围手术期肺动脉导管临床应用指南

1、围手术期肺动脉导管临床应用指南（2014）曙光医院 麻醉科王永强概念 肺动脉导管（肺动脉导管（PAC）是右心导管的一种，经皮穿刺后，导管经上腔或下腔静脉到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。通过PAC可以测定多种心脏、血液相关参数指标，进而评估心肺功能及其病变的严重程度。 应用电极导管还可以进行心脏电生理研究、行心内临时起搏、经中心静脉及肺动脉给药等。 因此，PAC是对心脏病和休克患者进行诊断和治疗、观察病情和评估疗效的较为准确的方法之一。PAC导管结构黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。红色的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端1cm，气体容量为0.51.5ml。蓝色腔的开口位于距导管

2、尖端30cm处，用于右房压力监测和热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量Swan-Ganz导管的历史 1929年，德国医生Forssmann在同事的协助下将1根导尿管经左肘前静脉送入自己的右心房，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影片。他也因此受到谴责并被医院解雇。 1953年Seldinger创立了经皮血管穿刺技术。 1956年，Werner Forssmann因在心导管检查方面的卓越成就和Cournand、Richards获得了当年的诺贝尔生理和医学奖。 1970年，Swan H.J

3、.C.和Ganz W.推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮进入右心和肺动脉的Swan-Ganz导管。2014指南目录一、临床应用指征和禁忌症二、PAC放置的基本设备和操作三、PAC参数的正常值及其解释四、PAC并发症五、基于SvO2的临床诊断与治疗图解一、临床应用指征和禁忌症 高危患者高危患者、高风险手术高风险手术以及具备符合条件人员具备符合条件人员的情况下，推荐使用PAC。可确保心室满意的液体负荷、指导血管活性药物和正性肌力药的使用。 禁忌症：禁忌症：无绝对禁忌。对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室肿瘤、法乐氏四联症等病例一般不宜使用。严重心律失常、凝血功能障碍、近期放置起搏导管者

4、常作为相对禁忌证。二、PAC放置的基本设备和操作（一）基本设备1、PAC 和相关物品，包括穿刺针、导引钢丝、带静脉扩张器和旁路输液管的静脉扩张鞘、PAC、导管保护套、压力测量装置。2、PAC 种类目前临床常用的PAC导管有六种，包括二腔、三腔、四腔、五腔、六腔导管。分别可测定PAP、PAWP、CVP、CO、SvO2、RVEF和RVEDV等指标。二、PAC放置的基本设备和操作 （二）操作 1、PAC 置入途径 常用经皮颈内静脉和股静脉穿刺置入，也可经锁骨下静脉穿刺置入PAC。 2、操作技术： 大约20cm时进入右房 大约35cm时进入肺动脉导管置入15-20cm时可出现低平的静脉波形气囊注气1.

5、5ml,使其可随血流漂浮，以适当的速度前进飘过三尖瓣进入右心室，标志是压力、压力波形的变化，压力突然升高，又迅速返回0点。继续行进，随血流漂之肺动脉，标志：肺动脉压力波形，收缩压与心室压相似，舒张压显著升高。三、PAC参数的正常值及其解释（一）前负荷相关参数（一）前负荷相关参数1、中心静脉压（CVP） PAC 的一个通道位于上腔静脉或右心房时，可以直接测定CVP 和右房压（RAP），其正常值范围正常值范围410mmHg。 小于4mmHg 表示 心腔充盈欠佳或血容量不足， 高于12mmHg 表示 右心功能不全或输液超负荷。 测定CVP时应注意，不应仅以CVP的单次测定值来决定体内的容量状态，应动

6、态连续观察CVP变化，特别是液体负荷试验，来判断循环血容量和心血管功能间的关系 。（一）前负荷相关参数2.肺动脉楔压（PAWP） 如无肺血管病变，PAWP可反映左房压；如无二尖瓣病变，PAWP可间接反映左室舒张末期压力（LVEDP），可帮助判断左室的前负荷。 其正常值范围6-12mmHg。如果SVI降低，PAWP小于6mmHg，提示可能存在低血容量。如果SVI降低，PAWP大于18mmHg，通常反映左心功能衰竭， PAWP大于25mmHg，可能存在急性肺水肿。 PAWP在反映LVEDP时，如存在主动脉反流、肺切除或肺栓塞时分支血管血流明显减少、左室顺应性降低时，则PAWP低于LVEDP。相反如

7、存在气道压增加、肺静脉异常、心动过速、二尖瓣狭窄等病变时，PAWP高于LVEDP。3.右心室舒张末期容积（RVEDV） 容量型PAC具有直接测定右心室射血分数（EF%）的功能，其正常范围40-60%；通过SV/EF%计算可以获得RVEDV,其正常值范围为100-160ml（ RVEDV I：60-100ml/m2）； RVEDV不会受到胸内压和腹内压升高的影响，且不论静态或动态情况下，与SVI均具有很好的相关性。（一）前负荷相关参数1.体循环阻力（SVR） 正常值800-1200dynes/sec/cm-5 小于800dynes/sec/cm-5，提示全身血管阻力低，可能使血压降低，如药物影响

8、、败血症等。 大于1200dynes/sec/cm-5，提示全身血管阻力高，可能会影响心脏射血功能和器官组织的血液灌注。（二）后负荷相关参数（二）后负荷相关参数2.肺循环阻力（PVR） 正常值为120-240dynes/sec/cm-5 大于250dynes/sec/cm-5，提示肺血管阻力增高，如原发性或继发性肺动脉高压（慢性肺部疾病、肺水肿、左心衰竭、ARDS）（三）心脏收缩功能相关参数1.每搏量（SV）和每搏量指数（SVI） SV正常值60-90ml；SVI正常值是25-45ml/m2 主要反映心脏射血功能，取决于心室前负荷、心肌收缩力及全身血管阻力。 SVI小于24ml/m2提示心脏射

9、血功能减弱，原因包括前负荷低、心肌收缩力降低（如左心衰）、外周阻力增加等。 SV下降时机体可以通过增加心率来代偿，以维持CO正常。因此CO不是心脏射血功能的可靠反映。（三）心脏收缩功能相关参数2.右心室射血分数（EF%）容量型PAC具有测定RVEF和RVEDV的功能 RVEF正常值范围为40-60%，常会受到右心室前负荷、右心室收缩力和后负荷的影响 基于RVEF大小，结合CVP/RAP和PVR 可以协助诊断右心室功能衰竭。3.心输出量（CO）和心脏指数（CI） CO 是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量。正常成人的CO 为56L/min，CI 的正常值为2.54L/min.m2。 C

10、O是全身氧供（DO2）的主要决定因素。应用PAC，以温度稀释法测定CO，在临床应用广泛，且临床意义重大。 心脏指数(CI)是以CO 除以体表面积得出的，成为比较不同个体心脏排血功能的更为可靠的参数。（三）心脏收缩功能相关参数（四）压力相关参数1.肺动脉压（PAP） 通过 PAC 可以连续测定肺动脉压力（PAP），其正常值为：1528 mmHg /815 mmHg、平均肺动脉压（PAP） 1025mmHg。 静态下如果PAP 超过25mmHg,动态下PAP超过30mmHg，即可诊断肺动脉高压 PAP 降低常见于低血容量，PAP 升高多见于COPD、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等。缺氧、

11、高碳酸血症、ARDS、肺栓塞等可引起肺血管阻力增加而导致PAP 升高。左心功能衰竭、输液超负荷可引起PAP 升高，但肺血管阻力并不增加。 当肺部疾病引起肺血管阻力增加时，PAP 升高而PAWP 可正常或偏低。左心功能衰竭时，PAP 升高，PAWP 也升高。以此可鉴别肺动脉高压是心源性还是肺源性。2. CVP/RAP 见前负荷相关参数。3. PAWP/LAP 见前负荷相关参数。（四）压力相关参数（五）全身氧供需平衡参数1.混合静脉血氧饱和度（SvO2） 是衡量机体氧供需平衡的综合指标，不仅反映呼吸系统的氧合功能，也反映循环功能和代谢的变化。其正常值范围为70% 75%。相对应的PvO2 为354

12、0mmHg。 SvO2 小于60%，反映全身组织氧合受到威胁，小于50%表明组织缺氧严重，大于80%提示氧利用不充分，大于90%通常为测定不准确。（五）全身氧供需平衡参数2.氧供（DO2）（需动脉血气结果）指单位时间内由左室向全身组织输送的氧总量。受呼吸、循环和血液系统影响。 借助PAC获得的CO 以及血气结果，可以对重症患者DO2 进行实时监测。 DO2=COCaO210 =COHbSaO21.39 DO2 的正常范围为：600 1000ml/min；麻醉期间DO2 的临界值为330ml/min.m2 或7 8ml/kg.min。3.氧耗量（VO2）（需血气结果）单位时间内组织细胞实际消耗的

13、氧量，代表全身氧利用的情况，并不代表对氧的实际需要量。CvO2 代表组织代谢后循环血液中剩余的氧。通过PAC 测定的CO 以及动脉、混合静脉血血气，即可实现对VO2 的实时监测。 VO2=DaO2- DvO2 =10 CO (CaO2- CvO2) = (SaO2-SvO2)COHb 1.39 VO2 的正常值范围：200 250ml/min;VO2I(氧耗指数)正常值范围：100 125ml/min.m2。 机体处于不同状态下的氧耗不同；发热时，体温每升高10C，VO2 升高10%；寒战可以引起患者氧耗量显著增加达50% 100%；严重感染时VO2 上升50% 100%；麻醉下VO2 下降15%。（五）全身氧供需平衡参数四 PAC 并发症（一）穿刺并发症 穿刺不当可能引起轻重不等的伤害，包括穿刺局部的血肿、静脉痉挛；误伤造成的动-静脉瘘、假性动脉瘤和血栓性静脉炎及静脉血栓形成。（二）导管并发症