围术期出凝血功能检查意义

1、围术期出凝血功能的管理(gunl)以及Sonoclot的应用 上海第二医科大学附属(fsh)瑞金医院麻醉科张富军第一页，共四十页。概述(i sh) 为实现合理、科学地用血，治疗过程中对病人进行必要的监测和评价可避免不必要的血资源(zyun)浪费和降低输血并发症的发生率。本文复习出凝血功能的正常生理，以探讨sonoclot在出凝血功能监测方面的意义。 第二页，共四十页。正常(zhngchng)止血机制 止血 是机体对血管损伤的正常反应并且涉及到机体内系统间复杂的相互作用从而(cng r)封闭了血管内的缺陷以及防止了缺血。止血的三大要素是血管内膜，血小板，（构成初期止血），凝血级联（cascade

2、）糖蛋白（构成了二期止血）。纤维蛋白溶解是对于血块形成的正常生理反应从而确保凝血仍旧局限于血管损伤的局部区域。 第三页，共四十页。初期止血为血小板粘附于暴露的内皮下纤维的立即反应，邻近的血小板活化形成聚集物且血管收缩。这些(zhxi)反应可有效地愈合一个小的血管破损。二期止血主要为血浆凝血因子活化并形成纤维蛋白。 第四页，共四十页。初期止血：初期止血是血小板与血管(xugun)壁的相互作用的结果。受损血管(xugun)壁发生收缩，改变了局部的血液动力学特性，促进了初期止血过程。从小血管(xugun)受损到停止血流的时间，正常人约为4分钟，而在这初期止血反应中，包含了血小板粘附、聚集、释放、收缩

3、等一系列功能活动。血小板的这些功能是与血小板的结构和膜磷脂代谢相联系的。循环中的血小板呈圆盘状，直径2-4m。电镜下可将血小板分成三区，即外周区、溶胶-凝胶区和细胞器区。血小板的粘附和聚集功能与外周区（特别是膜糖蛋白）相关；而血小板的活化和释放反应与膜磷脂代谢相关。 第五页，共四十页。二期止血：是血浆凝血因子相互作用导致纤维蛋白形成和血液(xuy)凝固的过程。这是一系列依次的酶反应，这些反应不断放大，促进了最后的关键酶（凝血酶）的形成。凝血因子有12种（见表）， 第六页，共四十页。依赖维生素K的凝血因子：包括、因子，其共同特点是在分子结构中均含有数量不等的-羟基谷氨酸。在VitK的作用下，使这

4、些因子的部分肽键上的谷氨酸羟基成为-羟基谷氨酸和Ca+结合的氨基酸，促进血液(xuy)凝固。接触凝血因子：包括、因子。激肽释放酶原（prekallikrein,PK）和高分子量激肽原（high molecular weight kininogen, HMWK）参与血液凝固的启动接触活化。对凝血酶敏感的因子：包括、因子。 第七页，共四十页。止血机制(jzh)的调控 正常止血机制的调控通过抗凝体系和纤溶系统来完成。 抗凝体系：包括(boku)细胞和体液两方面。细胞的抗凝主要通过单核巨噬细胞（网状内皮细胞）、肝细胞、血细胞和血管内皮细胞等作用来实现。第八页，共四十页。血管内皮细胞的抗凝作用包括下列几

5、个方面： 1）合成血栓(xushun)调节蛋白（TM）、蛋白S、参与蛋白C的形成。 2）合成和释放PGI2。 3）合成、分泌组织纤溶酶原活化物（t-PA），促进纤溶。 4）血管内皮表面乙酰硫酸肝素能特异性与AT-结合，增加AT-抗凝活力。 第九页，共四十页。体液中比较(bjio)重要的抗凝物质：AT-：是一种多功能丝氨酸蛋白酶的抑制物，可抑制a、a、a、a、a、a、纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶等。AT-对a的抑制作用大于a。肝素可增强AT-的抗凝血酶的作用。 2巨球蛋白（2MP）、1抗胰蛋白酶（1- AT）和C1抑制物等对多种丝氨酸蛋白酶有抑制、灭活作用。第十页，共四十页。肝素辅因子（Hc ）

6、是一种新的依赖肝素的糖蛋白，与凝血酶形成1：1复合物，使凝血酶灭活。 蛋白C系统：包括蛋白C（PC）、血栓调节蛋白（TM）、蛋白S（PS）、活化蛋白抑制物（PCI）。 活化蛋白C（APC）的作用是灭活因子(ynz)a、a、减少PAI、增加t-PA活性、抑制a与血小板膜磷脂结合及增强AT-凝血酶原复合物的形成。第十一页，共四十页。纤溶系统 纤维蛋白溶解系统简称纤溶系统。这一系统的主要(zhyo)功能是降解沉积在血管壁的纤维蛋白，清除已形成的血栓，维持血流通畅。参与纤溶系统的酶都归类于丝氨酸蛋白酶，这些酶在血液中通过酶促反应活化，从而迅速活化纤溶酶原，形成纤溶酶，最终降解纤维蛋白。 第十二页，共四

7、十页。参与激活纤溶酶原的物质：t-PA、尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）、a、激肽释放(shfng)酶和高分子激肽原，主要是PA。抑制纤溶酶原的活化过程和活性的物质：PAI-1（来自内皮细胞、血小板），起主要作用；PAI-2（来自胎盘）；PAI-3（尿和血浆）和PCI（蛋白连接抑制素）。 第十三页，共四十页。 激活物（血液(xuy)，组织，体液）多种抑制剂 纤溶酶原 纤溶酶（plasmin） 纤维蛋白 FDP因此纤溶系统是由纤溶酶原活化与抑制构成的对立统一体。第十四页，共四十页。监测(jin c)与处理 检查内容：PT、PTT、TT、Fib、Platelet count 如果均正常，则考虑检

8、查BT以及(yj)新生儿需查因子浓度 第十五页，共四十页。检查(jinch)时机：择期手术病人：有可疑外伤后明显出血，容易出现血肿等病史。 有家族病史 接受抗凝治疗：华法令、肝素或阿 司匹林等 伴发疾病：如阻塞性黄疸、肝病、尿 毒症或白血病。急症手术或术中：无明显出血点的过度渗血。 第十六页，共四十页。处理(chl)可能的原因 PT和PTT延长 药物作用（华法令/香豆素）阻塞性黄疸(hungdn) 肝脏疾病 新生儿出血性疾病 (因子，缺乏) 治疗(zhlio)维生素K FFP 浓缩凝血因子维生素K FFP 维生素K FFP 维生素K FFP 浓缩凝血因子 第十七页，共四十页。是否(sh fu)

9、TT也延长 Fibrinogen 缺乏是否D-二聚体增加？ DIC 低温(dwn)冷沉淀物 FFP对因治疗 FFP 血小板 ？AT-浓缩物 第十八页，共四十页。PTT延长？ 肝素疗法(lio f)因子缺乏（血友病）Von Willebrands 病 因子缺乏或因子缺乏 停止用药 ？用鱼精蛋白拮抗浓缩因子(ynz)：高纯度血管加压素浓缩因子FFP 第十九页，共四十页。PT延长而PTT正常 因子缺乏 血小板减少？ 外周破坏 ？免疫介导 ？DIC 产量(chnling)不足 骨髓功能衰竭 FFP 甾体激素(j s) 对因治疗 ？浓缩AT-血小板 第二十页，共四十页。BT 延长？ VW疾病血小板功能(

10、gngnng)异常 遗传 获得性 尿毒症 浓缩因子：中等纯度 血管加压素 血小板 血小板透析/血液(xuy)过滤 低温冷沉淀物 第二十一页，共四十页。术中出凝血的监测(jin c) SonoclotTEGHemostatus 第二十二页，共四十页。Sonoclot第二十三页，共四十页。图2。液相阶段，表示从凝血级联启动至凝血酶的产生（纤维蛋白生成）使血液粘性(zhn xn)增加的时间段。 第二十四页，共四十页。图3。纤维蛋白凝结(nngji)，血液粘性增加。 第二十五页，共四十页。图4。达峰时间(shjin)，反映血小板的功能。 第二十六页，共四十页。图5 血块收缩(shu su)，反映正常血

11、小板功能。 第二十七页，共四十页。图6 血小板功能偏低 给予(jy)血小板以及其他处理后见图5第二十八页，共四十页。图7。心脏(xnzng)手术中，典型的肝素及鱼精蛋白的对凝血功能的影响。 第二十九页，共四十页。图8。血小板的数量对凝血的影响，红线(hn xin)-诱导后；亮绿线-肝素化后；黑线-停止CPB及鱼精蛋白拮抗后，可见血块收缩无力波峰较小；黄线-10单位血小板后，血块收缩明显改善；暗绿线-机械性出血3小时后血块收缩达峰时间延长。 第三十页，共四十页。图9A 肝移植前，ACT和纤维蛋白凝集率正常，但是(dnsh)无血小板功能。 第三十一页，共四十页。图9B 纤溶亢进(kngjn)，曲线

12、尾部较原始液态反应值低。 第三十二页，共四十页。图9C 肝移植后。 第三十三页，共四十页。图10A 体外循环前血小板功能(gngnng)正常。 第三十四页，共四十页。图10B体外循环后血小板功能(gngnng)低下。 第三十五页，共四十页。图11A体外循环后纤溶亢进(kngjn)。 第三十六页，共四十页。图11B给予(jy)氨基己酸后。 第三十七页，共四十页。图12 血痂形成(xngchng)。 第三十八页，共四十页。复习题止血的三大要素是什么？止血机制的调控又是依靠哪两大系统实现(shxin)的。止血的三大要素是血管内膜，血小板，（构成初期止血），凝血级联（cascade）糖蛋白（构成了二期止血）正常止血机制的调控通过抗凝体系和纤溶系统来完成第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结围术期出凝血功能的管理以及Sonoclot的应用