气道净化与气囊管理

1、山东省千佛山医院山东省千佛山医院护理部护理部 张淑香张淑香 人工气道管理人工气道管理2022-7-52气道的净化气道的净化u“动员动员”分泌物分泌物松解分泌物并将之移动到上气道松解分泌物并将之移动到上气道u“清除清除”分泌物分泌物把移动到上气道的分泌物清除出肺部把移动到上气道的分泌物清除出肺部 辅助咳嗽技术和吸引技术辅助咳嗽技术和吸引技术 2022-7-53分泌物分泌物“动员动员”技术技术l包括咳嗽、拍背、震颤、体位引流、吸包括咳嗽、拍背、震颤、体位引流、吸引、缩唇腹式呼吸练习等方法引、缩唇腹式呼吸练习等方法. .l叩拍法叩拍法 (percussion)(percussion)原理：一般认为叩

2、拍原理：一般认为叩拍力可通过胸壁传到气道，将支气管壁上的分泌力可通过胸壁传到气道，将支气管壁上的分泌物松解，然后随病人咳嗽排出体外或吸出。物松解，然后随病人咳嗽排出体外或吸出。l 患者侧卧患者侧卧, ,护士手呈空心掌护士手呈空心掌, ,从肺底由外向内、从肺底由外向内、由下向上拍背由下向上拍背, ,左右侧卧位各左右侧卧位各1 1次次l 肋缘下双手交替扣击操作肋缘下双手交替扣击操作, ,每侧每侧5-105-10分钟左右分钟左右, ,频率频率1-21-2次每秒次每秒,2-3,2-3次次/ /日日. .2022-7-54手动辅助咳嗽手动辅助咳嗽2022-7-55l 模仿咳嗽，向气道模仿咳嗽，向气道内正

3、压送气（吸气）内正压送气（吸气）后，后，使患者肺部充使患者肺部充分膨胀分膨胀l 快速切换至负压快速切换至负压（呼气），（呼气），产生替产生替代正常咳嗽的峰流代正常咳嗽的峰流速速l 能连接面罩、气管能连接面罩、气管插管插管/气切套管气切套管Cough Assist2022-7-56清除分泌物清除分泌物-气道吸引技术气道吸引技术吸痰前评估吸痰前评估 ：定时听诊定时听诊, ,按需吸痰按需吸痰安全吸痰，安全吸痰，吸痰前后给纯氧吸痰前后给纯氧密闭吸痰：不要断开呼吸机密闭吸痰：不要断开呼吸机无菌吸痰：无菌吸痰：“待气管如血管待气管如血管”浅度吸引代替深度吸引浅度吸引代替深度吸引吸引时间小于吸引时间小于15

4、s15s吸痰管内径少于气管套管内径吸痰管内径少于气管套管内径1/21/22022-7-57吸痰时机吸痰时机 l患者咳嗽或有呼吸窘迫时患者咳嗽或有呼吸窘迫时 l容控气道高压报警，压控潮气量低报警容控气道高压报警，压控潮气量低报警l氧分压或氧饱和度突然降低时氧分压或氧饱和度突然降低时l清醒病人自诉有痰时清醒病人自诉有痰时l肺部听诊有痰鸣音肺部听诊有痰鸣音l胸肺物理治疗翻身扣背后胸肺物理治疗翻身扣背后l雾化吸入后雾化吸入后清除分泌物清除分泌物-气道吸引技术气道吸引技术 AARC 2010AARC 2010气道吸引指南最新推荐气道吸引指南最新推荐1010项操作标准项操作标准发现气道内分泌物时发现气道内

5、分泌物时按需吸引，而不是按时吸引按需吸引，而不是按时吸引。(1C)(1C) 吸引过程影响氧合状况时，建议吸引过程影响氧合状况时，建议预给氧预给氧。(2B)(2B) 建议机械通气患者建议机械通气患者避免断开呼吸机连接进行吸引操作避免断开呼吸机连接进行吸引操作。(2B)(2B) 建议建议浅度吸引代替深度吸引浅度吸引代替深度吸引，尤其在给婴幼儿患者做吸引操作时。，尤其在给婴幼儿患者做吸引操作时。(2B)(2B) 建议吸引操作前建议吸引操作前不要进行气道内滴注生理盐水不要进行气道内滴注生理盐水。(2C)(2C) 建议在高吸氧浓度或高建议在高吸氧浓度或高PEEPPEEP，有肺泡萎陷风险的成人或有肺泡萎陷

6、风险的成人或婴儿患者采用婴儿患者采用密闭吸引方式。密闭吸引方式。 (2C)(2C) 婴儿采用婴儿采用密闭式吸引密闭式吸引。 (2B)(2B) 急性肺损伤患者如果气道吸引导致肺萎陷，建议急性肺损伤患者如果气道吸引导致肺萎陷，建议避免断开呼吸机避免断开呼吸机，使使 用肺复张手法。（用肺复张手法。（2B)2B) 儿童和成人患者儿童和成人患者使用使用小于气管内导管内径小于气管内导管内径50%50%的吸引管，而的吸引管，而婴儿婴儿患者患者 应使用应使用小于气管内导管内径小于气管内导管内径70%70%的吸引管。的吸引管。 (2C)(2C) 建议气道内建议气道内吸引时间小于吸引时间小于15s15s。 (2C

7、)(2C) 开放式吸引开放式吸引-无菌操作无菌操作2022-7-510呼吸机呼吸机人工气道人工气道负压吸引负压吸引吸引开关吸引开关盐水冲洗盐水冲洗封闭式吸引技术封闭式吸引技术2022-7-511密闭吸引技术，尤其适用于密闭吸引技术，尤其适用于ARDS应用髙应用髙PEEP病人病人严重感染患者严重感染患者SARS,甲流甲流2472小时更换小时更换保护病人，保护保护病人，保护环境，环境，避免断开呼吸机避免断开呼吸机气囊作用气囊作用气囊分类气囊分类防止漏气防止漏气高容低压高容低压低容高压低容高压减少吸入减少吸入人工气道气囊管理人工气道气囊管理高容低压气囊不需间断放气，但应常规进高容低压气囊不需间断放气

8、，但应常规进行气囊压力监测，行气囊压力监测，q6q68h8h。（20062006中华医学会重症分会指南，中华医学会重症分会指南，C C级推荐）级推荐）气囊管理气囊管理l 压力压力20cmH2O是是发生发生VAP的独立危险因素的独立危险因素l 压力压力33cmH2O 引起支气管粘膜缺血甚至坏死引起支气管粘膜缺血甚至坏死l 气管插管后即刻监测气囊压力气管插管后即刻监测气囊压力 建议：建议：25cmH2O气囊压气囊压30床头抬高床头抬高你做到了吗？你做到了吗？2022-7-5防止胃内容物的返流防止胃内容物的返流l鼻饲时，头部应抬高鼻饲时，头部应抬高3045。l鼻空肠喂养，可减少胃内容物的反流鼻空肠喂

9、养，可减少胃内容物的反流lPEG和和PEJ（内镜下胃造瘘下空肠喂养）（内镜下胃造瘘下空肠喂养）复尔复尔凯螺凯螺旋型旋型鼻肠鼻肠管管预防预防VAP68%2022-7-524概概 念念l 机械通气机械通气48小时以后小时以后出现的肺炎出现的肺炎称为呼吸机相关肺炎称为呼吸机相关肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP),是院内获是院内获得性肺炎得性肺炎HAP的重要组成部分，包括：的重要组成部分，包括：u 上机前没有肺炎；上机前没有肺炎；u 上机前有肺炎，上机后肺炎加重，或痰上机前有肺炎，上机后肺炎加重，或痰培养中出新的致病菌。培养中出新的致病菌。l VAPVAP分

10、类分类早发性早发性VAPVAP 建立人工气道（机械通气）后建立人工气道（机械通气）后5 5天内发天内发生的肺炎生的肺炎晚发性晚发性VAPVAP 建立人工气道（机械通气）建立人工气道（机械通气）5 5天后发生天后发生的肺炎的肺炎 VAP bundle（集束化管理方案） IHIIHI方案方案 1.1.抬高床头抬高床头 2. 2.每天唤醒每天唤醒计划和计划和 评估是否脱机拔管评估是否脱机拔管 3. 3.预防消化道溃疡预防消化道溃疡 4. 4.预防深静脉血栓预防深静脉血栓 5. 5.口腔护理口腔护理 北美加拿大方案北美加拿大方案 （20042004） 1.1.抬高床头抬高床头30304040 2. 2

11、.每天唤醒每天唤醒计划和计划和 评估是否脱机拔管评估是否脱机拔管 3. 3.选择经口（非经鼻）选择经口（非经鼻） 气管插管或者留置胃管气管插管或者留置胃管 4. 4.选用可冲洗套管以利于选用可冲洗套管以利于 持续持续声门下吸引声门下吸引 5. 5.口腔护理口腔护理 欧洲方案欧洲方案 1. 1.半坐卧位（抬高床半坐卧位（抬高床 头头30304545） 2. 2.口腔以洗必泰护理口腔以洗必泰护理 3.3.声门下吸引声门下吸引 4. 4.每日唤醒每日唤醒 5. 5.脱机拔管评估脱机拔管评估 6. 6.管道护理管道护理1.1. 床头抬高床头抬高302.2. 口咽部护理口咽部护理2 2次次/d/d（洗必泰）（洗必泰）3.3. 选用可冲洗套管以利于持续选用可冲洗套管以利于持续声门下吸引声门下吸引4. 每日唤醒及评估脱机、拔管每日唤醒及评估脱机、拔管5.5. 手卫生手卫生: :依从性依从性95%95%，正确率，正确率100%100%6.6. 每周更换呼吸机管路，污染每周更换呼吸机管路，污染随时更换随时更换7.及时倾倒管路冷凝水及时倾倒管路冷凝水8.选择经口（非经鼻）气管选择经口（非经鼻）气管插管插管9. 早期早期EN，鼻肠管，鼻肠管EN10.避免应用质子泵抑制剂避免应用质子泵抑制剂11.环境管理环境管理VAP bundle（集束化管理方案）（集束化管理方案）Wash Hands