中国平安-寿险业务人员认识理赔-保险营销素质业务技能提高提升保险公司早会培训课件专题

1、认 识 理 赔中国平安寿险业务人员理赔培训系列教材1认识理赔 使用说明 本教材是依据?中国平安保险公司业务员管理方法?之教育培训作业规定编定而成，是业务员教育培训系列教材中的第二册，供业务员晋升主任后三个月内参加培训时使用，也可供各级业务单位召开早会、夕会及业务研讨时研修之用，更可以作为业务员的自学读物。我们希望通过主任业务员的研读、讲师的讲授，使每位工作在第一线的业务主任对与寿险理赔有关的专业知识和经营理念能得到进一步的提升。 本教材的内容分为三章。每章视教学需要与内容多寡，其授课时数有所不同，总授课时数约为二小时。在阅读过程中，学员无须急于全部背熟各章的内容，应先将不懂或不理解的局部挑出，

2、请讲师或理赔人员解答，直到融会贯穿为止。 教材各章页次细线右边的空白处是提供给学员笔记要点之用。 课程讲授结束后，学员应参加笔试测验，不及格者应参加复试直到及格为止。2认识理赔 目 录第一章 回忆?了解理赔?教程的内容第二章 了解理赔需要遵循的根本准那么 第三章 了解核赔人是如何确定保险责任的3第一章?了解理赔?教程回忆4在?了解理赔?教程里我们已经掌握了:1.理赔的根本概念2.您在理赔中所扮演的角色3.理赔的作业流程4.索赔材料的准备和获得5.您在理赔中应注意的问题6.公司有关理赔方面的承诺5第二章 理赔应遵循的宗旨和原那么6您在展业过程中经常遇到或客户经常提出这样的问题：1.我的索赔为什么

3、没有立案?2.为什么有的案件能够理赔，有的案件不能够理赔?3.公司理赔是不是想赔就赔，不想赔就不赔，有没有一个标准或者根本准那么? 这些问题都涉及到理赔作业应遵循的宗旨和原那么.1.理赔的宗旨是什么?下面那些是理赔的宗旨：主动、热情效劳？尽快给付保险金？公司能少赔就少赔？满足所有索赔人的理赔要求？ 理赔的宗旨关系到寿险经营的目标和策略.传统观念认为，理赔的宗旨就是效劳，即主动、热情、诚恳的工作态度，以及在最短的时间内给付保险金. 保险事故发生后保户真正的需求是什么？他们所需要的不只是一种“效劳，而是通过理赔最大限度地落实他们应得的保障。 因此,我们认为理赔的宗旨是：最大限度地落实客户应得的保障

4、. 应该给付的兑现.基于合同和法律，正确认定保险责任和范围; 不应该给付的剔除,维护保险公正，防止道德危险.7 2.理赔的原那么是什么？(1)从实原那么 理赔必须从实，这是理赔应当遵循的根本原那么。我们反对将“核保从严，理赔从宽作为一项原那么，因为宽和严是一个模糊的概念，具有不确定性,在工作中难以把握。 我们赞成“核保从真，核赔从实的原那么，即：判断事故的性质和原因必须从事实和证据出发;认定保险责任的归属与范围必须以条款和法律为基准，忠实履行保险合同、兑现保险条款承诺。(2)公平原那么 理赔必须公正维护保户与公司双方的正当权益，维护保险和社会公众的正常秩序: 实现条款预期，维护保户利益; 偏袒

5、公司利益那么不利公司诚信形象和长远开展; 迁就保户利益那么有损社会秩序、诱发道德危险意识; 秉持超然立场，公允至诚，尽善良人之职责.(3)效率原那么 理赔必须注重时效性，尽快认定索赔申请是否为“应得之保障，及时满足保户的合理期待: 在合理期限内理赔； 优化理赔流程，缩短理赔时效； 提倡和追求理赔“一站式效劳“十分钟理赔； 开展“理赔效劳周活动，强化理赔效劳理念；8 保险事故发生后，在最短的时间内向被保险人或受益人给付保险金，是理赔人员和您共同的希望。但任何作业都有一定的工作程序。理赔人员依据案件的难易程度把案件分为简易案件、常规案件和合议案件： 对于简易案件，理赔时效为3个工作日，有的在柜面即

6、时结案； 对于常规案件，理赔时效为10个工作日； 对于合议案件，理赔的时效较前二项相对延长，但总理赔时效不会超过保险法规定的60个工作日。3.理赔的效劳意识、经营意识和风险意识贯穿于理赔作业之中，是理赔宗旨、原那么的延伸和升华。 近两年来平安每年在全系统开展一次“理赔效劳周活动,以开放姿态向社会、客户展示平安理赔状况，提供理赔效劳，增强了广阔公众和社会的保险意识，树立了平安良好社会形象和效劳品牌，为业务的开展起到了积极地促进作用。9充分发挥了理赔的保障功能单位：千万元几年来平安理赔走势图：10第三章 理赔是如何确定保险责任的11您们经常会面对这样的问题： 什么是保险事故和保险责任？ 事故发生时

7、保单处于失效/中止/终止状态，保险人是否 承担保险责任？ 事故发生在保单有效期外，保险人是否承担保险责任？ 非保险合同约定的事故发生，保险人是否承担保险责任？ 可以说这也是理赔作业中最重要,最关键性的问题。1.通知义务 投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应及时通知保险人。业务员在得知保险事故发生后，有责任和义务协助被保险人通知保险人。2.什么是保险事故？案例： 李某为其丈夫投保了万元人身意外伤害保险。个月后,保险公司接到李某报案，称其丈夫几天前在睡眠中突然胸部，烦躁不安,经抢救无效于小时后死亡。医院死亡诊断为：心源性猝死。随后李某以张某死亡是突发的、出乎意料之外的为由提出索赔申请。1次案是

8、否属于意外伤害险保险责任？2如果被保险人投保了住院医疗险/住院安心险是否承担保险责任？定义: 保险事故是保险合同约定的保险责任范围内的事故。123.什么是保险责任？案例： 被保险人为自己投保了人身意外伤害保险，在保险单有效期间内发生了车祸。那么，此事故就是意外伤害险条款约定的保险责任范围内的事故，故称为保险事故，保险人为此应承担给付保险金责任。定义: 保险责任是保险合同约定的保险事故发生后，保险人 应当承担给付保险金的责任。最易引起争议的保险条款?人身意外伤害保险条款?1定义： 指非由疾病引起的、外来的、突然的、被保险人无法预料的和不可抗拒的，使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。意外的没有预

9、见；违背被保险人主观意愿外来的自身以外的原因突发的短时间内发生剧烈的非慢性、反复性2区别要点3如面瘫、脑出血/堵塞、心肌堵塞、急性出血性坏死性胰腺炎、猝死等都不属于意外伤害范围。无受侵害事实受侵害的事实长期内积累短期内发生侵害客体是人的身体/器官功能侵害客体是人的身体非外来/自身的致害因素外来的致害物非 意 外意 外134.责任免除 您是否遇到这样的情况,当您的客户发生保险事故后没有得到给付。理赔人员的答复是,本案符合保险合同中责任免除条款规定的情形,故不负给付保险金责任. 责任免除是指被保险人或受益人提出给付保险金请求,由于属于保险合同中责任免除条款规定情形之一,故保险公司不负给付保险金责任

10、。责任免除有二种:(1)法定责任免除事由a.违反告知义务b.保险欺诈行为c.成心行为d.二年内的自杀e.违法犯罪行为(2)合同约定免责事由见各险种条款责任免除 业务员应正确理解并介绍条款,尤其是责任免除条款。案例： 业务员李四于1997年12月，陌生拜访了张三并推销寿险,张三以“没钱为由没有购置。三个月后，张三 通知李四，因业务需要想购置意外险10万，并半开玩笑地询问：“是不是我什么时候死都会支付保险金？,李四一时没有多加考疑就答复：“对。1998年3月5日，晚11时，在某公路马槽段，有一轿车翻覆燃烧,经公安部门鉴定死者为张三,系自杀。在张三留给家人的遗书中写道：“有关债务的局部，我曾向李四确

11、认保险金可理赔，所以就麻烦他处理，而保险公司根据条款规定：“契约生效年内自杀，不予理赔。为此，李四一再说明，仍不能取得张三家人的谅解，最后双方不得不对簿公堂。 14通过这个案例，我们应该知道：1坚决做到正确理解和解释保险条款；2这既是客户的需要、市场的需要，也是销售人员自身的需要；3任何不同于保险条款的解释都是一种越权行为；4对越权行为的后果承担相应的责任。5.举证责任应该如何认定？(1)?保险法?第22条第1款规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。?民事诉

12、讼法?第22条第1款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。即 “谁主张，谁举证的原那么。(2)确定被保险人的身份(3)查证保单的有效性(4)核实事故的性质:核实证明材料;查证有关事实;确定客观事实.(5)确定是否符合保险条款约定责任范围6.“二次核保问题 根据保险原理和国际保险通行惯例，保险人有权对以下几种情况按核保程序进行“二次核保 ： 1保单复效前；2新增附约；3短期附加险发生保险事故后的续保。7.理赔调查的意义 有的业务员和客户提出，保险人对有些案件进行调查有什么意义和理由？随着社会保险意识的增强，15 人们的自我保护意识也在增加，这完全可以理解，但不可否认理赔案件中有道德风险

13、的存在。为了维护客户与公司的双方利益和保险的公正、公平，防止道德风险的发生，根据法律、保险规定及客户授权下客户理赔申请书，保险人可以对有些案件的事实和证进行调查核实，以保证理赔案件的真实与公正。8.理赔的给付是否恰当(1)正常理赔案件a.简易案件： 预计赔付金额在1千元以下，材料齐全、责任明确的案件；b.常规案件： 预计赔付金额在1千元以上的案件，包括调查和非调查案件；c.合议案件： 材料不够全面、责任模糊，需要综合考虑多方面因素的案件； 在以上三类案件中都包含有拒付案件。(2)保单受益人情况a.法定受益人： 等于未指定受益人，是根据有关法律来确定死亡受益人的情况；在现行法律体系下，“法定受益

14、人是以遗产继承的形式出现，因此，保险金是按被保险人的遗产来处理的，故存在诸多不利因素。b. 指定受益人： 指由被保险人指定或由投保人指定并经被保险人书面同意的受益人；指定受益人在受领保险金时依法是免交所得税的。c. 受益人争议： 在受益人不明确时，会存在受益人确定的争议，这时国外通行的做法是以“法院裁定来确定受益人的。9.失效保单的处理 有的业务员客户认为：只要把保费再收取缴进16公司保单效力就恢复了。这其实是不正确的。根据保险法和条款规定，保单复效必须由投保人履行复效手续，即填写复效申请书，对有关问题履行告知义务或按要求提供相应证明书，经保险人核保同意，并在投保人补缴保费及利息的次日起，保单效力才恢复。复效手续未履行，保单效力不恢复，保险人将不承担保险责任。10.为什么要建立定点医院？ 建立定点医院是国际和国内保险业的通行做法，我公司也不例外。被选择的定点医院都是在当地技术、设备、效劳一流的综合性医院，能够确保保户就医的医疗质量和优质效劳，同时能够协助公司为客户开展方便、快捷的理赔效劳。11.理