血友病的诊断与治疗

1、会计学1血友病的诊断与治疗血友病的诊断与治疗血友病的出血部位血友病的出血部位 关节关节 肌肉肌肉 / 软组织软组织 口腔口腔 鼻衄鼻衄 血尿血尿 胃肠道胃肠道 擦伤擦伤 / 撕裂伤撕裂伤 中枢神经系统出血中枢神经系统出血 损伤相关损伤相关 任何部位任何部位血友病关节出血血友病关节出血 自发性自发性: 0-6 / 月月 在有明显临床征象之前就有在有明显临床征象之前就有“先兆先兆” 与以下情况有关与以下情况有关 疼痛疼痛 / 肿胀肿胀 - 皮温高皮温高 / 压痛压痛- 活动范围受限活动范围受限 反复出血反复出血 滑膜增厚滑膜增厚- 关节软骨损害关节软骨损害- 骨骺损害骨骺损害 - 关节破坏关节破坏

2、关节出血关节出血 治疗治疗 止痛止痛 - PARACETAMOL / DEXTROPROPOXYPHENE /麻醉剂麻醉剂 类似物类似物不用不用 NSAID 休息休息 避免负重避免负重 / 限制运动限制运动 冰冰 碎的碎的, 间接运用间接运用, 3-4 次次/日日 制动制动 部分部分 /暂时（借助夹板）暂时（借助夹板） 浓缩物浓缩物 尽快尽快 - 1-2 剂剂 / 日，日， 1-2 天天 - 目的在于使因子水平达目的在于使因子水平达 30-50% 5-10% 运动运动 避免穿刺避免穿刺 监测监测 / 记录长期结果记录长期结果 关节出血关节出血预防预防 : 预防性输注凝血因子预防性输注凝血因子

3、恰当的锻炼恰当的锻炼 / 物理治疗以保持肌肉强壮物理治疗以保持肌肉强壮 保护性设备保护性设备 膝盖膝盖 / 肘肘 调节活动调节活动 软组织软组织 / 肌肉出血肌肉出血 常见部位常见部位 腰大肌腰大肌 / 大腿大腿 / GASTROCNEMIUS / 前臂前臂 / 咽喉与颈部咽喉与颈部 自发性自发性 / 损伤损伤 / 炎症相关性炎症相关性 诊断诊断: 临床临床 / 影象影象 超声波超声波 / CT / MRI 需要紧急凝血因子替代需要紧急凝血因子替代 共共 2-4 天天 使因子水平达使因子水平达 40-60% 10-20% 密切观察密切观察 通常在医院通常在医院 神经损伤更应该注意神经损伤更应该

4、注意 若有筋膜室综合征，则需外科减压若有筋膜室综合征，则需外科减压 物理治疗物理治疗 / 锻炼锻炼- 尽可能早尽可能早 皮肤牵引皮肤牵引 - ?争论争论软组织软组织 / 肌肉出血肌肉出血血友病口腔出血血友病口腔出血 自发出血不常见自发出血不常见 通常与损伤有关通常与损伤有关 / 出牙出牙 感染感染 / 牙龈炎牙龈炎 急性出血时可咽下和呕吐或排黑便急性出血时可咽下和呕吐或排黑便 慢性出血可导致严重贫血慢性出血可导致严重贫血 血友病口腔出血血友病口腔出血 轻微出血可用抗纤溶药物控制轻微出血可用抗纤溶药物控制(止血环酸止血环酸 - 20-40mg/kg/剂剂 EACA - 50-100mg/kg/剂

5、剂)- SWISH, 留在口腔内并咽下留在口腔内并咽下 其他局部制剂其他局部制剂 凝血酶凝血酶 / 纤维蛋白纤维蛋白 SEALANT 严重严重/持续性出血时行替代治疗持续性出血时行替代治疗 - 使因子水平达使因子水平达 40-60%，持续，持续 3-4 天天10-20% ， 1-2 天天血友病口腔出血血友病口腔出血 牙龈炎牙龈炎: - 抗菌素抗菌素: 阿莫西林阿莫西林 / 甲硝唑甲硝唑- 抗菌素漱口抗菌素漱口: CHLOROHEXIDINE- 抗纤溶药物抗纤溶药物: TA / EACA- 按时刷牙按时刷牙 输凝血因子后洁齿输凝血因子后洁齿 输一次使因子水平达输一次使因子水平达 20 - 40%

6、，继以，继以TA / EACA 血友病的鼻衄血友病的鼻衄 可为自发性可为自发性 / 损伤相关性损伤相关性 通常在鼻前庭通常在鼻前庭 ( LITTLE氏区氏区) 可在几天内导致严重贫血可在几天内导致严重贫血血友病的鼻衄血友病的鼻衄 让病人坐直让病人坐直 - 避免咽下血液避免咽下血液 建议用口呼吸建议用口呼吸 用裹着布用裹着布/纱布的冰块压迫两个鼻孔纱布的冰块压迫两个鼻孔5-15 分钟分钟 如果出血停止如果出血停止, 用用TA / EACA 溶液浸泡过的纱布轻轻压迫鼻孔溶液浸泡过的纱布轻轻压迫鼻孔 若出血持续存在，紧紧压迫若出血持续存在，紧紧压迫 24-48 小时小时 若出血持续存在，行替代治疗，

7、使因子水平达若出血持续存在，行替代治疗，使因子水平达20-40%血友病的血尿血友病的血尿 不常见但可自发发生或损伤后发生不常见但可自发发生或损伤后发生 通常无痛通常无痛 可以是由于泌尿可以是由于泌尿-生殖道损伤所致生殖道损伤所致 可导致显著贫血可导致显著贫血 轻微轻微 / 无痛性血尿无痛性血尿 - 积极补液积极补液 2-5 天天 - 监测血红蛋白监测血红蛋白 严重严重 / 有痛性血尿有痛性血尿 - 替代治疗使因子水平达替代治疗使因子水平达30- 50% - 若有必要，输血若有必要，输血 禁用抗纤溶药物禁用抗纤溶药物 反复反复 / 持续性血尿持续性血尿- 行泌尿系检查以除外局部病理学异常行泌尿系

8、检查以除外局部病理学异常 血友病的血尿血友病的血尿血友病的胃肠道出血血友病的胃肠道出血 通常是由于局部损伤所致通常是由于局部损伤所致- 溃疡、息肉、血管瘤溃疡、息肉、血管瘤 可表现为呕血、便血或黑便可表现为呕血、便血或黑便 可迅速使病人贫血可迅速使病人贫血 如有可能，立即行替代治疗如有可能，立即行替代治疗- 使凝血因子水平达使凝血因子水平达 30-80% 20-40%直至出血被控制直至出血被控制 若有必要，输血若有必要，输血 尽早行有关检查尽早行有关检查- 内窥镜内窥镜 / 血管造影血管造影 抗纤溶药可能有帮助抗纤溶药可能有帮助 治疗病因治疗病因 药物药物 / 手术手术 / 栓塞栓塞血友病的胃

9、肠道出血血友病的胃肠道出血血友病的擦伤血友病的擦伤/ 撕裂伤撕裂伤 浅表损伤需要无菌性清洗和压迫浅表损伤需要无菌性清洗和压迫 深部伤口需要凝血因子替代治疗深部伤口需要凝血因子替代治疗 - 使因子水平达使因子水平达 40-50% 直至伤口愈合直至伤口愈合 10-30% 直至伤口长出肉芽直至伤口长出肉芽 局部制剂局部制剂 (凝血酶凝血酶 / 纤维蛋白纤维蛋白 SEALANT) 有用有用 血友病的急症血友病的急症 中枢神经系统出血中枢神经系统出血 损伤损伤 腹部腹部 / 胸腔胸腔 咽部咽部 / 颈部出血颈部出血 筋膜室综合征筋膜室综合征- 前臂前臂: VOLKMANNS 缺血性挛缩缺血性挛缩- 髂腰

10、肌髂腰肌- 腓肠肌腓肠肌 假肿瘤假肿瘤 破裂破裂 医源性并发症医源性并发症- 化脓性关节炎化脓性关节炎- 肢端坏疽和坏死肢端坏疽和坏死 血友病的急症血友病的急症 在检查之前根据推断进行治疗在检查之前根据推断进行治疗 使凝血因子达使凝血因子达 正常正常 / 安全安全 60-100%30-60% - 维持在维持在 30-50% 10-30%直至病人稳定直至病人稳定 适当的医疗适当的医疗 / 外科介入外科介入血友病中枢神经系统出血血友病中枢神经系统出血 最严重的急性并发症最严重的急性并发症 可能是硬膜下可能是硬膜下 / 脑室内脑室内 /蛛网膜下蛛网膜下 可以自发性发生但通常继发于损伤可以自发性发生但

11、通常继发于损伤 有时原因不明有时原因不明 损伤后发作可被延迟数天损伤后发作可被延迟数天 可伴有局部缺陷可伴有局部缺陷, 癫痫或颅内压增高癫痫或颅内压增高 血友病中枢神经系统出血血友病中枢神经系统出血 在检查之前根据推断进行治疗在检查之前根据推断进行治疗 立即输注凝血因子立即输注凝血因子 = 60 - 100% 50%继以继以 50%， 2-3 周周50% ， 3-5 天天 20-40%， 5-7 天天 10-20%， 7-14 天天 影象学检查以确定类型和范围影象学检查以确定类型和范围 其他医疗措施其他医疗措施 (抗水肿抗水肿,抗惊厥抗惊厥, 抗纤溶药物抗纤溶药物) 若有必要，外科介入若有必要

12、，外科介入(手术前使因子水平达手术前使因子水平达80-100% ) 若可行，进行次级预防若可行，进行次级预防血友病治疗时间段血友病治疗时间段1960s低纯度低纯度, 小剂量小剂量 *1970s中等纯度中等纯度, 中等剂量中等剂量 *1980s高纯度高纯度, 大剂量大剂量1990s极高纯度极高纯度, 大剂量大剂量*目前大多数发展中国家的治疗措施目前大多数发展中国家的治疗措施血友病的替代治疗血友病的替代治疗 偶尔替代治疗偶尔替代治疗 需要时替代治疗需要时替代治疗 预防性替代治疗预防性替代治疗血友病的预防性凝血因子替代治疗血友病的预防性凝血因子替代治疗模式模式 定义定义初级预防初级预防 定期连续治疗

13、，定期连续治疗，2岁以前开始或第岁以前开始或第1次关节出血次关节出血后开始后开始次级预防次级预防 A.定期连续治疗（长期治疗），定期连续治疗（长期治疗），2岁以后开始或岁以后开始或 第第2次或更多次关节出血后开始次或更多次关节出血后开始 B.由于频繁出血由于频繁出血, 周期性周期性 (短期短期) 治疗治疗预防性凝血因子替代治疗预防性凝血因子替代治疗 使凝血因子水平一直维持在使凝血因子水平一直维持在 1% 通过每通过每2-3天输注一次凝血因子而实现天输注一次凝血因子而实现 (为了方便为了方便) 显著改变疾病的自然病程显著改变疾病的自然病程 极其昂贵极其昂贵血友病的关节功能血友病的关节功能保存正常

14、的关节功能保存正常的关节功能 (矫形外科学矫形外科学 / 放射学积分放射学积分 - 0)或或保留保留 合理的合理的 关节功能以维持功能上的独立关节功能以维持功能上的独立这两种医护方法的费用差别可以很大这两种医护方法的费用差别可以很大血友病的外科治疗血友病的外科治疗需要一个医疗组需要一个医疗组 血液学家血液学家 / 化验室化验室 / 外科医师外科医师 / 足够的替代治足够的替代治疗疗 操作安全操作安全 5 - 10% 出血发生率出血发生率 1% 死亡率死亡率 600 - 1000 IU/ KG 凝血因子浓缩物凝血因子浓缩物/操作操作 缺乏进行替代治疗的统一的指南缺乏进行替代治疗的统一的指南按需治

15、疗按需治疗预防治疗预防治疗血友病的辅助治疗制剂血友病的辅助治疗制剂 辅助止血制剂辅助止血制剂 DDAVP 抗纤溶制剂抗纤溶制剂 局部用药局部用药 (凝血酶凝血酶, 纤维蛋白胶纤维蛋白胶) 止血基质止血基质 (可吸收的明胶，微纤维胶原可吸收的明胶，微纤维胶原)出血类型出血类型血友病血友病A血友病血友病BF标准足量方法标准足量方法F经济（低剂量）方法经济（低剂量）方法F标准足量方法标准足量方法F经济（低剂量）方法经济（低剂量）方法关节出血40-60%（1-2天）10-20%（1-2天）40-60%（1-2天）10-20%（1-2天）若反应差可能需适当延长若反应差可能需适当延长一般肌肉出血40-60

16、%（2-3天）10-20%（2-3天）40-60%（2-3天）10-20%（2-3天）有时反应差需适当延长有时反应差需适当延长髂腰肌出血初期维持80-100%（1-2天）30 - 60%（3-5天）20-40%（1-2天）10-20%（3-5天）60-80%（1-2天）30-60%（3-5天）15-30%（1-2天）10-20%（3-5天）物理治疗时需延长物理治疗时需延长中枢神经/头颅出血 初期 维持80-100%（1-7天）50% （8-21天）50-80%（1-3天）30-50%（4-7天）20-40%（8-14或21天）60-80%（1-7天）30% （8-21天）50-80%（1-3天

17、）30-50%（4-7天）20-40%（8-14或21天）该表根据世界血友病联盟（WFH）2005年版血友病治疗指南编译咽喉/颈部出血 初期 维持80-100%（1-7天）50% （8-14天）30-50%（1-3天）10-20%（4-7天）60-80%（1-7天）30% （8-14天）30-50%（1-3天）10-20%（4-7天）消化道出血初期维持80-100%（1-6天）50% （7-14天）30-50%（1-3天）10-20%（4-7天）60-80%（1-6天）30% （7-14天）30-50%（1-3天）10-20%（4-7天）泌尿道出血50%（3-5天）20-40%（3-5天）40

18、%（3-5天）15-30%（3-5天）严重创/裂伤50%（5-7天）20-40%（5-7天）40%（5-7天）15-30%（3-5天）中大型手术术前术后 80-100%60-80%（1-3天）40-60%（4-6天）30-50%（7-14天）60-80%30-40%（1-3天）20-30%（4-6天）10-20%（7-14天）60-80%40-60%（1-3天）30-50%（4-6天）20-40%（7-14天）50-70%30-40%（1-3天）20-30%（4-6天）10-20%（7-14天）替代治疗替代治疗 - 按需治疗的原则按需治疗的原则 尽早治疗尽早治疗 - 2小时以内小时以内, 如有

19、可能进行家庭治疗如有可能进行家庭治疗 “怀疑时治疗怀疑时治疗” 充分剂量和足够时间充分剂量和足够时间 静脉穿刺时倍加小心静脉穿刺时倍加小心- 合适的针头合适的针头 (21 - 25G)- 恰当的技术恰当的技术- 穿刺后加压穿刺后加压 10 - 15 分钟分钟 避免导致血小板功能异常的药物避免导致血小板功能异常的药物 ( 阿斯匹林阿斯匹林)尽管预防治疗需要费用巨大，但由于明显减少后期并发症的治尽管预防治疗需要费用巨大，但由于明显减少后期并发症的治疗费用和综合关怀的社会总费用，以及提高生活质量带来的益疗费用和综合关怀的社会总费用，以及提高生活质量带来的益处，处，WFH和和WHO均推荐预防治疗做为重

20、型血友病患者的最佳均推荐预防治疗做为重型血友病患者的最佳治疗策略。治疗策略。按需治疗按需治疗预防治疗预防治疗 血友病治疗中心实施的血友病治疗中心实施的经济有效经济有效的医疗关怀模式；的医疗关怀模式； 管理病人甚于预防管理病人甚于预防 /治疗出血和合并症；治疗出血和合并症； 注意身体、社会、心理的良好发展重要性；注意身体、社会、心理的良好发展重要性； 包括工作和学校的参与者包括工作和学校的参与者 关注非疾病家庭成员的良好状态；关注非疾病家庭成员的良好状态；社会心理模式u综合关怀综合关怀健康教育健康教育/心理疏导心理疏导家庭治疗监督家庭治疗监督记录与追踪管理记录与追踪管理多学科协调的诊治多学科协调

21、的诊治病人病人,社会社会,政府合作政府合作p 专业人员的重要性专业人员的重要性 医学专家指导下有效管理病人医学专家指导下有效管理病人 护理协调血友病病人护理协调血友病病人/家庭的和谐关系家庭的和谐关系 确保治疗的依从性确保治疗的依从性 执行包括预防治疗在内的治疗方案执行包括预防治疗在内的治疗方案 维持训练维持训练/家庭自我注射家庭自我注射 预防出血预防出血/合并症合并症非综合关怀非综合关怀 综合关怀综合关怀 Man-Chiu Poon, 03691215110100残余FVIII活性(%)孵育时间（h） FVIIIFVIII抑制物抑制物I I型与型与IIII型的动力学模式型的动力学模式 I型，HA，完全灭活VIII:C ,无残余FVIII:C。 II型，AH，快速灭活期，后为平台期，有残余FVIII:C。低水平抑制物 (5 BU)(5 BU) 有些是短暂的 VIII因子治疗, 可产生自然耐受高水平抑制物高水平抑制物 ( 5 B