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第3页 共3页学员学生人员安康承诺书范文范本1 学员学生人员安康承诺书 姓名：单位：手机：住址：省市区县身份证号码：1.过去 14 天您或者您的亲属共同生活的是否去过中高风险地区？ 是否 2 过去一周内您是否有发热情况？ 一直体温正常曾有发热ge;37.3_3.您 14 天内是否有境外居住、旅游史或接触过境外返回有发热或呼吸道病症的患者？ 没有有请填写境外国家或地区_4.您 14 天内是否有接触疫情高、中风险地区有发热或呼吸道病症的患者？ 没有有如有请详细说明所持安康码的颜色_5.您 14 天内是否接触过境内其他有病例报告社区的发热/呼吸道病症的患者？ 否是 6.您 14 天内是否接触过新型冠状病毒感染者病原核酸检测阳性者？ 否是 7.您属地如家庭、办公室、学校班级、车间、社区等场所14 天内有无出现过 2 例及以上有发热或呼吸道病症的病例？ 没有有 8.疫情期间您是否有发热或咳嗽或乏力或腹泻等感冒不适的病症？ 没有有 如有详细是：发热 咳嗽 乏力 腹泻 9.您是否已经接种新型冠状病毒疫苗？ 否是 我承诺上述填写内容属实，如有隐瞒，自愿承当法律责任！承诺人签字：日期：

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