管理委员会医院输血管理委员会设备与物资管理委员会护理管理委员会医院伦理委员会各职能部门科室质量控制小组35人发挥质量管理委员会作用 质量管理三级组织结构图充分发挥34级质控的作用四 级 质 量 控 制四级

50、质量控制三级质量控制二级质量控制一级质量控制医院质量控制委员会 目标三级甲等医院重点质量控制要求临床医技科室质控小组 目标本科室医疗质量期望值重点 控制环节质量一级质量控制二级质量控制三级质量控制四级质量控制质量考评小组 目标 提高基础质量重点 控制环节质量 医、护、技专业人员自我控制目标 基础质量高标准达标 重点诊断、治疗、操作质量依据 技术操作规程4、健全和落实规章制度（1 1）制定并严格执行以岗位责任制为中心内容的制定并严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度各项规章制度、认真履行、认真履行各级各级各类人员岗位职责各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理，严格执行各种诊疗护理技术操作规

51、程常规；技术操作规程常规；（2 2）严格的执行与督查关键性的重点制度：）严格的执行与督查关键性的重点制度：1） 首诊负责制2） 三级医师查房制度3）会诊制度4）分级护理制度5）值班和交接班制度6）疑难病例讨论制度7）急危重患者抢救制度8）术前讨论制度9）死亡病例讨论制度10）查对制度11）手术安全核查制度12）手术分级管理制度13）新技术和新项目准入制度14）危急值报告制度（医疗不良事件报告制度）15）病历管理制度16）抗菌药物分级管理制度17）临床用血审核制度18)医患沟通告知制度（3）健全医技科室的质控制度健全医技科室的质控制度：要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理

52、）讨论制度；建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。（4 4）健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。5、加强全面质量管理与教育，增强法律意识和质量意识（1）实行医技人员执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。（2）新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。（3）定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。（4）对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行强化教育与项目培训。（5）各科室医疗质控小组工作到位: 应定期组织本科室的人员学习卫生法规、规章制度、

53、操作规程及医院有关规定。（6）医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把 “三基”能力和“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。（7）建立医务人员医疗技术缺陷档案。 建立和完善“6-6-2-3”质量控制体系六个考核方位六个考核方位医务部、护理部、质管办、药医务部、护理部、质管办、药 学部、门诊部、院感科展开。学部、门诊部、院感科展开。六个重点环节六个重点环节重点科室、重点人员、重点时重点科室、重点人员、重点时 间、重点因素、重点对象、重间、重点因素、重点对

54、象、重 点制度着手。点制度着手。两种考核方式两种考核方式月考核制与年考核制。月考核制与年考核制。三个考核层次三个考核层次医护人员、医护人员、 主任和护士长、职能部主任和护士长、职能部 门管理人员进行全方位质量监控。门管理人员进行全方位质量监控。 6、建立完整的医疗质量管理监测体系（1）分级管理及考核（2）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法（3）建立质量管理效果评价及双向反馈机制 科室医疗质控小组每月自查自评；职能部门考核、分析、反馈、提出整改意见、督导、落实；医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量

55、管理经验，讨论、制定整改整改计划及措施。 月质量管理检查体系财 务 部医院绩效工资分 配 方 案人力资源部临床/职能科室医 院反 馈意 见上 报院质管科通知质量预警报告意 见7、营造良好的沟通和互信的氛围沟通目的：沟通目的：（1 1）说明事物）说明事物陈述事实陈述事实引起思考引起思考影响见解影响见解（2 2）表达情感）表达情感表示观感表示观感流露感情流露感情产生感应产生感应 （希望得到一些好的感觉；或摆脱一些不好的感觉。（希望得到一些好的感觉；或摆脱一些不好的感觉。 在于相互之间感觉良好。）在于相互之间感觉良好。）（3 3）建立问候）建立问候暗示情分暗示情分友善（不友善）友善（不友善）建建 立

56、问候立问候（4 4）进行企图）进行企图透过问候透过问候说明（暗示）说明（暗示）达成达成 目标目标 8、建立质量管理奖惩制度 建立健全医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、评优、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量重大缺陷的单项否决制度。 （十四）提升医疗服务质量管理 重在确保病人安全1 1、医疗服务质量、医疗服务质量是指医疗服务固有特性满足患者固有特性满足患者和法律法规要求法律法规要求的程度程度。包括医疗质量和服务质量 服务质量服务质量指的是医院医务人员与患者直接接触时的质量，包括医疗服务是否热情周到；就医环境是否良好

57、；服务价格是否合理；有无服务缺陷；患者满意程度如何等。医疗安全医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。其核心是医疗质量医疗质量。 2、关于医疗质量的概念个案医疗质量（狭义质量）个案医疗质量（狭义质量）群体医疗质量（广义质量）群体医疗质量（广义质量）（1 1）个案医疗质量（狭义质量）个案医疗质量（狭义质量）: : 指一个具体病例的医指一个具体病例的医 疗质量疗质量诊断是否正确、迅速、全面诊断是否正确、迅速、全面治疗是否有效、及时、彻底治疗是否有效、及时、彻底治愈住院时间的疗程是长是短治愈住院时间的疗程是长是短有无由于医疗

58、而给病人造成不有无由于医疗而给病人造成不 应有的损伤、危害和痛苦应有的损伤、危害和痛苦（2 2）群体医疗质量（广义质量）群体医疗质量（广义质量）: : 医疗机构对社会人群提供医疗服务的总体质量，包括基础质量、医疗机构对社会人群提供医疗服务的总体质量，包括基础质量、过程质量、终未质量和跟踪质量等。过程质量、终未质量和跟踪质量等。（3 3）医院大质量医院大质量 安全、效率、合理费用、患者满意度安全、效率、合理费用、患者满意度反映医疗技术质量的医疗统计指标反映医疗技术质量的医疗统计指标医疗服务工作效率统计指标医疗服务工作效率统计指标医疗费用合理性的医疗经济指标医疗费用合理性的医疗经济指标反映整体服务

59、质量的满意度指标反映整体服务质量的满意度指标 3 3、影响病人安全的直接因素、影响病人安全的直接因素 世界卫生组织世界卫生组织(World Health Organization.WHO)(World Health Organization.WHO) 因素多种，相互交叉，一种可能带出多种。因素多种，相互交叉，一种可能带出多种。 （1 1）非医源性：语言、态度、行为、表情（加强）非医源性：语言、态度、行为、表情（加强 修养、提升素质）修养、提升素质） （2 2）医疗技术：专科与基本技术水平，三基三严，）医疗技术：专科与基本技术水平，三基三严， 继教与提升继教与提升 （3 3）药）药 源源 性：加

60、强临床药学，毒副、过敏、不性：加强临床药学，毒副、过敏、不 良反应的监测与处理良反应的监测与处理 （4 4）卫生学因素：院内感染、环境、通风、采光、）卫生学因素：院内感染、环境、通风、采光、 消毒、隔离、食品、放射线。消毒、隔离、食品、放射线。 4、管理旨在提高质量安全（1 1）重点全面规范实施医疗安全核心制度的落实到位）重点全面规范实施医疗安全核心制度的落实到位（2 2）树立问题意识）树立问题意识质量安全质量安全最重要的是树立时时事事都存在问题的意识最重要的是树立时时事事都存在问题的意识问题意识问题意识是指思维会产生疑问、探求的心理状态的问题性心理是指思维会产生疑问、探求的心理状态的问题性心