卢锡华单腔气管通气腔镜食管癌手术围术期管理1

1、单腔气管通气腔镜食管癌手术单腔气管通气腔镜食管癌手术围术期管理围术期管理河南省肿瘤医院 麻醉科卢锡华 我科简介 河南省肿瘤医院(郑州大学附属肿瘤医院)麻醉科始建于1984年，经过30年的奋斗，已形成了自己的专科特色；麻醉科集临床、教学、科研为一体，由手术室内麻醉、手术室外麻醉、疼痛诊疗、无痛内镜诊疗中心、麻醉后恢复室及临床技能操作培训室组成的综合性科室。河南省抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会也设在此。是郑州大学麻醉硕士学位教学单位。我院腔镜食管癌手术特点腔镜手术三切口，术者不同，手术时间不同（3-7h），手术三大步：第一步：左侧卧位，胸腔手术游离食管和清除相关淋巴结。第二步：平卧位，腹腔手术游

2、离胃和清除相关淋巴结。第三步：切除病变部位和颈部吻合。l我院食管手术均采用单腔气管插管对病人气道损伤小节省双腔气管插管对位时间，提高手术床位周转外科医师操作方便 利于左侧喉返神经链 左第四组 及气管隆突等淋巴结清扫相对于双腔支气管插管，单腔气管插管降低费用缺点评估的具体内容p是否是高危p能否耐受手术p是否能拔管p是否有并发症，长期存活？麻醉关注点（一）：术前评估术前评估u了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症u明确术式u依据危险性制定围术期策略u改善高危患者结局开胸围术期特有的并发症ARDS肺 炎肺不张l发生率为15%-20%l病死率3%- 4%。 l其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发

3、症及死亡的主要原因，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为10%15%肺水肿 支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭u目前普遍接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为：FEV1% 50%预计值ppoFEV1% 40%预计值（ 0.8L）PaCO2 40%)MVVRV/TLCFVC心肺储备功能VO2max15ml/kg/min呼吸锻炼爬楼梯试验2段6min行走测试SpO2下降40%)PaO260mmHgPaCO2 1英里运动过程中SpO2下降15 ml/kg/min 术前的运动能力是判断老年患者开胸手术预后的最好的预测指标。麻醉关注点（二）：术中呼吸道管理允许性高碳酸血症（permissivehyperca

4、pnia,PHY）是最近几年被认识和证实的一种保护性策略，即治疗呼吸衰竭患者允许PaCO2有一定程度的升高,以避免大潮气量、过度通气引起的肺损伤。PaCO2 保护2015年麻醉学进展认为：PHY能够有效抑制肺叶切除患者单肺通气后萎缩肺的炎症反应，改善弥散功能和顺应性。我科目前的气道管理模式1.单腔气管通气，胸腔手术（2-3h）：小VT（250-300ml），f：16-18bpm。气道压上升25-28左右，70%/SvO265% 5.乳酸水平降至正常范围3.0mml/L治疗手段 1. 液体 2. 红细胞输注 3. 血管活性药物关键思路术前存在非正常体液丢失及麻醉前的不显性过度失液应在麻醉前或麻醉

5、开始初期给予补充,主要选择晶体液下午进行手术的患者，糖原消耗较多，加重了患者糖异生的程度，应进行糖原储备。患有糖尿病的患者糖原储备更低，不论是在上下午手术都应该进行补糖(2-4g葡萄糖可加1u的胰岛素)术前补液20麻醉诱导期给予一定量晶、胶体液对诱导期低血压有一定预防和治疗作用,且扩容和稳定循环的效果更好择期手术安排时间较晚的患者，术前进行补液可减少术后补液量，不仅利于患者康复，同时可有效缓解值班护士的压力术前纠正电解质紊乱能有效降低术后死亡率术前补液21术中补液22维持动力学稳定维持动力学稳定保证有效灌注压保证有效灌注压保证全身氧供保证全身氧供维持内环境稳定维持内环境稳定 术中病人存在各种原

6、因所导致的身体中液体的缺少，如麻醉药物导致血管的扩张、肠腔和胸腔液的丧失、大汗和多尿等会导致循环容量不足，进而引起组织灌注不良、细胞代谢紊乱和器官功能损伤麻醉关注点（四）：术后烦躁病病 例例 分分 享享入院相关检查1.血常规:RBC 3.97 *109 HGB 117g/L HCT 36.10%2.空腹血糖7.4 mmol/L(3.9-6.1 mmol/L) 尿糖 +3.肺功能：肺小气道轻度阻塞性功能降低，通气储备85%，肺弥散功能轻度降低。彩超：双侧颈总动脉粥样斑块形成，二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退。EF64%肺部CT:双肺炎性改变。CTA 中心常规麻醉诱导麻醉过程开始血气结果PH7.347pCO2 39.6 mmol/LpO2 230 mmol/LHCO3- 2